Bệnh hô hấp, Kỹ thuật y khoa
Cài đặt thông số thở máy cho bệnh nhân chấn thương ngực
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 6 phút đọc
nhathuocngocanh.com – Bài viết Cài đặt thông số thở máy cho bệnh nhân chấn thương ngực
BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH
GIỚI THIỆU
Các vấn đề liên quan đến chấn thương ngực kín bao gồm: gãy xương (xương sườn, xương ức, đốt sống, xương đòn hoặc xương bả vai), dập phổi, thủng thực quản và chấn thương cơ hoành. Với mảng sườn di động, cần phải cố định, giảm đau thích hợp. Trường hợp có suy hô hấp có thể xem xét thở máy không xâm lấn (NIV). Thở máy xâm nhập chỉ được áp dụng cho bệnh nhân bị mảng sườn di động nếu có một trong các dấu hiệu: sốc, chấn thương sọ não kín, cần phải phẫu thuật ngay, rối loạn chức năng phổi nặng hoặc tình trạng hô hấp xấu đi. Dập phổi do rò rỉ máu và protein từ mạch máu đến khoảng kẽ và phế nang có thể biểu hiện như ARDS. Dập phổi khu trú, múc PEEP cao có thể làm giảm Oxy hóa máu do máu dịch chuyển từ vùng phổi bình thường sau vùng phổi bị tổn thương làm tăng tỷ lệ Shunt. Dập phổi từ nhẹ đến trung bình tình trạng giảm oxy hóa máu có thể điều trị bằng HFNC hoặc NIV mà không cần phải đặt nội khí quản. Chấn thương khí phế quản dẫn đến rò rỉ khí lớn cần phải phẫu thuật và có thể cần thở máy sau phẫu thuật mở ngực. Chấn thương cơ tim thường ở dạng dập cơ tim dẫn đến rối loạn nhịp tim, hiếm khi gây suy tim. Dập cơ tim mà không có tổn thương liên quan khác như gãy xương sườn thì hiếm khi cần thở máy. Chấn thương mạch máu trong lồng ngực có thể gây tụt huyết áp và cần phải mở ngực cấp cứu, những bệnh nhân này thường có nhiều tổn thương ở ngực và cần phải thở máy. Chấn thương cơ hoành thứ phát sau chấn thương ngực kín là rất hiếm, cần phải phẫu thuật và có thể cần thở máy sau phẫu thuật và có thể khó cai máy do yếu cơ hoành.
Chấn thương xuyên thấu ngực hầu như luôn cần phẫu thuật. Tràn khí màng phổi áp lực có thể de dọa tính mạng cần phải dẫn lưu lồng ngực (kim chọc, mở màng phổi) và có thể không cần thở máy. Nhiều vết thương xuyên thấu ngực đòi hỏi phải làm các phẫu thuật lớn và thường xuyên cần phải thở máy sau phẫu thuật.
HFNC VÀ CPAP/ NIV
HFNC là lựa chọn có thể xem xét, một số bệnh nhân dung nạp tốt và không cần hỗ trợ hô hấp bổ sung.
NIV sớm có thể tạo điều kiện cho việc ổn định ngực, thúc đẩy huy động phế nang các vùng phổi xẹp, làm giảm đáng kể tử vong và nhu cầu đặt nội khí quản.
- CPAP: 8 – 12 cmH2O và FiO2 được điều chỉnh để duy trì PaO2 > 60 mmHg (SpO2 > 90%) để cải thiện Oxy hóa máu.
- NIV (BiPAP) được chỉ định ở bệnh nhân có tăng công thở.
THỞ MÁY XÂM NHẬP
Chỉ định
| Chỉ định thở máy cho bệnh nhân chấn thương ngực |
|---|
|
Không có chỉ định nào là tuyệt đối, mỗi chỉ định đều phụ thuộc vào mức độ suy hô hấp tương ứng
Cài đặt máy thở
Một số bệnh nhân cần kiểm soát đau và ổn định huyết động hiệu quả với cài đặt thông khí kiểm soát áp lực.
| Cài đặt thông khí cơ học ban đầu cho bệnh nhân bị chấn thương ngực | |
|---|---|
| Cài đặt | Khuyến cáo |
| Chế độ | Hỗ trợ / kiểm soát (CMV) |
| Tần số | 15 – 25 lần/phút |
| Thể tích khí lưu thông | 6 – 8 mL/kg PBW cung cấp áp lực bình nguyên Pplat ≤ 28 cmH2O và áp lực đẩy ∆P < 15 cmH2O, 4 – 8 mL/kg PBW khi bị ARDS |
| Thời gian hít vào | ≤ 1 giây |
| PEEP | 5 cmH2O, không bị rò rỉ không khí, hiệu chỉnh thích hợp nếu bị ARDS. |
| FiO2 | 100%, sau đó hiệu chỉnh nhanh để PaO2 đạt mức 55 – 80 mmHg hoặc SpO2 đạt mức 88 – 95% |
CMV: thông khí bắt buộc liên tục, PBW trọng lượng cơ thể dự đoán, ARDS: hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính, PEEP: áp lực dương cuối thì thở ra.
Oxy hóa máu phụ thuộc chủ yếu vào thiết lập PEEP, FiO2, mức độ rối loạn chức năng phổi và ổn định huyết động. PEEP ban đầu là 5 cmH2O, nếu bệnh nhân bị chấn thương áp lực đáng kể (tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, rò rỉ khí từ ống ngực) có thể nên đặt PEEP ban đầu là 0 cmH2O. Nếu bệnh nhân có Shunt phổi đáng kể, thử nghiệm PEEP cao hơn sẽ phù hợp. Tuy nhiên tăng PEEP phải thận trọng vì chấn thương áp lực là tình trạng phổ biến, do mất máu nên khi tăng PEEP có thể gây ra rối loạn huyết động, thận trọng tăng PEEP nếu có dập phổi 1 bên do có thể tạo ra Shunt và giảm Oxy hóa máu do phân bố máu sang khu vực tổn thương có độ giản nở thấp, với dập phổi một bên nên cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phần bên phổi lành, cho phần phổi dập lên trên có thể có lợi cho tăng PEEP.
Nên tránh tăng CO2 nếu có chấn thương sọ não đi kèm với tăng áp lực nội sọ.
Thời gian hít vào ở mức 1 giây thường là đủ.
Điều chỉnh các thông số
| Theo dõi tình trạng thở máy ở bệnh nhân chấn thương ngực |
|---|
|
Rò rỉ không khí (tràn khí màng phổi) là một biến chứng phổ biến của thở máy ở bệnh nhân bị chấn thương ngực.
Cai thở máy
- Có thể cai thở máy sớm và dễ dàng ở hầu hết các bệnh nhân, chẳng hạn như thở máy sau phẫu thuật vết thương thấu ngực, những bệnh nhân không mắc bệnh lý tim phổi trước đó và hồi phục nhanh chóng mà không có vấn đề kết hợp như ARDS, chấn thương đầu.
- Bệnh nhân dập phổi nặng và ARDS có thể phải thở máy kéo dài, dễ biến chứng nhiễm trùng, thuyên tắc phổi. Việc cai thở máy sẽ khó khăn đặc biệt nếu có suy đa cơ quan.
- Cai thở máy sẽ không dễ thực hiện ở bệnh nhân chấn thương thành ngực nặng hoặc chấn thương cơ hoành. Việc điều trị nên tập trung vào các mục tiêu như: điều trị chấn thương và điều trị nội khoa, vệ sinh phế quản, hỗ trợ dinh dưỡng, tăng sức cơ và điều hòa cơ hô hấp..
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Chấn thương ngực. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. Dean R. Hess. Robert M.Kacmarek. Bs Đặng Thanh Tuấn (dịch)
