Bệnh hô hấp
Cải thiện oxygen hóa trong hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng với lọc máu tĩnh mạch liên tục thể tích lớn
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 15 phút đọc
Th7
Bài viết “Cải thiện oxygen hóa trong hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng với lọc máu tĩnh mạch liên tục thể tích lớn” tải về file pdf ở đây.
Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1.
| Tóm tắt
Hiệu quả và cơ chế điều trị của liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT, continuous renal replacement therapy) để cải thiện quá trình oxygen hóa trong hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS, acute respiratory distress syndrome) vẫn còn gây tranh cãi. Những câu hỏi này đã được giải quyết bằng cách phân tích hồi cứu các bệnh nhân ARDS nặng được đưa vào khoa chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ em của bệnh viện chúng tôi từ năm 2009 đến 2015, những người đã được lọc máu tĩnh mạch liên tục thể tích lớn trong quá trình thở máy. Có sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ áp lực riêng phần oxy/nồng độ oxy hít vào (PaO2/FiO2) 24 giờ sau khi bắt đầu CRRT so với ban đầu (thay đổi trung bình = 51,5; phạm vi = −19 đến 450,5; P < 0,001) cũng như giảm FiO2, áp lực hít vào đỉnh, áp lực dương cuối thì thở ra và áp lực đường thở trung bình (P < 0,05). Phần lớn bệnh nhân có cân bằng dịch âm tính sau 24 giờ CRRT. Số lượng bạch cầu (WBC) giảm trong phân nhóm có số lượng bạch cầu ban đầu cao (P < 0,05). PaO2/FiO2 cao hơn ở những bệnh nhân ARDS có nguyên nhân ngoài phổi so với những bệnh nhân có nguyên nhân từ phổi (P < 0,05). Cải thiện oxygen hóa có khả năng liên quan đến cả việc phục hồi cân bằng dịch và giải phóng các chất trung gian gây viêm |
Giới thiệu
Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là một rối loạn viêm phổi được đặc trưng bởi sự tăng tính thấm của hàng rào phế nang-mao mạch, dẫn đến thâm nhiễm bạch cầu phế nang và phù phổi giàu protein. Trên lâm sàng, nó biểu hiện dưới dạng thiếu oxy kháng trị và thâm nhiễm phổi hai bên mà không có bằng chứng suy tim trái hoặc quá tải thể tích. ARDS được thúc đẩy chủ yếu bởi các chemokine gây viêm và các cytokine được sản xuất nội sinh để đáp ứng với nhiều tác nhân và sự kiện kích thích. Ở trẻ em, một nghiên cứu đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong do ARDS nhẹ và trung bình là khoảng 10%, trong khi tỷ lệ tử vong do ARDS nặng lên tới 25%.1 Mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu oxy được đo bằng áp lực oxy riêng phần/nồng độ oxy hít vào (PaO2/FiO2) tương quan tốt với tỷ lệ tử vong.
Lọc máu đã được đề xuất như một lựa chọn điều trị khả thi để cải thiện quá trình oxygen hóa bằng cách thúc đẩy loại bỏ dịch, nhưng hiệu quả của nó vẫn còn gây tranh cãi. Một số nghiên cứu đã kết luận rằng liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT), được chỉ định cho tình trạng quá tải dịch cấp tính (FO, fluid overload) cũng như suy thận cấp, giúp cải thiện quá trình oxygen hóa ở bệnh nhân suy hô hấp.2-4 Tuy nhiên, những nghiên cứu khác không tìm thấy sự cải thiện nào trong quá trình oxygen hóa.5 Ngay cả khi CRRT có thể cải thiện quá trình oxygen hóa ở trẻ em mắc ARDS, thì vẫn còn tranh luận về việc liệu các tác động có lợi đối với trao đổi khí ở phổi có được trung gian bởi các cơ chế khác ngoài việc loại bỏ dịch, chẳng hạn như thông qua việc loại bỏ liên tục các chất trung gian gây viêm hay không.4,6
Để kiểm tra hiệu quả của CRRT trong việc cải thiện chức năng phổi ở trẻ em mắc ARDS và sự đóng góp của các chất trung gian gây viêm, chúng tôi đã so sánh hồi cứu các thông số trao đổi khí và viêm trước và sau khi lọc máu liên tục tĩnh mạch(CVVH) ở bệnh nhi mắc ARDS nặng. Chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân mắc ARDS nặng vì những bệnh nhân trong nhóm có tỷ lệ tử vong cao này có thể nhận được lợi ích lớn nhất từ CRRT.7,8
Nguyên liệu và phương pháp
Người bệnh
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, trong đó dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm được thu thập cho 30 trẻ liên tiếp bị ARDS nặng được điều trị tại Trung tâm Y tế Phụ nữ và Trẻ em Quảng Châu. Các tiêu chí thu nhận như sau: (1) tuổi từ 1 tháng đến 18 tuổi, (2) nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ em (PICU) trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2015, (3) chẩn đoán ARDS nặng theo tiêu chí định nghĩa của Berlin,9 (4) cần thở máy và (5) bắt đầu CRRT. Tiêu chí Berlin xác định ARDS nghiêm trọng như sau: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O xảy ra trong vòng 1 tuần kể từ khi có tổn thương lâm sàng đã biết hoặc các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi; mờ hai bên không được giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp thùy/phổi hoặc các nốt trên phim chụp X quang ngực mà không có bằng chứng suy tim hoặc FO; và đánh giá khách quan để loại trừ phù thủy tĩnh.9
Nghiên cứu hiện tại đã được phê duyệt bởi ủy ban đạo đức của Trung tâm y tế phụ nữ và trẻ em Quảng Châu. Văn bản đồng ý được lấy từ cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của tất cả những người tham gia.
Điều trị
Điều trị thường quy
Hỗ trợ hô hấp bao gồm thở máy với thể tích khí lưu thông tương đối nhỏ (VT; 6-8 mL/kg) ở tư thế nằm sấp với PaCO2 cho phép trong khoảng 45 đến 70 mm Hg. Tuy nhiên, hỗ trợ hô hấp không được quy định bởi giao thức.
Liệu pháp thay thế thận
CVVH được thực hiện với máy bơm máu con lăn điều khiển lưu lượng để điều trị FO không đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Các thông số là truyền dung dịch thay thế ở tốc độ 50 đến 60 mL/kg/giờ và tốc độ dòng bơm máu ở mức 5 đến 10 mL/kg/phút. Một hệ thống tự động (PRISMA, Gambro AB, Stockholm, Thụy Điển) đã được sử dụng để cung cấp CVVH liên tục trong ít nhất 24 giờ. Dung dịch thay thế ban đầu bao gồm 2000 mL nước muối sinh lý, 500 mL glucose 5%, 1 mL magie sulfat 25%, 10 mL canxi gluconat 10%, 10 mL kali clorua 10% và 250 mL natri 5%. bicacbonat. Công thức được điều chỉnh theo mức đường huyết và chất điện giải của từng cá nhân. Heparin thông thường được sử dụng làm chất chống đông máu. Tốc độ loại bỏ dịch được xác định bởi bác sĩ PICU theo tình trạng lâm sàng và tình trạng dịch của bệnh nhân.
Thu thập dữ liệu
Dữ liệu được trích xuất từ hồ sơ y tế ICU. Cân bằng dịch/trọng lượng được xác định là [Dịch vào] – [Dịch ra] (tính bằng mL)/[Trọng lượng nhập vào] (tính bằng kg). Mức độ FO từ khi tiếp nhận PICU đến khi bắt đầu CRRT (%FO) được tính bằng công thức sau: %FO = {[Dịch vào] − [Dịch ra] (tính bằng L)/[Trọng lượng cấp vào] (tính bằng kg)} × 100.10 Cơ sở lý luận cho việc sử dụng FO từ khi nhập viện PICU đến khi bắt đầu CRRT dựa trên nhiều nghiên cứu nhi khoa trước đây.10-12 Các thông số sau được thu thập ngay trước CVVH (0 giờ) và 24 giờ sau khi bắt đầu: nồng độ khí máu động mạch; cài đặt máy thở, bao gồm FiO2; áp lực hít vào đỉnh (PIP); áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP); VT; áp lực đường thở trung bình (Paw); PaO2/FiO2; và các giá trị xét nghiệm về số lượng bạch cầu (WBC) và creatinine. Các biến số huyết động nhịp tim và huyết áp động mạch trung bình (MAP) cũng được ghi lại trước và sau CRRT. PaO2/FiO2 lúc 6 giờ trước CRRT cũng được thu thập để đánh giá mọi thay đổi tự phát trước can thiệp. Bệnh nhân cũng được phân loại theo nguyên nhân là mắc ARDS có nguồn gốc từ phổi hoặc ngoài phổi.
Phân tích thống kê
Những thay đổi của từng biến được tính toán cho tất cả bệnh nhân từ lúc bắt đầu (0 giờ) đến 24 giờ sau khi bắt đầu CRRT. Thử nghiệm xếp hạng có chữ ký Wilcoxon được áp dụng để kiểm tra xem thay đổi trung bình có phải là 0 hay không. PaO2/FiO2 lúc 6 và 0 giờ trước CRRT cũng được so sánh. Thử nghiệm Mann-Whitney U được sử dụng để so sánh bệnh nhân mắc ARDS phổi và ngoài phổi. Ý nghĩa được đặt ở P <0,05. Tất cả các tính toán thống kê được thực hiện bằng SPSS 11.5 cho Windows.
Kết quả
Đặc điểm bệnh nhân
Từ năm 2009 đến 2015, có 30 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí thu nhận. Các đặc điểm của bệnh nhân được tóm tắt trong Bảng 1 và 2. Trước khi bắt đầu CRRT, tất cả trẻ em đều có cân bằng dịch dương tính và hầu hết có %FO trước CRRT <10%. Không có sự khác biệt đáng kể giữa PaO2/FiO2 lúc 6 giờ và 0 giờ trước CRRT.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng cơ bản (n = 30).
| Con số | % của tổng số | |
| Tuổi trung bình (năm) | 2 (phạm vi = 0,25-11) | |
| Giới tính (nam/nữ) | 19/11 | |
| Căn nguyên của ARDS | ||
| Viêm phổi (%) | 17 | 56,7% |
| Nhiễm trùng huyết nặng (%) | 3 | 10% |
| Sốc nhiễm trùng | 10 | 33,3% |
| %FO trước CRRT > 20% | 1 | 3,3% |
| %FO trước CRRT > 10% | 6 | 20% |
| %FO trước CRRT < 10% | 23 | 76,7% |
| Cân bằng dịch âm/cân nặng >30 mL/kg sau 24 giờ CRRT | 28 | 93,3% |
| Thiểu niệu | 5 | 16,7% |
| Số ca sống sót trong ICU | 23 | 76,7% |
Chữ viết tắt: ARDS, hội chứng suy hô hấp cấp tính; FO, quá tải dịch; CRRT, liệu pháp thay thế thận liên tục; ICU, đơn vị chăm sóc đặc biệt.
Bảng 2. Các giá trị cơ bản về hô hấp, máy thở, huyết động và xét nghiệm.
| Trung bình | Phạm vi | |
| PaO2/FiO2 trước CRRT (0 giờ ở CRRT) | 80 (47-99) | 47-99 |
| %FO từ khi tiếp nhận PICU đến khi bắt đầu CRRT | 6,8% (1%-22%) | 1%-22% |
| Cân bằng dịch/cân nặng sau 24 giờ CRRT (mL/kg) | −88 | −198 đến 39 |
| Cr khi bắt đầu CRRT (µmol/L) | 45 | 11-646 |
| Huyết áp động mạch trung bình (mm Hg) | 70,8 | 56-111.3 |
| Nhịp tim (nhịp/phút) | 161 | 117-203 |
| Bạch cầu (10 9 /L) | 15.1 | 1,5-57,2 |
| Cài đặt máy thở cơ bản | ||
| PIP (cm H2O) | 30 | 27-40 |
| PEEP (cm H2O) | 10 | 6-20 |
| Paw (cm H2O) | 20 | 13-24 |
| VT (mL) | 110 | 56-257 |
| FiO2 _ | 0,7 | 0,4-1 |
Chữ viết tắt: PaO2/FiO2, áp lực oxy riêng phần/nồng độ oxy hít vào; CRRT, liệu pháp thay thế thận liên tục; FO, quá tải dịch; PICU, đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ em; Cr, creatinine; WBC, bạch cầu; PIP, áp lực hít vào đỉnh; PEEP, áp lực dương cuối thì thở ra; Paw, áp lực đường thở trung bình; VT, thể tích khí lưu thông.
Ảnh hưởng của CRRT đối với quá trình oxygen hóa, cài đặt máy thở, huyết động và số lượng bạch cầu
Những thay đổi trung bình về các thông số hô hấp, máy thở, huyết động và xét nghiệm từ đường cơ sở (0 giờ) đến 24 giờ sau khi bắt đầu CRRT được trình bày trong Bảng 3. Thông số trao đổi khí chính PaO2/FiO2 được cải thiện đáng kể 24 giờ sau khi bắt đầu CRRT so với giá trị cơ sở 0 giờ (tăng trung vị = 51,5; phạm vi = −19 đến 450,5; P < 0,001), trong khi thông khí các thông số, FiO2, PIP, PEEP và Paw, tất cả đều giảm đáng kể (P < 0,05). MAP tăng và nhịp tim giảm sau CRRT (P <0,05).
Bảng 3. Những thay đổi trung bình về giá trị hô hấp, máy thở, huyết động và xét nghiệm.a
Chữ viết tắt: CRRT, liệu pháp thay thế thận liên tục; PaCO2, áp lực carbon dioxide; PaO2, áp lực oxy riêng phần; FiO2, nồng độ oxy hít vào; PIP, áp lực hít vào đỉnh; PEEP, áp lực dương cuối thì thở ra; Paw, áp lực đường thở trung bình; VT, thể tích khí lưu thông; MAP, huyết áp động mạch trung bình; WBC, bạch cầu. aTừ đường cơ sở (0 giờ) đến 24 giờ sau CRRT. bSố bệnh nhân có sẵn dữ liệu. cGiá trị P từ bài kiểm tra cấp bậc có chữ ký của Wilcoxon. |
Ảnh hưởng của CRRT đến cân bằng dịch
Người ta thấy rằng 28 bệnh nhân có cân bằng dịch âm >30 mL/kg sau 24 giờ CRRT, trong khi chỉ có một bệnh nhân có cân bằng dịch bằng 0 và một bệnh nhân có cân bằng dịch dương +39 mL/kg.
So sánh bệnh nhân ARDS có căn nguyên phổi và ngoài phổi
Trong phân tích thứ hai, những thay đổi về hô hấp và thông khí được đánh giá riêng biệt (Bảng 4) ở những bệnh nhân có nguyên nhân ở phổi (n = 17) và những bệnh nhân có nguyên nhân ngoài phổi (n = 13). PaO2/FiO2 sau 24 giờ CRRT ở bệnh nhân ARDS có nguyên nhân ngoài phổi cao hơn ở bệnh nhân có nguyên nhân phổi (P = 0,024). FiO2 không khác nhau giữa 2 nhóm sau CRRT, nhưng có xu hướng giảm FiO2 sau CRRT ở nhóm ngoài phổi. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về các thông số hô hấp và thông khí khác.
Số lượng bạch cầu giảm đáng kể sau 24 giờ điều trị CRRT ở 18 bệnh nhân có số lượng bạch cầu ban đầu tăng (P = 0,001), trong khi không có thay đổi đáng kể nào được quan sát thấy ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ban đầu bình thường hoặc dưới mức bình thường. Tuy nhiên, trong số những người có số lượng bạch cầu ban đầu trong phạm vi bình thường cao, có xu hướng giảm sau khi điều trị.
Bảng 4. So sánh các biến số về hô hấp và thông khí đối với bệnh nhân ARDS mắc bệnh phổi (n = 17) và nguyên nhân ngoài phổi (n = 13).
Chữ viết tắt: ARDS, hội chứng suy hô hấp cấp tính; PaCO2, áp lực carbon dioxide; PaO2, áp lực oxy riêng phần; FiO2, nồng độ oxy hít vào; CRRT, liệu pháp thay thế thận liên tục; PIP, áp lực hít vào cao nhất; PEEP, áp lực dương cuối thì thở ra; Paw, áp lực đường thở trung bình; VT, thể tích khí lưu thông. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Thảo luận
Nghiên cứu của chúng tôi chứng minh rằng CRRT có thể cải thiện đáng kể quá trình oxygen hóa (được đo bằng PaO2/FiO2) và giảm các thông số thông khí (FiO2, PIP, PEEP và Paw) ở bệnh nhi mắc ARDS nặng. Hơn nữa, những kết quả này cũng gợi ý mạnh mẽ rằng việc ức chế viêm là yếu tố đóng góp chính cho hiệu quả điều trị này, bên cạnh việc phục hồi cân bằng dịch.
Không có sự thay đổi nào về PaO2/FiO2 từ 6 giờ trước đến ngay trước CRRT, cho thấy không có sự cải thiện tự nhiên nào, trong khi đó có sự gia tăng đáng kể sau 24 giờ CRRT, cho thấy rằng quá trình oxygen hóa được cải thiện là kết quả của CRRT. Hiệu quả ít nhất một phần là kết quả của việc giảm FO. Tất cả bệnh nhân có cân bằng dịch dương tính trước CRRT và phần lớn có cân bằng dịch âm 24 giờ sau CRRT. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng việc giảm hoặc loại bỏ cân bằng dịch dương ở bệnh nhân mắc ARDS có thể giảm thời gian thở máy13 và tỷ lệ tử vong,14 có lẽ bằng cách ngăn ngừa sự tích tụ dịch trong phổi, làm trầm trọng thêm tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân ARDS.
Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân mắc ARDS nặng trong nghiên cứu của chúng tôi không bị FO nặng trước CRRT (23 trong số 30 hoặc 76,7% có %FO ban đầu <10% và chỉ một người có %FO >20%). Hơn nữa, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng <10% FO có lợi cho cả PaO2/FiO2 và tỷ lệ sống sót.11,13-15 Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân đều có PaO2/FiO2 ban đầu rất thấp. Xem xét việc thiếu FO nghiêm trọng, chúng tôi đề xuất rằng giảm thiểu FO nghiêm trọng không phải là cơ chế duy nhất giúp CRRT cải thiện PaO2/FiO2. Bệnh nhân có số lượng bạch cầu ban đầu cao cho thấy số lượng bạch cầu giảm đáng kể sau CRRT, cho thấy rằng ức chế viêm có thể là một cơ chế góp phần bổ sung để cải thiện oxygen hóa.
Thật vậy, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng CRRT có thể loại bỏ các chất trung gian gây viêm toàn thân trong huyết thanh góp phần gây bệnh ARDS bằng cách đối lưu và hấp thụ.6,16-19
Để làm rõ hơn liệu việc điều chỉnh tình trạng viêm có liên quan đến lâm sàng hay không, chúng tôi đã so sánh những bệnh nhân mắc ARDS có nguyên nhân ngoài phổi với những bệnh nhân có nguyên nhân từ phổi vì 2 phân nhóm ARDS này có các đặc điểm gây bệnh riêng biệt. Phù nề và xẹp phế nang do rò rỉ mao mạch và viêm hệ thống đóng vai trò trung tâm trong ARDS ngoài phổi, trong khi đông đặc thứ phát sau viêm phổi và viêm phổi là điều cần thiết cho sự tiến triển của ARDS phổi.20 Trong nghiên cứu của chúng tôi, PaO2/FiO2 sau CRRT cao hơn trong ARDS có nguồn gốc ngoài phổi, một lần nữa gợi ý rằng ức chế phản ứng viêm toàn thân có thể là một trong những cơ chế để cải thiện quá trình oxygen hóa.
Chúng tôi đã sử dụng tốc độ lọc máu thể tích cao từ 50 đến 60 mL/kg/h để tạo điều kiện loại bỏ các chất trung gian gây viêm liên quan đến ARDS. Nhiều bằng chứng thực nghiệm và một số bằng chứng lâm sàng cũng cho thấy rằng lọc máu thể tích lớn loại bỏ hiệu quả các cytokine bằng cơ chế đối lưu và có thể có lợi cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với tình trạng viêm nặng như sốc nhiễm trùng.21-23 Chỉ định cho CRRT tại cơ sở của chúng tôi rộng hơn so với nhiều cơ sở khác, nơi mà CRRT được chỉ định chủ yếu cho bệnh suy thận và FO. Trong nghiên cứu của chúng tôi, CRRT sớm được thực hiện cho bệnh nhân ARDS nặng có các thông số xét nghiệm thận và lượng nước tiểu trong giới hạn bình thường. Việc sử dụng CRRT dựa trên những thành công trong quá khứ khi điều trị các tình trạng viêm nặng và một số bệnh nhân ARDS nặng của chúng tôi vẫn đang xấu đi vào thời điểm điều trị, ngay cả khi không có FO.
Những hạn chế của nghiên cứu này bao gồm những hạn chế vốn có của thiết kế hồi cứu và dân số trường hợp đơn trung tâm, bao gồm cả khả năng sai lệch lựa chọn. Do đó, cần có các nghiên cứu lớn, đa tổ chức để xác minh xem CRRT có thể cải thiện quá trình oxygen hóa bằng cách giảm viêm hay không.
Chúng tôi chứng minh rằng 24 giờ CRRT có thể cải thiện quá trình oxygen hóa ở những bệnh nhi thở máy bị ARDS nặng, có thể là do giải phóng các chất trung gian gây viêm cũng như giảm thiểu FO. Tuy nhiên, việc xác định những đóng góp tương đối của 2 cơ chế này cần phải nghiên cứu thêm.
=> Đọc thêm: Cài đặt và theo dõi thông khí cơ học trong ECMO tĩnh mạch.
