Các điểm giải phẫu cần quan tâm để tránh tổn thương khi ghép mỡ vùng mặt

Tác giả: Jose Maria Serra-Renom

Biên dịch: Thạc sĩ – Bác sĩ Đinh Công Phúc

nhathuocngocanh.com – Bài viết Các điểm giải phẫu cần quan tâm để tránh tổn thương khi ghép mỡ vùng mặt được trích từ chương 4 sách Kỹ thuật ghép mỡ ở vùng mặt. Căng da mặt đường mổ nhỏ.

Trước khi thực hiện ghép mỡ, điều quan trọng là phải cẩn thận các vùng rủi ro có thể xảy ra tổn thương[1,2]. Điều này rất có lợi để đánh dấu và xác định các vùng nơi các mạch và dây thần kinh có khả năng nằm ở gần bề mặt da. Dùng cây bút mực có thể dễ dàng rửa đi bỡi vì khi rửa mạnh vào cuối quy trình kỹ thuật sẽ làm tăng nguy cơ di chuyển của các mảnh ghép mỡ.

Tổn thương mạch máu hoặc tắc nghẽn mạch máu là rất hiếm gặp, đặc biệt là khi sử dụng ống cannula. Tuy nhiên, gần đây thì có xu hướng sử dụng kim nhọn hoặc ống cannu-la có đường kính nhỏ hơn 1 mm sẽ làm tăng nguy cơ các biến chứng. Các biến chứng cũng có thể xảy ra trong các trường hợp cần giải phóng các vết dính sẹo ở các vùng đã phẫu thuật hoặc chiếu xạ trước đây. Nói chung, luôn luôn nên sử dụng ống can-nula cùn khi thực hiện chích mỡ ở các mặt phẳng sâu; còn khi dùng kim tiêm thì chích mỡ ở mặt phẳng trong da hoặc dưới da nông.

Một điểm quan trọng khác là trước khi tiêm mỡ là phải thực hiện đánh dấu những vùng đảm bảo chắc chắn rằng lúc tiêm sẽ không có mạch nào bị tổn thương. Thực hiện tiêm lùi kim, tiêm một lượng ít mỡ và rút ngược ống cannula. Người ta hay tiêm thời gian ngắn, nhanh và rút kim ra, nhưng theo quan điểm của chúng tôi, làm như vậy có thể gây ra các tổn thương ở các nhánh thần kinh nhỏ của dây thần kinh VII và dây thần kinh V. Khi tiêm mỡ vào mặt nên tiêm chậm, không dùng nhiều lực và sau khi tiêm xong thì cần rút dần ống cannula ra và tiêm một lượng nhỏ mỡ vào liên tục, tránh hình thành lắng đọng mỡ.

Vùng giữa trán và Glabella

Hai thành phần quan trọng của vùng này là bó mạch thần kinh trên ổ mắt và trên ròng rọc, các nhánh của dây thần kinh V và động mạch nhãn cầu. Rât dễ để xác định chúng nếu lấy đường giữa làm điểm tham chiếu.

Bó mạch thần kinh trên ổ mắt

Để xác định điểm thoát ra của dây thần kinh và mạch máu trên ổ mắt có thể nằm trên đường giữa nhãn cầu, vẽ một đường thẳng từ nhãn cầu đến lông mày và điểm giao nhau là nơi bó mạch thoát ra. Điểm này, cũng tương ứng với điểm trên ổ mắt và nằm cách đường giữa khoảng 2,7 cm [1].

Dây thần kinh đi ngang về phía cơ phía trước-dưới của cơ cau mày. Bó mạch trên ổ mắt phân chia thành các nhánh nông và các nhánh sâu, thông nối giải phẫu ở phía trong với bó mạch trên ròng rọc và thông nối phía ngoài với động mạch thái dương nông.

Khi nâng đuôi của lông mày lên, tiêm mỡ trong mặt phẳng dưới da. Điều quan trọng là không để chạm tới bó mạch thần kinh trên ổ mắt vì điều này sẽ gây tổn thương nó.

Bó mạch thần kinh trên ròng rọc

Nhận biết nơi bó mạch thần kinh trên ròng rọc là nằm cách bó mạch thần kinh trên ổ mắt khoảng 1 cm về phía trong. Từ nơi thoát ra, dây thần kinh đi ngang qua và đi vào cơ cau mày, chia thành nhiều nhánh. Động mạch chạy ra, và thông nối giải phẫu với cả động mạch trên ổ mắt và động mạch trên ròng rọc ở phía đối diện [1].

Vùng thái dương và vùng trán ngoài

Bó mạch thái dương nông và các nhánh của nó

Động mạch thái dương nông là một nhánh của động mạch cảnh ngoài, có thể sờ thấy dễ dàng khoảng 1 cm ở vùng trên và dưới vành tai. Khi đi qua cung xương gò má, nó chạy lên trên bề mặt cân thái dương và sau đó phân chia thành các nhánh trán và nhánh đỉnh[1, 2].Trong vùng này, điều quan trọng là phải nhớ đám rối tĩnh mạch thái dương nông, và vì vậy nên sử dụng ống cannula cùn để tiêm mỡ.

 Các nhánh thái dương của dây thần kinh mặt

Theo sơ đồ, chúng ta có thể vẽ một hình tam giác trong đó dây thần kinh nằm ở mặt dưới của cân thái dương đỉnh. Hình tam giác này chạy từ nằm: 0,5 cm dưới vành tai đến 2 cm trên lông mày bên và từ điểm này đến góc mắt ngoài[1]. Chấn thương thần kinh sẽ ảnh hưởng đến cơ trán, tạo ra sụp lông mày và không đối xứng đối với bên đối diện.

Vùng má và vùng mũi

Động mạch góc ( Từ mép miệng)

Động mạch này đi theo một đường quanh co từ đường mép miệng đến cánh mũi dọc theo rãnh mũi-má. Để xác định nó là khoảng 1,5->2 cm bên ngoài mép miệng và khoảng 0,6 ->1 cm bên ngoài cánh mũi. Dọc theo đường đi của nó, nó đi ở độ sâu 1 cm, mặc dù điều này có thể khác nhau. Từ cánh mũi, nó chạy thẳng đến góc mũi-mắt, nơi động mạch góc mắt thông nối với động mạch mũi, là một nhánh của động mạch mắt [1, 2].

Bó mạch và thần kinh dưới ổ mắt

Điểm thoát của nó nằm bên dưới bờ ổ mắt dưới 1->1,5 cm, ngay dưới đường giữa qua nhãn cầu [1].

Động mạch cung cấp máu chủ yếu vào vùng mí mắt dưới, túi lệ, môi trên và mặt ngoài của mũi. Nó thông nối giải phẫu với động mạch ngang mặt, động mạch má và các nhánh của động mạch mặt và động mạch mắt. Dây thần dưới ổ mắt chi phối cảm giác cho vùng mí mắt dưới, môi trên và một phần của tiền đình mũi.

Vùng này cần đặc biệt chú ý khi thực hiện tiêm mỡ vào vùng má khi và khi sử dụng ống cannula.

Động mạch mũi

Động mạch này thoát ra qua đỉnh trên-trong của ổ mắt, đi qua dây chằng phía trong nhãn cầu và sau đó thông nối giải phẫu với động mạch góc [2]. Vì vùng sống mũi có nguồn cung cấp máu tốt, và các mạch của nó rất nhỏ; do đó, nguy cơ biến chứng tiềm ẩn do tiêm chất làm đầy hoặc mỡ là rất nhỏ hoặc không có.

Động mạch ngang mặt

Động mạch này bắt nguồn khi đi qua lồi cầu xương hàm dưới từ động mạch thái dương nông và đi qua bên dưới cung xương gò má cho đến khi chạm tới má [2].

Nhánh má của động mạch mặt

Bắt đầu từ động mạch hàm trên chạy giữa chỗ nguyen ủy của cơ thái dương và xương bướm trong, nhánh má chạy xiên và hướng ra bề mặt nông về phía cơ mút. Nó có thông nối nhiều nhánh với động mạch mặt và động mạch dưới ổ mắt [2].

Nhánh gò má và nhánh má của dây thần kinh mặt

Những dây thần kinh này có thể xác định bằng cách vẽ một hình tam giác có các đỉnh là góc như: góc hàm dưới, đường mép miệng và điểm nhô cao nhất của vùng má [2]. Đây là vùng hoạt động của hai nhánh thần kinh mặt này chịu trách nhiệm chi phối sự hoạt động của môi trên và miệng.

Vùng miệng và 1/3 dưới của mặt

Động mạch mặt (Hướng tới mép miệng)

Động mạch này có liên quan đến bờ dưới của hàm dưới và sau đó đến bờ trước của cơ nhai, từ đó nó tiếp tục chạy đến mép miệng. Nó được bao phủ bởi cơ bám da và cơ hạ góc miệng [2].

Động mạch môi trên và môi dưới

Đây là những nhánh của động mạch mặt bắt nguồn từ ngang mức của mép miệng và đến đường giữa, chúng thông nối giải phẫu với động mạch môi ở phía đối diện. Chúng nằm phía sau mặt phẳng cơ [2].

Nhánh động mạch bờ hàm dưới

Nhánh của động mạch này có thể xác định là nằm ngoài mép miệng khoảng 2 cm. Tại điểm này, bằng cách vẽ một vòng tròn khoảng 2 cm, chúng ta có thể xác định vùng có dây thần kinh nông [2].Tổn thương ở nhánh thần kinh này sẽ gây ra sự bất đối xứng ở miệng, điều này nhìn thấy rõ nhất trong khi mỉm cười. Chức năng chính của thần kinh này là chi phối các cơ hạ môi dưới và góc miệng.

Thần kinh cằm

Ở giữa xương hàm dưới, bên dưới ổ răng thứ hai, là dây thần kinh cằm, chịu trách nhiệm chi phối cảm giác ½ môi dưới [2].

Thần kinh cổ

Để điều trị nếp nhăn ngang cổ, điều rất quan trọng là thực hiện tiêm ở một mặt phẳng rất gần da. Trong khoảng không dưới da, sử dụng một ống can-nula; sau đó chích kim theo mặt phẳng trong da nằm dọc theo các nếp nhăn da cổ. Trong vùng này, phải hết sức cẩn thận với các tĩnh mạch cảnh ngoài và các mạch máu ở vùng cổ trước.

Các biến chứng

Việc tiêm mỡ vào vùng da mặt là một quy trình tương đối an toàn. Khi thực hiện chính xác, tỷ lệ biến chứng rất thấp [1, 2].

Mặc dù hầu hết các biến chứng đã mô tả sau khi tiêm mỡ ở vùng mặt đều đề cập đến các khía cạnh thẩm mỹ như không đều hoặc không đối xứng, một số biến chứng nghiêm trọng đã được báo cáo. Rõ ràng, các bác sĩ phẫu thuật cần phải nhận thức được các tình huống này để ngăn chặn chúng.

Hiện nay, sự phát triển của các hình thức tiêm mới với ống cannula có đường kính nhỏ hoặc kim đầu nhọn đã cải thiện được kết quả thẩm mỹ và giúp điều chỉnh các vùng mà việc ghép mỡ trước đó không thể thực hiện được. Ví dụ như ở mí mắt và rãnh lệ, nơi da rất mỏng. Đặc biệt, ở những vùng này, cần hết sức cẩn thận trong việc lựa chọn khối lượng mỡ chính xác cần tiêm và độ sâu của mũi tiêm, đặc biệt là khi sử dụng kim nhọn, để tránh làm tổn thương mạch máu hoặc các cấu trúc khác. Khi sử dụng kim thay vì ống cannu-la thì mặt phẳng nên tiêm là da hoặc dưới da; nên tránh tiêm trong mặt phẳng sâu dưới da.

Các biến chứng chính cần xem xét khi thực hiện ghép mỡ ở mặt.

Sưng nề và bầm tím

Ở một mức độ nhất định thì vết bầm tím và sưng nề là bình thường trong 2 tuần đầu sau phẫu thuật ghép mỡ. Điều quan trọng là phải thông báo cho bệnh nhân về điều này, đặc biệt là trong trường hợp ghép sợi nano ở vùng quanh miệng, thì vết bầm tím thường kéo dài lâu hơn tới 4->5 tuần [3].

Viêm mãn tính hoặc sưng ở mí mắt đôi khi đã được báo cáo trong y văn ghép mỡ ở mặt[4]. Trong những trường hợp này, có thể cần phải mổ lại để chích rạch và nặn mỡ ghép ra.

Nhiễm trùng

Cũng như với tất cả các kỹ thuật phẫu thuật khác, điều cần thiết là ngăn ngừa ô nhiễm vi khuẩn của mảnh ghép mỡ. Điều này được thực hiện bằng cách sử dụng kỹ thuật vô trùng cẩn thận và chuẩn bị trước phẫu thuật ở cả vùng hút mỡ và vùng cần ghép mỡ.

Dường như không có bất kỳ sự khác biệt lớn nào giữa việc sử dụng các phương pháp mở hoặc phương pháp kín để xử lý mảnh ghép mỡ khi thực hiện trong phòng mổ bằng kỹ thuật vô trùng [1].

Lắng đọng mỡ hay U mỡ

Khi tiêm mỡ thì nên phân bố mỡ trong nhiều mặt phẳng và chú ý không tiêm tất cả mỡ vào một nơi để tránh sự bất thường ở mặt và sự hình thành các nang dầu trong vùng tiêm. Trong vùng mí mắt và rãnh lệ, nơi mà thành phần da thực tế không tồn tại, sự hình thành các bất thường có thể nhìn thấy bằng mắt thường là hay gặp nếu không sử dụng cannula ghép microfat tốt.Trong những vùng đặc biệt này, phải hết sức cẩn thận khi chỉ tiêm một lượng nhỏ mỡ và tiêm bên dưới cơ vòng mi mắt.

Nếu xuất hiện bất thường sau khi tiêm mỡ, nên massage kỹ cho đến khi chúng biến mất.

Không đối xứng

Trước khi phẫu thuật, đại đa số bệnh nhân đều có biểu hiện không đối xứng ít ở hai bên mặt. Bác sĩ phẫu thuật phải xác định chúng trong quá trình đánh giá trước phẫu thuật và nêu ra sự tồn tại của chúng cho bệnh nhân biết. Trong giai đoạn phẫu thuật, nó giúp phân chia khu-ôn mặt thành các khoang hoặc vùng khác nhau và để đếm lượng mỡ tiêm vào từng vùng ở cả hai bên. Sự đối xứng cũng nên được đánh giá sau khi tiêm mỡ.

Tái hấp thu mỡ (tan đi)

Chắc chắn, một số mỡ sẽ được tái hấp thu. Mặc dù chúng tôi tin rằng mức độ tái hấp thu phụ thuộc vào kỹ thuật và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, những thay đổi về cân nặng của bệnh nhân có thể đóng một vai trò quan trọng. Khi xem xét các y văn, có nên sử dụng hay không các kỹ thuật trộn mỡ đã chiết tách với hỗn hợp phân đoạn mạch máu (SVF), huyết tương giàu tiểu cầu hoặc fibrin giàu tiểu cầu thế hệ thứ hai (PRP) [5] tái hấp thu khoảng 40%-> 50% thể tích mỡ tiêm đã được báo cáo [6-8].

Tiêm mỡ quá ít hoặc quá nhiều

Trong phần này, có liên quan đến kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật với từng kỹ thuật này đặc biệt. Theo ý kiến của chúng tôi, đặc biệt là những bác sĩ phẫu thuật mới bắt đầu làm kỹ thuật, thì nên tiêm ít mỡ là thích hợp hơn bởi vì sẽ luôn có thời gian để thực hiện bất kỳ chỉnh sửa cần thiết nào.

Thuyên tắc mỡ

Mặc dù là một biến chứng hiếm gặp, một số trường hợp mù mắt đã được báo cáo [9-13], có lẽ liên quan đến thiếu máu võng mạc do thuyên tắc động mạch mắt và động mạch trung tâm võng mạc và cũng có trường hợp bị nhồi máu não sau khi ghép mỡ mặt [9,10]. Để tránh biến chứng này, điều quan trọng là sử dụng ống cannula cùn, khi tiêm mỡ phải hút syringe ra và luôn luôn hút trước khi tiêm. Khi sử dụng kim nhọn, phải luôn tiêm ở lớp nông gần da. Theo chúng tôi, mặc dù trong một số trường hợp, kỹ thuật dùng kim nhọn rất hữu ích, nhưng chúng không bao giờ sử dụng trong các mặt phẳng ở lớp sâu, và phải hết sức cẩn thận khi tiêm vào vùng quanh ổ mắt và vùng gla-bellar và rãnh mũi-má để không làm tổn thương động mạch góc.

Tổn thương cấu trúc giải phẫu (Thần kinh, động mạch, cơ, tuyến mang tai hoặc các tuyến khác)

Các biến chứng có thể xảy ra, đặc biệt là trong các trường hợp phẫu thuật tái tạo trong đó giải phóng các sợi xơ bằng kim nhọn. Tổn thương vĩnh viễn của các dây thần kinh và các cấu trúc khác là rất hiếm xảy ra.

Không đều ở vùng lấy mỡ

Mặc dù là rất hay gặp trong trường hợp hút mỡ nhiều trong đó cần phải lấy một lượng lớn mỡ, nhưng không đều có thể xảy ra trong các trường hợp ghép mỡ ở mặt mặc dù chỉ yêu cầu ghép ít mỡ. Sau khi lấy mỡ xong thì nên dùng cannula thẳng để hút đều lại vùng lấy mỡ để để giảm thiểu những bất thường này.

Tài liệu tham khảo

1. Seckel BR. Facial danger zones: avoiding nerve injury in facial plastic surgery. 2nd ed. St. Louis: Quality Medical Publish-ing Inc; 2010.
2. Pessa JE, Rohrich RJ. Facial topography: clinical anatomy of the face. St. Louis: Quality Medi-cal Publishing Inc; 2012.
3. Yoshimura K, Coleman SR. Compli-cations of fat grafting: how they oc-cur and how to find, avoid, and treat them. Clin Plast Surg.2015;42:383–8.
4. Coleman SR. Structural fat graft-ing: more than a permanent filler. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Sup-pl):108S–20.
5. Tonnard P, Verpaele A, Peeters G, Hamdi M, Cornelissen M, Decler-cq H. Nanofat grafting: basic research and clinical applica- tions. Plast Re-constr Surg. 2013;132:1017–26.
6. Paik JS, Cho WK, Park GS, Yang SW. Eyelid-associated complica- tions af-ter autogenous fat injection for cos-metic forehead augmen- tation. BMC Ophthalmol. 2013;13:32.
7. Serra-Mestre JM, Serra-Renom JM, Martinez L, Almadori A, D’Andrea F. Platelet-rich plasma mixed-fat graft-ing: a reasonable prosurvival strate-gy for fat grafts? Aesthetic Plast Surg. 2014;38:1041–9.
8. Fontdevila J, Serra-Renom JM, Rai-gosa M, Berenguer J, Guisantes E, Prades E, et al. Assessing the long-term viability of facial fat grafts: an objective measure using com-puted tomography. Aesthet Surg J. 2008;28:380–6.
9. Coleman SR, Katzel EB. Fat grafting for facial filling and regenera- tion. Clin Plast Surg. 2015;42:289–300.
10. Zhu M, Xie Y, Zhu Y, Chai G, Li Q. A novel noninvasive three- dimensional volumetric analysis for fat-graft sur-vival in facial recontouring using the 3L and 3M technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(2):248–54.
11. Egido JA, Arroyo R, Marcos A, Jiménez-Alfaro I. Middle cerebral artery embolism and unilateral vi-sual loss after autologous fat injec-tion into the glabellar area. Stroke. 1993;24:615–6.
12. Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC. Case reports and small case series: ocular and cerebral ischemia following facial injection of autologous fat. Arch Ophthalmol. 2001;119:777–8.
13. Sherman JE, Fanzio PM, White H, Leifer D. Blindness and necro- tiz-ing fasciitis after liposuction and fat transfer. Plast Reconstr Surg. 2010;126:1358–63.
14. Park YH, Kim KS. Images in clini-cal medicine. Blindness after fat injec-tions. N Engl J Med. 2011;365:2220.
15. Hong DK, Seo YJ, Lee JH, Im M. Sudden visual loss and multiple ce-rebral infarction after autologous fat injection into the glabella. Dermatol Surg. 2014;40:485–7.