Các dạng rối loạn cận giấc ngủ: Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Tác giả: PGS.TS. Bùi Quang Huy

Bài viết Các dạng rối loạn cận giấc ngủ: Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị được trích trong sách Rối loạn giấc ngủ (tái bản lần thứ nhất) của Nhà xuất bản Y học.

1. Ác mộng

1.1. Triệu chứng

Ác mộng là những giấc mơ sinh động, gây khó chịu và lo lắng mạnh mẽ cho bệnh nhân khiến họ phải tỉnh giấc. Cũng như các giấc mơ khác, ác mộng xảy ra trong giấc ngủ REM, đặc biệt là sau một giấc ngủ REM dài ở cuối đêm. Một số bệnh nhân thường xuyên có ác mộng, trong khi những người khác chỉ có ác mộng khi có các stress hoặc bị bệnh. Khoảng 50% số người lớn thường xuyên có ác mộng; tuy nhiên, đa số người có ác mộng không cần điều trị gì.

Các thuốc ức chế giấc ngủ REM như thuốc chống trầm cảm 3 vòng, benzodiazepin làm giảm tần số của ác mộng; ngược lại, các thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI sẽ gây tăng ác mộng. Nói chung, việc thức giấc do ác mộng không có hại gì cho bệnh nhân.

Ví dụ: bệnh nhân nữ 35 tuổi, có ác mộng hàng đêm, bắt đầu tù khi còn ở tuổi vị thành niên. Bà ta khăng khăng đòi ngủ cùng chồng và vì thế làm ông chồng thức giấc khi bà thức dây do ác mộng. Bà ta thức giấc mỗi đềm 1 đến 4 lần do có ác mộng với nội dung gần gũi với sự kiện xảy ra trong ngày. Trong ác mộng, bà ta thường rất tức giận và nổi cáu. Lúc thức giấc do ác mộng, bà ta rất sợ hãi.

Ban ngày, bệnh nhân thường khó kiểm soát tình trạng dễ bùng nổ cảm xúc của mình với những lý do rất nhỏ. Ở giữa cơn giận dữ, bà ta cảm thấy mình giận dữ vô lý, nhưng bà ta không đủ khả năng dừng cơ giận dữ của mình lại. Sau đó, bà ta lại hối hận về thái độ và hành vi của mình. Bệnh nhân không bị lú lẫn hoặc rối loạn định hướng khi thức giấc do ác mộng. Chồng bà ta cho biết, bà ta hay cựa quậy chân tay, chọc vào người ông một cách đột ngột trong đêm.

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho ác mộng theo DSM-S

A. Tái diễn các giấc mơ kéo dài, khủng khiếp và nhớ lại rõ ràng nội dung giấc mơ. Các nội dung trong giấc mơ thường có liên quan đến các cố gắng tránh bị đe dọa tính mạng, an ninh hay sự lành lặn của cơ thể. Tình trạng này thường xảy ra ở nửa sau của giấc ngủ chính.

B. Khi thức giấc sau giấc mơ khủng khiếp, bệnh nhân nhanh chóng định hướng được.

C. Rối loạn giấc ngủ này là nguyên nhân gây ra các triệu chứng lâm sàng khó chịu rõ rệt và gây tổn thượng các chức năng xã hội, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác.

D. Ác mộng không phải do một chất gây ra (lạm dụng ma túy và thuốc).

E. Ác mộng không phải do một bệnh ca thê hoặc một bệnh tâm thần khác gây ra.

1.3. Điều trị

Phác đồ 1: amitriptylin 25mg x 2 viên, uống tối.

Phác đồ 2: rivotril 2mg x 1/4 viên, uống tối.

Hiệu quả điều trị của 2 phác đồ trên xuất hiện sớm và đáng tin cậy. Nhưng khi ngừng thuốc thì ác mộng lại hay tái phát, vì thế cần điều trị kéo dài.

2. Hoảng hốt trong giấc ngủ

2.1. Triệu chứng

Hoảng hốt trong giấc ngủ diễn ra ở 1/3 đầu của giấc ngủ đêm, trong giai đoạn ngủ NREM (giai đoạn III và IV).  hốt trong giấc ngủ biểu hiện hầu như không thay đổi với đặc điểm là:

• Bệnh nhân khóc hay hét lên đột ngột.
• Thể hiện một tình trạng hoảng hốt rất mạnh mẽ của con hoảng sợ kịch phát.

Thông thường, bệnh nhân vùng dậy khỏi giường với biểu hiện sợ hãi vô cùng mạnh mẽ, họ kêu thét lên. Bệnh nhân có thể tỉnh giấc ngay nhưng vẫn biểu hiện sợ hãi tột cùng, tuy tỉnh giấc nhưng họ có rối loạn định hướng về không gian và thời gian; sau đó họ thường lại ngủ tiếp và cũng giống như miên hành, họ quên hết những gì đã xảy ra trong cơn (nghĩa là không nhớ được gì đã xảy ra). Điện não đồ giấc ngủ của hoảng hốt trong đêm giống với của miên hành. Thực ra, hai bệnh này liên quan rất chặt chẽ với nhau.

Hoảng hốt trong giấc ngủ hay gặp ở trẻ em. Khoảng 1- 6% số trẻ em có bệnh này, phổ biến hơn ờ các cháu trai và có yếu tố gia đình.

Nhiều tác giả cho rằng hoảng hốt trong đêm là bệnh có rối loạn ở thùy thái dương của não. Nếu hoảng hốt trọng đêm bắt đầu ờ trẻ vị thành niên và thanh niên, chúng có thể là triệu chứng đầu tiên của cơn động kinh thái dương. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân hoảng hốt trong đêm mà không hề có động kinh cả trên lâm sàng và trên điện não đồ.

Mặc dù hoảng hốt trong đêm liên quan chặt chẽ với miên hành nhưng giữa chúng vẫn có điểm khác biệt. Hoảng hốt trong đêm chỉ đơn giản là các lần thức giấc do hoảng hốt. Bệnh nhân tuy không nhớ lại được giấc mơ nhưng vẫn nhớ được vài hình ảnh lẻ tẻ về sự sợ hãi của mình; còn miên hành thì bệnh nhân đi lại, làm các động tác phức tạp trong khi ngủ.

2.2. Tiêu chuẩn chấn đoán hoảng hốt trong giấc ngủ theo DSM-5

A. Tái diễn các giai đoạn thức giấc đột ngột khi ngủ, thường xảy ra trong 1/3 đầu của giấc ngủ ban đêm, bắt đầu bằng tiếng thét hốt hoảng.

B. Cường độ của hoảng sợ và các triệu chứng tự động như đánh trống ngực, thở nhanh nông, toát mồ hôi trong mỗi giai đoạn này là rất mạnh.

C. Người bệnh hông đáp ứng được với các tác động của người khác nhằm làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn trong các giai đoạn này.

D. Bệnh nhân không có khả năng nhớ lại các chi tiết của giấc mơ và quên đi tất cả các sự kiện xảy ra trong cơn.

E. Các giai đoạn này gây ra các triệu chứng lâm sàng khó chịu, ảnh hưởng đến các chức năng xã hội nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác.

F. Rối loạn không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (ma túy hoặc thuốc) hoặc một bệnh cơ thể.

2.3. Điều trị

Điều trị đặc hiệu cho hoảng hốt trong đêm đôi khi là cần thiết. Cần tìm hiểu các căng thẳng tâm lý trong gia đình và tìm cách loại bỏ chúng. Nếu cần, có thể cho benzodiazepin liều nhỏ (5mg/ngày) lúc đi ngủ là có thể loại bỏ hoàn toàn hoảng hốt trong giấc ngủ.

Một số phác đồ sử dụng để điều trị hoảng hốt trong đêm:

• Rivotril 2mg x 1/4 viên, uống tối.
• Lexomil 6mg x 1/4 viên, uống tối.
• Seduxen 5mg x 1 viên, uống tối.

Không nên dùng các thuốc này kéo dài vì dễ gây phụ thuộc thuốc. Nên có các quãng thời gian đủ dài ngừng thuốc giữa các đợt điều trị của bệnh nhân.

3. Miên hành

3.1. Triệu chứng

Miên hành bao gồm các hành vi phức tạp diện ra trong 1/3 đầu của giấc ngủ đêm NREM (giai đoạn III và IV). Bệnh nhân đi trong tình trạng vắng ý thức không hoàn toàn và chi nhớ lại được một phần các sự việc diễn ra trong cơn.

Bệnh nhân đứng dậy khi đang ngủ và thực hiện chính xác các hành vi phức tạp như đi, mặc quần áo, đi vào nhà tắm, nói, la hét, thậm chí là lái xe ô tô. Các hành vi thường kết thúc khi bệnh nhân thức giấc, sau một thoáng lú lẫn. y gặp hơn là bệnh nhân lại quay về giường ngủ tiếp mà không hề bị ảnh hưởng gì từ miên hành.

Miên hành hay bắt đầu ở tuổi 4-8 và thường tự hết ở tuổi vị thành niên. Tỷ lệ cao nhất của miên hành là ở 12 tuổi. Khoảng 15% số trẻ em ở độ tuổi này có miên hành, nam gặp nhiều hơn nữ và bệnh có yếu tố gia đình. Các căng g tâm lý làm tăng miên hành ở các bệnh nhân. Sự mệt mỏi hoặc mất ngủ quá mức trước đó làm bùng phát miên hành. Rối loạn này thường là nguy hiểm vì có thể gây ra tai nạn.

Ví dụ: một bé gái 11 tuổi được mẹ đưa đi khám tâm thần vì miên hành. Trong 2 tháng gần đây, bé đã vài lần thức dậy và đi lại trong phòng ngủ cùa mình. Sáng hôm sau, cháu được tìm thấy nằm trên ghế đệm hoặc trên giường của em mình (trong cùng phòng ngủ). Em gái bệnh nhân cho biết đã nhìn thấy chị đi lại trong đêm khi ngủ, nhìn chừng chừng về phía trước, không trả lời khi được gọi hỏi. Chuyện này đã xảy ra nhiều lần, nhưng cuối cùng thì bệnh nhân đều quay lại giường và ngủ tiếp. Bệnh nhân khống khẳng định được những điều kể trên của mẹ và em gái vì không nhớ được gì xảy ra trong cơn. Bệnh nhân không có tiền sử động kinh, ban ngày bệnh nhân không bao giờ có miên hành. Điện não đồ cho kết quả binh thường. Khi khám, không phát hiện ra cháu có rối loạn tâm thần gì. Kết quả học tập của cháu ở trường vẫn rất tốt.

3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho miên hành theo DSM-5

A. Lặp lại các giai đoạn đứng dậy và đi ra khỏi giường trong lúc ngủ, thường xảy ra ở 1/3 đầu của giấc ngủ chính.

B. Trong khi miên hành, bệnh nhân có nét mặt trống rỗng, mắt nhìn thẳng, không đáp ứng với các cố gắng của người khác nói chuyện với bệnh nhân. Có thể làm họ tinh giấc nhưng rất khó khăn.

C. Khi thức dậy (sau giai đoạn miên hành hoặc sáng hôm sau) họ quên hết những gì đã xảy ra trong cơn miên hành.

D. Trong phạm vi vài phút sau khi thức dậy từ miên hành, họ không có rối loạn hoạt động tâm thần và hành vi (mặc dù có thể có một thoáng lú lẫn hoặc rối loạn đinh hướng).

E. Miên hành là nguyên nhân gây ra các triệu  lâm sàng khó chịu hoặc tổn thương các chức năng xã hội, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác.

F. Rối loạn không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (ma túy, thuốc) hoặc một bệnh cơ thể.

3.3. Điều trị

Khác vói ác mộng và hoảng hốt trong giấc ngủ, miên hành hay gây ra tai nạn và có thể gây tử vong cho bệnh nhân hoặc người khác (tai nạn giao thông do người bệnh lái xe trong khi miên hành), vì thế miên hành cần được điều trị chu đáo.

Khi điều trị bệnh này cần cho bố mẹ của bệnh nhân biết về các yếu tố gây tăng miên hành, cố gắng tìm ra các căng thẳng tâm lý trong gia đình và loại bỏ chúng để làm giảm miên hành.

Các trường hợp miên hành xuất hiện quá thường xuyên thi phải dùng thuốc điều trị. Các thuốc làm giảm sóng chậm trong giấc ngủ NREM như benzodiazepin cho kết quả tốt. Gần đây, người ta sử dụng Zolpidem để điều trị bệnh này cũng cho kết quả khả quan.

Một số phác đồ điều trị miên hành: dùng 1 trong các thuốc sau

• Rivotril 2mg x 1/4 viên, uống tối.
• Lexomil 6mg x 1/4 viên, uống tối.
• Seduxen 5mg x 1 viên, uống tối.
• Zolpidem 5mg x 1 viên, uống tối.

Nói chung các bệnh nhân này phải uống thuốc kéo dài vì bệnh hay tái phát. Trong trường hợp tìm ra và giải quyết được hết các căng thẳng tâm lý (yếu  làm tăng miên hành), chúng ta có thể giảm liều thuốc đến mức thấp hơn và có thể có những đợt ngắn ngừng thuốc.

4. Rối loạn cận giấc ngủ không biệt định khác

4.1. Các rối loạn cận giấc ngủ không biệt định

4.1.1. Nghiến răng trong giấc ngủ

Nghiến răng xảy ra trong đêm, chủ yếu là ở giai đoạn II của giấc ngủ. Theo các nha sĩ, khoảng 5-10% số người có nghiến răng trong giấc ngủ đến mức gây hại cho răng. Bệnh nhân không nhận ra bệnh, trừ dấu hiệu đau hàm vào sáng hôm sau. Người ngủ cùng giường với bệnh nhân thì than phiền rằng bệnh nhân nghiến răng quá to. Điều trị bằng cách dùng dụng cụ (que cao su) đặt vào giữa 2 hàm răng và chuyển tư thế ngủ thích hợp.

4.1.2. Rối loạn hành vi do ngủ REM

Rối loạn hành vi do ngủ REM được đặc trưng bởi các hành vi phức tạp, thường là bạo lực. Hành vi và ý nghĩ của bệnh nhân đã vượt ra ngoài phạm vi của giấc mơ. Bệnh phổ biến ở người cao tuổi và nam giới. Những người này thường có tiền sử bị tai biến mạch máu não nhẹ hoặc mắc các bệnh tổn thương thần kinh trung ương trước đó từ vài tháng đến 1 năm. Chúng có thể là dấu hiệu sớm của bệnh Parkinson. Nếu ghi điện não đồ trong giấc ngủ, sẽ bắt được các sóng nhiễu cơ xuất hiện trong giấc ngủ REM.

Điều trị: có thể dùng 1 trong các thuốc chống động kinh như sau

• Rivotril 2mg x 1/4 đến 1 viên/ngày, uống buổi tối.
• Carbamazepin 200mg x 2 viên/ngày; uống sáng 1 viên, tối 1 viên.
• Valproat natri 200mg x 2 viên/ngày, uống sáng 1 viên, tối 1 viên.

Nhìn chung bệnh nhân cần uống thuốc kéo dài nhiều năm.

4.1.3. Nói trong giấc ngủ

Nói trong giấc ngủ phổ biến cả ở trẻ em và người lớn, chúng gặp ở mọi giai đoạn của giấc ngủ. Họ thường nói vài từ, khó hiểu về nội dung. Nói trong giấc ngủ không liên quan đến các giấc mơ, cũng chẳng mang nội dung gì bí mật. Nói trong giấc ngủ đôi khi phối hợp với hoảng hốt trong giấc ngủ hoặc miên hành. Nói trong giấc ngủ không cần điều trị gì.

4.1.4. Đập đầu trong giấc ngủ

Đập đầu trong giấc ngủ là bệnh hiếm gặp, xảy ra ngay trước hoặc trong lúc ngủ. Bệnh nhân đập trán mình vào vật cứng (thành giường) gây đau. Điều trị bằng cách ngăn ngừa các vị trí, các vật có thể gây đau cho bệnh nhân khi đập đầu lúc ngủ.

4.1.5. Ngủ liệt

Ngủ liệt là cách gọi áp dụng cho mọi tình trạng mất khả năng vận động chi thể xảy ra lúc bắt đầu ngủ, hoặc bắt đầu thức, xảy ra trong đêm hoặc buổi sáng. Lúc đó bệnh nhân tình táo, nhưng không làm sao cử động được chi thể của mình. Nếu tình trạng ngủ liệt kéo dài sẽ gây ra rất nhiều bất tiện cho bệnh nhân. Ngủ liệt thường là triệu chứng phổ biến của ngủ lịm, vì thế trong nhiều trường hợp, không cần phân biệt riêng rẽ 2 bệnh này.

4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cận giấc ngủ không biệt định khác theo DSM-5

Rối loạn cận giấc ngủ không biệt định khác là các rối loạn có đặc trưng bằng các hành vi bất thường xảy rạ trong giấc ngủ hoặc lúc chuyển trạng thái từ ngủ sáng thức, nhưng không thỏa mãn tiêu chuẩn cho các rối loạn cận giấc ngủ biệt định đã nêu trên. Ví dụ:

(1) Rối loạn hành vi trong giấc ngủ REM: các hoạt động, thường là bạo lực xảy ra trong lúc ngủ REM. Không giống như miên hành, các giai đoạn này thường xảy ra vào cuối đêm và phối hợp với các giấc mơ cụ thể có thể nhớ lại được.

(2) Ngủ liệt: mất khả năng cử động thân mình khi chuyển trạng thái từ thức sang ngủ. Giai đoạn này có thể xảy ra trong lúc bắt đầu ngủ, hoặc lúc bắt đầu thức. Giai đoạn ngủ liệt thường gây ra lo âu mạnh mẽ cho bệnh nhân, trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể sợ chết.

(3) Các tình huống mà bác sĩ kết luận rằng có rối loạn cận giấc ngủ, nhưng không xác định được đó là rối loạn cận giấc ngủ tiện phát hay do một bệnh cơ thể hoặc do một chất gây ra.