COVID-19
Gây mê vô cảm cho bệnh nhân phẫu thuật trong thời kỳ dịch COVID-19
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 10 phút đọc
Tác giả: Phạm Quang Minh
Bài viết Gây mê vô cảm cho bệnh nhân phẫu thuật trong thời kỳ dịch COVID-19 được trích từ chương 21 trong phần 5 “MỘT SỐ VẤN ĐỀ LƯU Ý TRONG COVID-19” sách Chẩn đoán và điều trị COVID-19.
Những bệnh nhân đã mắc, đang mắc hoặc nghi ngờ mắc COVID-19 có chỉ định phẫu thuật cần tuân thủ một số nguyên tắc chung để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân cũng như nhân viên y tế. Các nguyên tắc chung này áp dụng cho tất cả các bệnh nhân bao gồm cả bệnh nhân mổ lấy thai. Đối với phụ nữ có thai cần một số nguyên tắc riêng để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.
1. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CHUNG
1.1. Xem xét lại chỉ định phẫu thuật
- Phẫu thuật tối cấp cứu: sắp xếp mổ
- Phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn: trì hoãn tới khi chuẩn bị tốt nhất có thể.
- Phẫu thuật không cấp cứu: hoãn mổ.
- Phẫu thuật theo chương trình: sắp xếp mổ khi có đầy đủ điều kiện.
1.2. Xét nghiệm PCR COVID-19 trước phẫu thuật
- Phẫu thuật cấp cứu: PCR (+) hoặc chưa có kết quả đều coi như DƯƠNG TÍNH. Khởi động quy trình
- Phẫu thuật theo chương trình: cần có PCR ÂM TÍNH.
1.3. Thời gian tiến hành phẫu thuật sau nhiễm COVID-19
Đối với người bệnh phẫu thuật theo chương trình đã từng mắc COVID-19 nên lựa chọn thời điểm phẫu thuật phù hợp để việc vô cảm được an toàn hơn (lý do: xem mục 1.5. Hội chứng hậu COVID-19).
Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ: sau 4 tuần kể từ khi khỏi bệnh.
- Bệnh nhân phải điều trị ở ICU: sau 12 tuần kể từ khi khỏi bệnh.
1.4. Tiêm vắc xin trước phẫu thuật
Đối với bệnh nhân đã tiêm vắc xin, khi mổ theo chương trình cần lưu ý một số điểm như sau:
- Vắc xin COVID-19 không ảnh hưởng đến gây mê và phẫu thuật.
- Phẫu thuật theo chương trình không chống chỉ định tiêm vắc xin, nên chọn thời điểm phẫu thuật là 2 tuần sau khi tiêm vắc xin mũi 2.
Đối với phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn có thể tiêm vắc xin mũi 1 trước mổ nếu thời gian trì hoãn cho phép.
1.5. Hội chứng hậu COVID-19
Những bệnh nhân sau nhiễm COVID-19 có thể thay đổi chức năng một số cơ quan. Điều này liên quan đến việc lựa chọn thuốc mê cũng như lựa chọn phương pháp vô cảm. Việc hội chẩn với các chuyên ngành khác là rất quan trọng để đưa ra giải pháp tối ưu cho bệnh nhân.
Bảng 21.1. Chiến lược gây mê ở bệnh nhân mắc hội chứng hậu COVID-19
| Cơ quan | Triệu chứng | Chiến lược |
| Thần kinh | Bệnh lý thần kinh ngoại vi | Thận trọng với thuốc giãn cơ
Theo dõi hồi phục giãn cơ Tránh gây tê vùng khi triệu chứng rõ Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa thần kinh |
| Tim mạch | Hồi hộp đánh trống ngực
Thiếu máu cơ tim |
Làm các thăm dò đánh giá tim mạch
Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch |
| Hô hấp | Tắc nghẽn đường thở nhỏ
Rối loạn thông khí hạn chế Hội chứng đông đặc |
Tránh gây mê nội khí quản (nếu có thể)
Giải thích nguy cơ thở máy kéo dài |
| Huyết học | Tăng đông
Huyết khối mạch tĩnh |
Dự phòng huyết khối
Lưu ý khi bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông ERAS: tăng cường hồi phục sau phẫu thuật |
| Cơ xương khớp | Mệt, yếu cơ, hạn chế vận động | ERAS: Phục hồi chức năng trước và sau phẫu thuật |
2. QUY TRÌNH GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN NHIỄM HOẶC NGHI NHIỄM
2.1. Khám trước gây mê
Đây là bước rất quan trọng trước mỗi ca mổ, tuy nhiên việc này có thể làm trì hoãn phẫu thuật hoặc tăng nguy phơi nhiễm. Vì vậy, một số vấn đề cần tuân thủ như sau:
- Phẫu thuật tối cấp cứu: Bác sĩ gây mê khám ngay tại phòng mổ sau khi đã mặc đồ bảo hộ (PPE).
- Phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn: Khám tại nơi ra chỉ định phẫu thuật hoặc trong phòng cách ly, bác sĩ gây mê mặc PPE.
- Chỉ cần làm các thăm dò tối thiểu phục vụ trực tiếp cho an toàn cuộc mổ.
- Nếu cần phải có các thăm dò khác: Cân nhắc lợi/hại của việc thăm dò với chậm thời gian phẫu thuật.
- Nếu bắt buộc phải có thăm dò: Ưu tiên lấy mẫu tại phòng mổ (nếu có thể) để hạn chế di chuyển bệnh nhân.
- Sau khi khám, bác sĩ gây mê báo phòng mổ để chuẩn bị sẵn sàng nhân lực và trang thiết bị.
2.2. Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ
Khi bệnh nhân chuyển lên phòng mổ cần chuẩn bị một số việc như sau:
- Lên kế hoạch: Đường vận chuyển bệnh nhân lên phòng mổ, đường chuyển bệnh nhân về bệnh phòng hoặc về
- Bệnh nhân đeo khẩu trang y tế, đội mũ y tế, nằm giường cáng chuyên dụng, không nói chuyện khi di chuyển.
- Nhân viên y tế: Trước khi vận chuyển phải thông báo cho phòng mổ, mặc bộ PPE, di chuyển theo lối xác định, hạn chế sử dụng thang máy. Nhanh chóng bàn giao điền bảng kiểm an toàn phẫu thuật và đưa thẳng vào phòng mổ.
2.3. Chuẩn bị tại phòng mổ
- Hạn chế tối đa người vào phòng mổ, tất cả những người tham gia trực tiếp vào ca mổ (Bác sĩ gây mê, phụ mê, dụng cụ, ekip phẫu thuật viên) phải mặc PPE.
- Khi đặt nội khí quản: chỉ cần 1 bác sĩ gây mê, 1 phụ mê ± 1 chạy ngoài.
- Sau 30 phút sau khi đặt nội khí quản: Kíp phẫu thuật viên và dụng cụ viên vào phòng mổ.
- Bác sĩ gây mê tham gia kíp phẫu thuật phải là người có kinh nghiệm, những người có nguy cơ cao, có bệnh nền không nên tham gia quản lý đường thở.
- Hạn chế tối đa mở cửa phòng mổ, cần có nhân viên hỗ trợ vòng ngoài.
- Không thay người trong suốt cuộc mổ trừ khi bắt buộc.
- Chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị cần thiết như máy mê, thuốc, vật tư, thay vôi soda, dụng cụ phẫu thuật.
2.4. Quy chuẩn phòng mổ
Quy chuẩn phòng mổ theo quyết định 34/2005/QĐ-BYT:
- Không khí: qua hệ thống lọc sơ cấp, tiệt trùng bằng tia UV, phin lọc HEPA, làm ấm làm ẩm theo tiêu chuẩn.
- Không khí thải ra từ phòng mổ ra môi trường qua hệ thống lọc 17 lần/phút.
- Tốt nhất nên cho bệnh nhân mổ ở phòng mổ áp lực âm.
- Phòng mổ áp lực dương cần tắt hệ thống áp lực dương.
2.5. Các bước đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị COVID-19
Lựa chọn phương pháp vô cảm cho bệnh nhân là vấn đề rất quan trọng. Do lây nhiễm phần lớn là qua giọt bắn khi nhân viên y tế tiếp xúc với đường thở người nhiễm, nên ưu tiên gây tê vùng nếu không có chống chỉ định. Khi phải gây mê nội khí quản thì cần tuân thủ quy tắc đặt nội khí quản an toàn như sau:
Bảng 21.2. Các quy tắc đặt ống nội khí quản an toàn
| 1 | Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện sẵn sàng cho đặt nội khí quản: SOAPME
– S (Suction): máy hút – O (Oxygen): nguồn oxy – A (Airway management): Các phương tiện kiểm soát đường thở như ambu, mask mặt, đèn soi thanh quản, đèn soi thanh quản có camera, ống nội khí quản các cỡ, canuyn mayo… – P (Pharmacy): Các thuốc dùng trong đặt nội khí quản, thuốc hồi sức tim mạch, thuốc hồi sức hô hấp. – M (Monitoring): phương tiện theo dõi chức năng sống. – E (Equipment): các phương tiện khác như máy thở, máy shock điện… |
| 2 | Cần số người tối thiểu để tránh phơi nhiễm: 2 người chính ± 1 người chạy ngoài |
| 3 | Bệnh nhân vẫn phải đeo khẩu trang liên tục trong lúc các bác sĩ chuẩn bị phương tiện, máy móc cần thiết, nếu bệnh nhân đang được thở oxy thì tiếp tục cho thở oxy như cũ. Không nên cho bệnh nhân thở oxy dòng cao. |
| 4 | Chọn phương pháp kiểm soát đường thở nhanh theo từng bước RSII (Rapid Sequence Induction and Intubation) để giảm tối đa phơi nhiễm: cho bệnh nhân thở tự oxy qua mask mặt 5 phút với lưu lượng 4–6 l/phút trước khi tiêm thuốc. |
| 5 | Các thuốc sử dụng, liều lượng và thứ tự tiêm thuốc |
| 5.1 | Không dùng fentanyl vì thuốc này có thể gây ho |
| 5.2 | Tiêm chậm thuốc ngủ propofol liều 1,5 mg/kg (tiêm chậm và giảm liều ở bệnh nhân cao tuổi để tránh hạ huyết áp).
Nếu bệnh nhân trong tình trạng shock hoặc huyết động không ổn định, thay bằng ketamin 2 mg/kg. (Nếu không có những thuốc trên thì có thể dùng midazolam 0,2 mg/kg) |
| 5.3 | Không nên dùng giãn cơ ngắn vì có thể gây tăng kali máu, loạn nhịp tim, shock phản vệ…
Nên dùng esmeron liều cao 1,2–1,5 mg/kg, để đảm bảo giãn cơ sâu và onset nhanh. |
| 6 | Đặt nội khí quản sau tiêm giãn cơ 60–90 giây.
Nên dùng đèn soi thanh quản có camera để tránh tiếp xúc trực tiếp với đường thở bệnh nhân. Người đặt nội khí quản phải là người có kinh nghiệm để đảm bảo thành công và nhanh nhất có thể. Ống nội khí quản phải lắp sẵn phin lọc hoặc kẹp ống, bơm cuff ngay và đủ áp lực sau đặt. |
| 7 | Lắp ống nội khí quản vào máy thở đã được cài đặt sẵn, tháo kẹp ống nội khí quản. |
| 8 | Kiểm tra ống bằng nghe phổi hoặc EtCO2 (ưu tiên dùng EtCO2), cố định ống chắc chắn. |
2.6. Thông khí cho bệnh nhân COVID-19
Những bệnh nhân đang thở máy từ trước do suy hô hấp nặng cần duy trì cài đặt máy thở như cũ. Về lý thuyết nên áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi. Ưu tiên chế độ thở kiểm soát áp lực để tránh chấn thương phổi do áp lực [5].
- VT thấp 6–8 ml/kg cân nặng chuẩn
- f 12-16 l/ph, điều chỉnh theo EtCO2
- FiO2, PEEP, I/E điều chỉnh theo SpO2
2.7. Chiến lược sau mổ
- Giảm đau sau mổ tối ưu, giảm đau đa phương thức.
- Không theo dõi bệnh nhân tại phòng hồi tỉnh, thông báo cho nơi tiếp nhận bệnh nhân:
- Tiên lượng không phải về hồi sức: báo bệnh phòng, rút nội khí quản tại phòng mổ, chuyển bệnh nhân về bệnh phòng dành riêng cho bệnh nhân COVID-19.
- Tiên lượng phải về hồi sức tích cực (HSTC) để thở máy hồi sức tiếp: thông báo HSTC, chuyển ngay về HSTC dành cho bệnh nhân COVID-19, thêm thuốc ngủ, giãn cơ trước khi chuyển, hạn chế tháo máy thở, nếu cần bóp bóng, nên bóp bóng với Vt thấp, tránh để bệnh nhân ho chống máy.
- Khi vận chuyển bệnh nhân phải đeo khẩu trang, nhân viên y tế mặc PPE, đi theo lối đi đã xác định.
- Nhân viên y tế sau khi chuyển bệnh nhân, cởi PPE, tắm chlorhexidine, thay đồ, khẩu trang và quay về làm việc bình thường.
2.8. Một số lưu ý khi vô cảm cho bệnh nhân mổ lấy thai
- Ưu tiên gây tê vùng nếu không có chống chỉ định. Tuân thủ các nguyên tắc gây tê vùng để đảm bảo thành công và an toàn tối đa. Lưu ý bệnh nhân COVID-19 thường được dùng thuốc chống đông kể cả khi đang mang thai nên cần rà soát hồ sơ cũng như khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc.
- Khi bệnh nhân phải gây mê, không nên tiêm fentanyl trước khi được kẹp rốn vì thuốc này có thể qua rau thai và gây ức chế hô hấp ở thai nhi. Như vậy fentanyl hoàn toàn không được sử dụng cho đến khi kẹp rốn.
- Khi duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi servoran, nên giảm 50% nồng độ sau khi lấy thai để tránh đờ tử cung. Nếu bệnh nhân tỉnh có thể bổ sung thêm liều bolus propofol.
2.9. Các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn
Xem thêm CHƯƠNG 23: KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ COVID-19
- Quy trình khử khuẩn phòng mổ
- Quy trình mặc PPE, quy trình cởi PPE
- Quy trình khử khuẩn dụng cụ phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Sharon Ong, Wan Yen Lim et al. Anesthesia guidelines for COVID – 19 patients: A nar- rative review and appraisal. Korean J Anesthesia. 2020. 73(6):486 –
- Ani Nalbandian, Kartik Post-acute COVID-19 syndrome. Naturemedicine. 2021. 27: 601 – 615.
- Bộ Y tế, Quyết định về việc ban hành tiêu chuẩn thiết kế khoa phẫu thuật bệnh viện đa khoa tiêu chuẩn ngành. Số 34/2005/QĐ-BYT.
- Pasacle Avery, Sarah Morton et Rapid sequence induction: where did the consensus go?. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2021. 64.
- Hội gây mê hồi sức Việt Gây mê cho bệnh nhân COVID – 19 Pocket guide. 2020.
- Harriet Daykin, Jolene Moore et Anaesthetic Management of Pregnant Patients With COVID-19. WFSA. 2020.
- Sharon Ong, Wan Yen Lim et al. Anesthesia guidelines for COVID – 19 patients: A nar- rative review and appraisal. Korean J Anesthesia. 2020. 73(6):486 –
