CÁC THUỐC AN THẦN THƯỜNG SỬ DỤNG TRONG NHI KHOA

Bài viết CÁC THUỐC AN THẦN THƯỜNG SỬ DỤNG TRONG NHI KHOA – Tải file PDF Tại đây.

Biên dịch: NHTN

Thuốc an thần-thôi miên

Các thuốc này có tác dung an thần, kiểm soát vận động, phân tán lo âu và gây mất trí nhớ ở các mức độ khác nhau (trừ dexmedetomidine) nhưng không có tác dụng giảm đau. Đặc tính của các thuốc thường được dùng trong an thần ở trẻ em được cung cấp và tóm tắt trong các bảng sau.

Propofol – Là thuốc non-opioid, nonbarbiturate có tác dụng an thần-thôi miên trước đáy được sử dụng rộng rãi trong gây mê và điều trị tích cực với vai trò là thuốc gây mê toàn thân và tác dụng an thần tại các đơn vị hồi sức. Trong hơn 2 thập kỷ qua, propofol được dùng rộng rãi trong các thủ thuật can an thần, tại khoa cấp cứu vá hình ảnh học. Quyết định dùng phối hợp propofol và thuốc khác (eg, ketamine hoặc fentanyl) nên đưa vào thời gian tác động và bản chất thủ thuật được thực hiện.

Liều dùng và đường dùng – Khi dùng vì tác dụng an thần kéo dài (eg, chup MRI), truyền TM liên tục propofol khởi đầu với liều 150 mcg/kg/phút thường có hiệu quả. Liều tăng dần khi cần để đạt được tác dụng an thần mong muốn, lên đến liều max là 250 mcg/kg/phút.

Đối với các thủ thuật thoáng qua, propofol cũng có thể được dùng đường tĩnh mạch liên tục hoặc liêu bolus TM ban đầu 1-1.5 mg/kg (2 mg/kg đối với trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ từ 6^th-2 tuổi). Khi propofol kết hợp với các thuốc khác (êg, ketamin, fentanyl hoặc morphine), liều bolus ban đầu 0.5-1 mg/kg được đề xuất. Liêu lặp lại 0.5 mg/kg TM propofol có thể được cho mỗi 3-5 phút, tổng liều tối đa lên đến 3 mg/kg, khi cần để đạt được tác dụng mong muốn.

Liều bolus ban đầu 0.5-1 mg/kg được đề xuất. Liều lặp lại 0.5 mg/kg TM được cho mỗi 3-5 phút, liều max: 3 mg/kg khi cần để đạt được tác dụng mong muốn. Truyền liên tục làm tăng nguy cơ tác dụng an thần quá mức mong muốn, và liên quan đến nguy cơ ức chế hô hấp, tim chậm và tụt huyết áp, đặc biệt khi kết hợp với các thuốc opioid khác.

Bệnh nhân giảm thể tích nên được truyền dich TM bởi phủ tuần hoàn trước khi dùng propofol. Đối với trẻ giảm cung lượng tim, cố gắng cải thiện chức năng co bóp trước khi dùng an thần và nên dùng liều tối thiểu.

Propofol gây đau vi trí tiêm, co thể dùng lidocain 0.5 mg/kg đướng tòan thân tiêm TM hoâwc ketamine hoặc opioid trước khi dùng propofol.

Lợi ích – So với các thuốc khác, propofol có thời gian tác dụng nhanh hơn, và thời gian phục hồi ngắn nhất. Propofol làm giảm áp lực nội sọ, nên nó là một sự lựa chọn tốt ở những bệnh nhân chân thương đầu có huyết động ổn định. Các nghiên cứu chỉ ra hiệu quả khi dùng trong chẩn đóan hình ảnh, khi kết hợp với ketamin hoặc fentanyl các thủ thuật đau khác nhau nhiều mức độ.

Tác dụng phụ – Bởi vì khởi phát tác dụng nhanh chóng, nó có thể nhanh đạt được tác dụng an thần sâu hơn, bao gồm gây mê toàn thân, đặc biệt khi dùng liều bolus. Các tác dụng phụ như ngưng thở, hít vào phổi, và ngưng tim phổi – tất cả được mô tả nhưng hiếm gặp vì an thần được thực hiện bởi các bác sĩ được huấn luyện tốt.

Trong một phân tích tổng hợp 20 thử nghiệm và 40 nghiên cứu quân sát ớt khoảng 17000 trẻ trải qua an thần ngoài phòng phẫu thuật, dùng propofol liên quan đến các biến cố sau:

Các biến cố hô hấp:

o Giảm độ bão hòa oxy: 9%

o Ngưng thở: 2%

o Co thắt thanh quản: 0.2%

o Vào NKQ không giải thích được: 0.02%

• Tụt huyết áp: 15%
• Tim chậm: 0.1%

Mặc dù các bằng chứng còn hạn chế, nhưng việc dùng với opioid (êg, fêntânyl) với propofol làm tăng nguy cơ các biến cố hô hấp.

Chống chỉ định và thận trọng – Công thức propofol chứa lecithin trưng, êgg yolk phospholipid và dầu đậu nành. Hướng dẫn nhà sản xuất không dùng cho bệnh nhân dị ứng trưng. Tuy nhiên, bằng chứng các quan sát cho thấy propofol có thể được dùng an thần ở những bệnh nhân dị ứng trưng, dầu đâu nành, và đậu. Do đó, chúng tôi không xem tiền sử dị ứng thức ăn là chống chỉ định dùng propofol.

Truyền propofol kéo dài ở những bệnh nhân nặng liên quan đến hội chứng truyền propofol (propofol infusion syndrome) – Tim chậm tiến triển vô tâm thu kèm theo toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, tăng lipid máu và/hoặc gan nhiễm mỡ.

Midazolam – là benzodiazepine tác dụng ngắn, khởi phát tác dụng nhanh chóng khi dùng đường TM. Nó có tác dụng tốt trong phân tán lo âu, gây quên, đặc tính giãn cơ và thường được dụng để ân thần nhẹ hoặc kết hợp với fentanyl để đạt mức an thần vừa.

Liều dùng và đường dùng – Midazolam là chất tan trong nước và có thể dùng nhiều đường (TM hoặc TB), trực tràng, niềm mạc mũi, dưới lưỡi hoặc đường uống. Liều dùng, khrới phát tác dụng và thời gian tác dụng phụ thuộc vào nhiều yếu tố dựa vao tuổi và đường dùng.

Khi so sánh với PR, SL hoặc PO, Midazolam niêm mạc mũi có thời gian khởi phát tác dụng nhanh nhất và phục hồi ngắn nhất. Tuy nhiền, dùng đường niêm mạc mũi có thể kích thích trễ.

Lợi ích – Midazolam có đặc tính gây quên mạnh và phân tán lo âu hiệu quả ở hầu hết trẻ khi dùng thuốc đơn độc vì mục đích an thần với liều lượng thích hợp, ưc chế hô hấp là hiếm gặp.

Tác dụng phụ – Midazolam có thể gây ức chế hô hấp và ngưng thở, đặc biệt khi kết hợp với opioid khác như fentanyl hoặc morphin.

Phản ứng kịch phát, bao gồm khóc không do được, tăng động, và hành vi gian dữ kích thích có thể xuất hiện với tỉ lệ khoảng 1-3% bệnh nhân khi dùng midazolam là thuốc đơn độc.

Chống chỉ định và thận trọng – Midazolam có tác dụng giảm khả năng co bóp cơ tim và nên được dùng thận trọng trên trẻ có bệnh lý depression cơ tim.

Barbiturate tác dụng ngắn

Barbiturate là thuốc chủ vận GABA trung ương. Trước đây, các thuốc này thường được dụng an thần cho trẻ. Gần đây, nó được thay thế với thuốc tác dụng hiệu quả tương đương hoặc cân bằng, thời gian phục hồi ngắn, và ít tác dụng phụ.

Liều dùng và đường dùng – Liều dùng ban đầu đường TM cua pentobarbital là 1-2 mg/kg (liều đơn tối đa 100 mg). Liều có thể lặp lại mỗi 3-5 phút lên đến liều tối đa là 6 mg/kg (tổng liều tối đa là 600 mg).

Tác dụng phụ – Ức chế hô hấp hoặc ngưng thở có thể xuất hiện ở khỏang 2-11% trẻ được an thần với barbiturate tác dụng chậm.

Chống chỉ định và thận trọng – Chống chít định với bệnh nhân porphyria. Barbiturate có thể có tác dụng depression cơ tim và nên tránh ở những trẻ huyết động không ổn định hoặc suy tim.

CÁC THUỐC KHÁC

Ketamin – Là thuốc an thần gây phân ly (dissociate sedative) có tác dụng an thần và giảm đau trong các thủ thuật đau vừa-nhiều.

Ketamin có nguồn gốc từ phencyclidine (PCP) tác dụng an thần qua gan với thu thế NMDA. Nó có tác dụng an thần, giảm đau, gây nghiện và bất động, trong khi bảo tồn trương lực cơ đường hô hấp trên. Ví nó khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng tường đối ngắn và an thần tốt, có đặc tính giảm đau, nó thường được dùng thoáng qua trong các thủ thuật đau trong nhi khoa.

Liều dùng và chống chỉ định – Liều ketamin khi dùng đơn độc trong an thần :

• TM – Liều TM ban đầu của ketamin là 1-1.5 mg/kg. Đối với bệnh nhân khỏe mạnh không kéo dài QT hoặc dùng các thuốc kéo dài QT, chúng tôi khuyến cáo dùng trước với ondansetron (0.15 mg/kg TM, tối đa liều đơn là 4 mg) trước khi dùng ketamine để làm giảm nôn ới.

Lặp lại liều 0.5 mg – 1 mg/kg có thể dùng sau 10 phút khi cần.

• Tiêm bắp – Ketamin có thể dùng đường tiêm bắp với liều khởi đau 4-5 mg/kg, lặp lại liều tiêm bắp 2-4 mg/kg sau 10 phút khi cần.

Tác dụng phụ – Nguy cơ các biến cố bao gồm ngưng thở, co thắt thanh quản, tụt huyết áp, tim chậm có thể cao hơn ở những bệnh nhân dùng ketofol so với ketamin đơn độc.

THUỐC GIẢM ĐAU

Chỉ định – Giảm đau thích hợp thường làm giảm tỉ lệ thuốc an thần cần để đủ tác dụng và tăng tính an tòan trong các thủ thuật.

• Ketamin – Đặc tính an thần và giảm đau
• Midazolam va propofol – Không có đặc tính giảm đau và cần kết hợp với các thuốc giảm đau khác.

Fentanyl – Fentanyl là opioid tổng hợp có tác dụng gặp 75-125 lằn morphine và tác dụng giảm đau trong các thủ thuật đau vừa-nhiều. Nó khởi phát tác dụng nhanh chóng (trong vòng 2-3 phút), thời gian tác dụng tương đối ngắn (30-60 phút). Morphine là lựa chọn thay thế chấp nhận được nếu không có fentanyl, khởi phát tác dụng lâu hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn (20 phút và 4 giờ, tương ứng).

Giảm oxy, ngưng thở, ức chế hô hấp có thể xuất hiện khi fentanyl kết hợp với thuốc an thần khác (eg, propofol hoặc midazolam).