Đề xuất giải phẫu cho thủ thuật tiêm Botulinum Toxin vùng gian mày

Tác giả: Kyu-Ho Yi 1,2, Ji-Hyun Lee 2, Hye-Won Hu 2 and Hee-Jin Kim 2,3,*

Biên dịch: Bác sĩ Phan Thị Kim Ngọc

nhahthuocngocanh.com – Để tải file PDF của bài viết Đề xuất giải phẫu cho thủ thuật tiêm Botulinum Toxin vùng gian mày, xin vui lòng click vào link ở đây.

Giới thiệu

Cơ chế hoạt động của botulinum toxin (BoNT) là liên kết trước synap với thụ thể protein có ái lực cao và polysialoganglioside trên các đầu tận cùng thần kinh cholinergic, sau đó đi vào tế bào thần kinh và gây ra sự ức chế kéo dài dẫn truyền qua synap [1,2]. Trên lâm sàng, BoNT được ứng dụng trong thẩm mỹ để loại bỏ các nếp nhăn trên khuôn mặt, thông qua làm thư giãn các cơ biểu cảm trên khuôn mặt. Tuy nhiên, các nếp nhăn vùng gian mày được nhiều người quan tâm hơn cả (Hình 1).

Các nếp nhăn gian mày được tạo thành bởi ba cơ: cơ cau mày (CSM), cơ mảnh khảnh (procerus) và cơ hạ mày (depressor supercilii). Trong đó cơ liên quan nhiều nhất là cơ cau mày. Phần cơ vòng mắt ở phía trong và bên trên còn được gọi là cơ hạ mày, được nối tiếp cơ mảnh khảnh và cơ cau mày (Hình 2).

Các tác dụng phụ của việc tiêm BoNT ở mặt, chẳng hạn như sụp mi và lông mày samurai, đã được báo cáo là do thiếu kiến thức giải phẫu chi tiết. Sụp mi thường kéo dài trong vài tháng và không có cách chữa trị nào hiệu quả cao cho tác dụng phụ này. Do đó, để an toàn hơn chúng ta nên bắt đầu điều trị với liều lượng thấp. Nếu chưa đạt kết quả mong muốn thì điều trị bổ sung sau đó.

Khi tiêm BoNT vào cơ cau mày, các cấu trúc giải phẫu cần được tìm hiểu tỉ mỉ để ngăn ngừa các tác dụng phụ. Liệt các cơ lân cận có thể dẫn đến sụp mi và lông mày samurai [3–5]. Sụp mi có thể xảy ra sau khi tiêm vào cơ cau mày do BoNT khuếch tán vào cơ nâng mi. Do đó, liều lượng cũng cần được điều chỉnh dựa trên vùng cơ của mỗi người để ngăn ngừa các tác dụng phụ nghiêm trọng nêu trên. Việc tăng liều và tiêm BoNT nhiều lần sẽ tạo ra kháng thể, dẫn đến kết quả điều trị không đạt yêu cầu [6-9].

Nghiên cứu này nhằm đề xuất các điểm tiêm BoNT an toàn và hiệu quả cho vùng gian mày.

Giải phẫu cơ cau mày

Cơ cau mày, bắt nguồn từ phần trên trong của cung xương ổ mắt, đi qua và lên một góc 30◦, đến gắn vào lớp bì ngay giữa lông mày [11]. Cơ cau mày nằm dưới cơ trán vì nó có nguyên ủy tại xương trán.

Cụ thể, CSM có nguyên ủy từ khoảng 16 mm trên mặt phẳng liên khóe mắt (HL) và 4–14 mm từ đường giữa, bám tận vào lớp bì (30 mm trên HL và 16–35 mm từ đường giữa), và tiếp nối vào cơ trán (Hình3) [11].

Chiều cao của CSM ở người châu Á (15 mm) ngắn hơn ở người da trắng (21 mm) [11]. CSM bao gồm hai cơ: bụng ngang và bụng chéo [11]. Bụng chéo chạy dọc, ngược lại bụng ngang chạy ngang. Tuy nhiên, có hai loại bụng chéo: loại hẹp và loại rộng (Hình 4).

Bụng chéo loại hẹp kéo dài theo hình chữ nhật hẹp [11]. Loại hẹp này hòa vào cơ trán tương ứng với 1/3 trong của bụng ngang. Loại rộng có hình tam giác, bề ngoài che gần hết phần bụng ngang. Bụng chéo loại rộng có xu hướng co cơ mạnh hơn ở vị trí lông mày phía trên đồng tử. Tuy nhiên, khó phân biệt hai thể cơ CSM và điểm tiêm của hai loại hoàn toàn giống nhau.
CSM kéo lông mày xuống và vào trong, tạo ra các nếp nhăn dọc khi cau mày [12]. Nếu CSM bị làm liệt, có thể quan sát thấy sự mờ đi của các nếp nhăn và lông mày mở rộng.

Các kĩ thuật tiêm đề xuất

Các cơ vùng gian mày không tách biệt nhau; thay vào đó, các cơ này liên kết với nhau [11]. Do đó, BoNT được tiêm vào CSM có thể khuếch tán đến các cơ lân cận. Người ta đề xuất vị trí tiêm thực hiện ở bốn điểm: 2 điểm giữa và 2 điểm bên [13]. BoNT được tiêm vào các điểm giữa và bên của CSM. Đối với điểm giữa, kim được tiến sâu cho đến khi chạm vào màng xương, rút ra 2–3 mm, tiếp theo là tiêm chậm BoNT vào cơ [13]. Tiêm dưới da thích hợp cho các điểm bên và nên dùng ngón tay ấn vào rãnh trán trong khi tiêm để tránh dòng BoNT vào ổ mắt [14]. Ngoài ra, kim tiêm nên hướng lên trên.

Tổng cộng có 6U được tiêm; mỗi điểm giữa và điểm bên được tiêm 1,5 U. Điểm giữa (chấm đen) nằm trên rãnh trán có thể sờ thấy được. Điểm bên (chấm màu cam) là điểm giao nhau của đường giữa đồng tử và cung mày (Hình 5).

Tác dụng phụ

Sụp mi

Các tác dụng phụ, chẳng hạn như nhức đầu thoáng qua (15%) và sụp mi một bên nhẹ (5,4%), hầu hết được giải quyết trong một tháng [15]. Trong một phân tích tổng hợp của Brin và cộng sự, các tác dụng ngoại ý, bao gồm sụp mí mắt (1,8%) và phù nề mí mắt đã được quan sát khi dùng BoNT điều trị nếp nhăn gian mày [16].

BoNT được tiêm vào vùng gian mày có thể khuếch tán xuống dưới, làm tê liệt cơ nâng mi trên, gây ra sụp mi và thường là bị một bên (Hình 6).’

Mí mắt trên che phủ 30-40% giác mạc ở những bệnh nhân bị sụp mi. Các tài liệu ban đầu mô tả tỷ lệ mắc bệnh ptosis là 1-3%, trong khi một nghiên cứu lâm sàng được FDA báo cáo tỷ lệ mắc bệnh là 5,4% [15,16]. Điều này xảy ra khi điểm tiêm bên quá sâu hoặc khi tiêm quá nhiều BoNT. Do đó, điểm tiêm bên nên được thực hiện tiêm nông dưới da.

Khi sụp mi xảy ra, bệnh nhân nên yên tâm rằng vấn đề này chỉ là tạm thời. Sụp mí có thể kéo dài đến 2-3 tháng; do đó, điều trị ban đầu cẩn thận là cần thiết.
Để điều trị triệu chứng, nên dùng thuốc nhỏ mắt, bao gồm thuốc chủ vận α- adrenergic để kích hoạt cơ Müller, thuốc được dùng ba lần mỗi ngày [13]. Cơ Müller, nằm giữa cơ nâng mi trên và kết mạc, có chức năng bổ trợ là nâng mi. Vì cơ Müller được chi phối bởi thần kinh giao cảm, thuốc nhỏ mắt có chứa 0,5% apraclonidine, một chất chủ vận α-adrenergic, có thể làm co cơ Müller sau khi thuốc được hấp thụ qua kết mạc, từ đó làm nâng mí mắt.

Lông mày Samurai

Lông mày samurai là tác dụng phụ do sự khuếch tán của BoNT ảnh hưởng đến phần trung gian của cơ trán (Hình 7).

Việc khuếch tán như vậy làm tê liệt phần giữa của cơ trán, dẫn đến phần đuôi lông mày di chuyển lên trên và tạo ra hình dáng tức giận [12]. Lee và cộng sự đề xuất rằng khi lông mày samurai xảy ra, nên tiêm BoNT bổ sung dọc theo đường thái dương trên. [17]

Bàn luận

Để ngăn ngừa các tác dụng phụ, bác sĩ lâm sàng nên chú ý đến các yếu tố khác nhau, chẳng hạn như điểm tiêm, liều lượng BoNT, hướng của kim và vị trí của bàn tay. Vị trí tiêm có tầm quan trọng lớn đối với việc ngăn ngừa sụp mi, và nó phải càng cao càng tốt so với rìa của ổ mắt. Vị trí nguyên ủy của CSM nằm ngay phía trên trong của ổ mắt. Một đơn vị BoNT được báo cáo là lan rộng từ 1,5 đến 3 cm; do đó, tiêm cao hơn một chút so với vị trí nguyên ủy của CSM có thể được chấp nhận [18,19].
Trong một nghiên cứu của Yang và cộng sự, nguyên ủy và bám tận của CSM đã được nghiên cứu [11]. CSM có nguyên ủy từ khoảng 16 mm trên mặt phẳng liên khóe mắt (HL) và 4–14 mm từ đường giữa, bám tận vào lớp bì (30 mm trên HL và 16–35 mm từ đường giữa), và tiếp nối vào cơ trán.

Trên lâm sàng, nhiều mũi tiêm được thực hiện trên lông mày [14]. Tuy nhiên, ở những người lớn tuổi, nếu vị trí tiêm được lựa chọn dựa trên lông mày, thì khả năng cao có thể bị sụp mi, do lông mày của họ bị hạ xuống trong quá trình lão hóa [13]. Ở những bệnh nhân có lông mày sụp xuống, người ta có thể tiêm nhầm vào bên dưới viền ổ mắt. Việc tiêm nên được thực hiện từ từ để tránh BoNT phân tán xuống mí mắt [13]. Trong quá trình tiêm, việc chặn bằng tay được thực hiện dọc theo viền ổ mắt [13].
Kiến thức giải phẫu sâu rộng và chính xác là điều cần thiết để đạt được hiệu quả tối đa với liều lượng BoNT tối thiểu.

Kết luận

Tóm lại, 6U BoNT nên được tiêm cho cơ cau mày, với 1,5U cho mỗi điểm tiêm.

Điểm giữa kết nằm trên rãnh trán có thể sờ thấy được. Điểm bên là điểm giao nhau của đường giữa đồng tử và cung mày (Hình 5).

Nghiên cứu này phân tích các nghiên cứu được công bố trước đó về giải phẫu của CSM để đưa ra một đề xuất giải phẫu cho việc chỉnh sửa nếp nhăn cau mày.

Tài liêu tham khảo

1. Childers, M.K. Targeting the neuromuscular junction in skeletal muscles. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2004, 83, S38–S44. [CrossRef] [PubMed]
2. Tighe, A.P.; Schiavo, G. Botulinum neurotoxins: Mechanism of action. Toxicon 2013, 67, 87–93. [CrossRef] [PubMed]
3. Bae, J.H.; Choi, D.Y.; Lee, J.G.; Seo, K.K.; Tansatit, T.; Kim, H.J. The risorius muscle: Anatomic considerations with reference to botulinum neurotoxin injection for masseteric hypertrophy. Dermatol. Surg. 2014, 40, 1334–1339. [CrossRef] [PubMed]
4. Lee, K.L.; Cho, H.J.; Bae, H.; Park, H.J.; Park, M.S.; Kim, H.J. Anatomical Considerations When Treating Compensatory Hypertrophy of the Upper Part of the Masseter after Long-Term Botulinum Neurotoxin Type A Injections. Toxins 2020, 12, 202. [CrossRef] [PubMed]
5. Lee, H.J.; Kang, I.W.; Seo, K.K.; Choi, Y.J.; Kim, S.T.; Hu, K.S.; Kim, H.J. The Anatomical Basis of Paradoxical Masseteric Bulging after Botulinum Neurotoxin Type A Injection. Toxins 2016, 9, 14. [CrossRef] [PubMed]
6. Hsu, T.S.; Dover, J.S.; Arndt, K.A. Effect of volume and concentration on the diffusion of botulinum exotoxin A. Arch. Dermatol.
   2004, 140, 1351–1354. [CrossRef] [PubMed]
7. Kinnett, D. Botulinum toxin A injections in children: Technique and dosing issues. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2004, 83, S59–S64. [CrossRef] [PubMed]
8. Lepage, D.; Parratte, B.; Tatu, L.; Vuiller, F.; Monnier, G. Extra- and intramuscular nerve supply of the muscles of the anterior antebrachial compartment: Applications for selective neurotomy and for botulinum toxin injection. Surg. Radiol. Anat. 2005, 27, 420–430. [CrossRef] [PubMed]Toxins 2022, 14, 268 8 of 8
9. Pingel, J.; Nielsen, M.S.; Lauridsen, T.; Rix, K.; Bech, M.; Alkjaer, T.; Andersen, I.T.; Nielsen, J.B.; Feidenhansl, R. Injection of high dose botulinum-toxin A leads to impaired skeletal muscle function and damage of the fibrilar and non-fibrilar structures. Sci. Rep.
   2017, 7, 14746. [CrossRef] [PubMed]
10. Galadari, H.; Galadari, I.; Smit, R.; Prygova, I.; Redaelli, A. Use of AbobotulinumtoxinA for Cosmetic Treatments in the Neck, and Middle and Lower Areas of the Face: A Systematic Review. Toxins 2021, 13, 169. [CrossRef] [PubMed]
11. Yang, H.M.; Kim, H.J. Anatomical study of the corrugator supercilii muscle and its clinical implication with botulinum toxin A injection. Surg. Radiol. Anat. 2013, 35, 817–821. [CrossRef] [PubMed]
12. Wieder, J.M.; Moy, R.L. Understanding botulinum toxin. Surgical anatomy of the frown, forehead, and periocular region. Dermatol. Surg. 1998, 24, 1172–1174. [CrossRef] [PubMed]
13. Seo, K.K. Botulinum Toxin for Asians; Springer: Singapore, 2017.
14. Kim, H.-J.; Seo, K.K.; Lee, H.-K.; Kim, J. Clinical Anatomy of The Face for Filler and Botulinum Toxin Injection; Springer: Singapore, 2016.
15. Carruthers, J.A.; Lowe, N.J.; Menter, M.A.; Gibson, J.; Nordquist, M.; Mordaunt, J.; Walker, P.; Eadie, N.; Group, B.G.L.I.S. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of glabellar lines. J. Am. Acad. Dermatol. 2002, 46, 840–849. [CrossRef] [PubMed]
16. Brin, M.F.; Boodhoo, T.I.; Pogoda, J.M.; James, L.M.; Demos, G.; Terashima, Y.; Gu, J.; Eadie, N.; Bowen, B.L. Safety and tolerability
    of onabotulinumtoxinA in the treatment of facial lines: A meta-analysis of individual patient data from global clinical registration studies in 1678 participants. J. Am. Acad. Dermatol. 2009, 61, 961–970.e11. [CrossRef] [PubMed]
17. Lee, K.L.; Choi, Y.J.; Gil, Y.C.; Hu, K.S.; Tansatit, T.; Kim, H.J. Locational Relationship between the Lateral Border of the Frontalis Muscle and the Superior Temporal Line. Plast. Reconstr. Surg. 2019, 143, 293e–298e. [CrossRef] [PubMed]
18. Ramirez-Castaneda, J.; Jankovic, J.; Comella, C.; Dashtipour, K.; Fernandez, H.H.; Mari, Z. Diffusion, spread, and migration of botulinum toxin. Mov. Disord. 2013, 28, 1775–1783. [CrossRef] [PubMed]
19. Borodic, G.E.; Ferrante, R.; Pearce, L.B.; Smith, K. Histologic assessment of dose-related diffusion and muscle fiber response after therapeutic botulinum A toxin injections. Mov. Disord. 1994, 9, 31–39. [CrossRef] [PubMed]
20. Liberini, P.; Pari, E.; Gazzina, S.; Caratozzolo, S.; Rao, R.; Padovani, A. Technique of injection of onabotulinumtoxin A for chronic migraine: The PREEMPT injection paradigm. Neurol. Sci. 2014, 35 (Suppl. 1), 41–43. [CrossRef] [PubMed]
21. Lee, H.J.; Choi, K.S.; Won, S.Y.; Apinuntrum, P.; Hu, K.S.; Kim, S.T.; Tansatit, T.; Kim, H.J. Topographic Relationship between the Supratrochlear Nerve and Corrugator Supercilii Muscle–Can This Anatomical Knowledge Improve the Response to Botulinum
    Toxin Injections in Chronic Migraine? Toxins 2015, 7, 2629–2638. [CrossRef] [PubMed]