Bệnh sản phụ khoa
Bệnh phôi thai do đái tháo đường (DIABETIC EMBRYOPATHY)
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 12 phút đọc
Các điểm chính
Thuật ngữ
- Đái tháo đường trước khi mang thai (loại I hoặc II): Đái tháo đường được chẩn đoán trước khi mang thai
- Còn nhiều tranh cãi về nguy cơ dị tật ở bệnh đái tháo đường thai kỳ. Các bất thường có thể phản ánh bệnh đái tháo đường loại II chưa được chẩn đoán
Hình ảnh
- Bất thường hệ thần kinh trung ương: tăng gấp 3-20 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Anencephaly, tật chẻ đôi đốt sống (spina bifida)
- Holoprosencephaly
- Hội chứng thoái triển/loạn sản đuôi
- Bất thường tim: tăng gấp 5 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Các chi
- Thừa ngón trước trục của bàn chân, dính ngón
- Thiểu sản xương đùi, xương gập góc (angulated bones)
- Bất thường đường tiêu hóa và niệu-dục
- Đa ối, thường gặp
Khuyến nghị về hình ảnh
- Siêu âm hàng tháng để đánh giá tăng trưởng thai nhi, lượng nước ối
- Đánh giá kỹ lưỡng hình thái thai nhi ở từng bệnh nhân đái tháo đường
- Siêu âm qua ngả âm đạo giúp đánh giá hình thái sớm tốt hơn
- Siêu âm đánh giá tim thai
Bệnh học
Dị tật lớn ở 6-10% trẻ sinh ra từ bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường
- Tỷ lệ cao hơn 2-5 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Kiểm soát đái tháo đường kém, đặc biệt ở quý 1, làm tăng nguy cơ dị tật
- Các bất thường cấu trúc, đặc biệt là tim, chiếm 50% số ca tử vong chu sinh
Các vấn đề lâm sàng
Lập kế hoạch trước khi thụ thai là rất quan trọng với mục tiêu đường huyết bình thường nhằm giảm thiểu nguy cơ dị tật
(Trái) Hình ảnh lâm sàng của một trẻ sơ sinh đủ tháng có mẹ mắc bệnh đái tháo đường kiểm soát kém cho thấy hai chân bắt chéo bất thường, cố định (còn gọi là tư thế thợ may) liên quan với thoái triển đuôi. Không thấy chuyển động tự phát của chân. Bé cũng bị dị tật tim. (Phải) MR thai nhi ở quý 3 mắc bệnh phôi thai do đái tháo đường cho thấy thiểu sản vùng giữa mặt và cằm rất nhỏ. Cột sống bất thường với bất sản vùng thắt lưng-cùng và tủy bám thấp (tethered cord). Hai chân ở tư thế bắt chéo và cố định.
(Trái) Siêu âm ở mặt cắt dọc của thai nhi trong quý 3 có mẹ bị đái tháo đường trước khi mang thai kiểm soát kém cho thấy cột sống vùng thắt lưng dưới kết thúc đột ngột và không có xương cùng. Bờ da phủ trên mông còn nguyên vẹn. (Phải) Siêu âm cột sống của trẻ sơ sinh có dị tật tương tự cho thấy đoạn đốt sống L4 kết thúc đột ngột . Bất sản vùng thắt lưng-cùng là một bất thường cột sống nặng mà có thể thấy ở bệnh phôi thai do đái tháo đường.
Bệnh phôi thai do đái tháo đường (DIABETIC EMBRYOPATHY)
Thuật ngữ
Định nghĩa
- Đái tháo đường trước khi mang thai (loại I hoặc II): Đái tháo đường được chẩn đoán trước khi mang thai
- Đái tháo đường thai kỳ (GDM): Bất kỳ mức độ rối loạn dung nạp glucose nào được chẩn đoán lần đầu trong thai kỳ
- Chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống khi thai được 24 đến 28 tuần tuổi
- Theo định nghĩa, GDM sẽ thoái triển sau thai kỳ, mặc dù tái phát ở những lần mang thai sau khá phổ biến. Tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường loại II (40-50% trong vòng 10 năm)
- Còn nhiều tranh cãi về nguy cơ dị tật ở GDM. Các bất thường có thể phản ánh bệnh đái tháo đường loại II chưa được chẩn đoán
Hình ảnh
Đặc điểm chung
Manh mối chẩn đoán tốt nhất. Tăng trưởng bất thường + bất thường cấu trúc ở thai nhi của bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường
- Có thể là thai to (> bách phân vị thứ 90), lớn so với tuổi thai (LGA), hoặc chậm tăng trưởng
- Các dị tật thường gặp bao gồm tim, hệ thần kinh trung ương, thận và xương.
Dấu hiệu trên siêu âm
- Trong GDM, thai nhi thường to. Tăng trưởng nhanh hơn, thấy rõ vào cuối quý 2
- Chu vi bụng và chu vi đầu tăng bất tương xứng
- Tăng độ dày da ở thân, đầu
- Đa ối thường gặp
- Thai chậm tăng trưởng thường gặp hơn trong đái tháo đường trước khi mang thai
- Hội chứng thoái triển/loạn sản đuôi
- Dị tật phức tạp đặc trưng bởi thất bại phát triển ở các mức độ khác nhau ảnh hưởng đến chân, đốt sống vùng thắt lưng, cùng-cụt, và các đoạn tủy sống tương ứng
- Tư thế chi dưới bất thường (“tư thế thợ may” hoặc tư thế ngồi của Phật)
- 16% trường hợp do mẹ mắc bệnh đái tháo đường
- Dị tật hệ thần kinh trung ương: tăng gấp 3-20 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Anencephaly, tật chẻ đôi đốt sống (spina bifida)
- Holoprosencephaly
- Bất thường tim: tăng gấp 5 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Chuyển vị đại động mạch
- Thân chung động mạch
- Hội chứng động dạng
- Bệnh cơ tim (có thể thoáng qua). Có thể gặp ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ kiểm soát kém
- Thông liên nhĩ và thông liên thất
- Các chi
- Thừa ngón trước trục của bàn chân, dính ngón
- Thiểu sản xương đùi, xương gập góc
- Đường niệu-dục
- Bất sản thận
- Thận nhiều nang
- Đường tiêu hóa. Dị tật/teo hậu môn-trực tràng
- So-mặt. Tai nhỏ, cằm nhỏ
- Động mạch rốn duy nhất (6%)
- Đa ối, thường gặp
- Gặp ở cả bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ và trước khi mang thai
- Thường kèm theo thai to
- Thiểu ối thường gặp hơn ở thai phụ mắc bệnh đái tháo đường lâu năm. Thường kèm theo thai chậm tăng trưởng
Khuyến nghị về hình ảnh
- Đánh giá kỹ lưỡng hình thái thai nhi ở từng bệnh nhân đái tháo đường. Mẹ béo phì khiến cho việc phát hiện các bất thường kín đáo trở nên khó khăn hơn
- Siêu âm qua ngả âm đạo giúp đánh giá hình thái sớm tốt hơn. Các dị tật lớn thường được phát hiện vào cuối quý 1
- Holoprosencephaly, Anencephaly
- Tăng độ mờ da gáy liên quan với tăng nguy cơ dị tật tim
- Siêu âm hàng tháng để đánh giá tăng trưởng thai nhi, lượng nước ối
- Siêu âm đánh giá tim thai. Vẫn nên chỉ định ngay cả với HbA1C bình thường
- Xem xét MRI thai nhi để đánh giá các bất thường nội sọ hoặc khi thể tạng mẹ cản trở việc siêu âm toàn diện
Chẩn đoán phân biệt
Lệch bội
- Các dấu hiệu thay đổi tùy theo tình trạng
- Thường chậm tăng trưởng chứ không phải thai to
Thai to
- Có thể gặp ở bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường + đa ối
- Hội chứng tăng trưởng quá mức (Overgrowth syndromes): Beckwith-Wiedemann, Weaver, Soto, Marshall-Smith. Các tạng to đặc trưng (gan, thận)
Dị tật tim bẩm sinh
Đơn độc hoặc hội chứng
Hội chứng thoái triển đuôi
Mặc dù hiếm gặp nhưng cũng đã phát hiện ở người không mắc bệnh đái tháo đường
Khiếm khuyết ống thần kinh
Đơn độc hoặc hội chứng
Bệnh học
Đặc điểm chung
- Các dị tật lớn ở 6-10%
- Tỷ lệ cao hơn 2-5 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Kiểm soát đái tháo đường kém, đặc biệt ở quý 1, làm tăng nguy cơ dị tật
- Các bất thường cấu trúc, đặc biệt là tim, chiếm 50% số ca tử vong chu sinh
- HbA1C cho biết tình trạng đường huyết trong 8-12 tuần trước đó và tương quan với nguy cơ dị tật
- <6,9% → nguy cơ tăng tối thiểu so với mức nền
- 7-8,5% → 5% bất thường
- >10% → 22% bất thường
- Ngay cả khi kiểm soát đường huyết tốt, nguy cơ dị tật vẫn cao hơn so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Vẫn đang tranh cãi về việc liệu nguy cơ dị tật có tăng trong GDM thực sự hay không. Bệnh đái tháo đường thực sự được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ có nguy cơ mắc bệnh phôi thai tương tự như bệnh đái tháo đường trước khi mang thai đã biết
- Bệnh đái tháo đường liên quan đến xơ nang (CFRD). Nguy cơ dị tật không chắc chắn do hiếm khi mang thai trong tình trạng này
- Dịch tễ học bệnh đái tháo đường trong thai kỳ. Trước khi mang thai.
- 25,3 trên 1.000 thai phụ; 13% bệnh đái tháo đường trong thai kỳ
- Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng ở Mỹ, song song với tỷ lệ béo phì ngày càng tăng
- Tỷ lệ thay đổi theo nhóm chủng tộc (cao nhất ở người Mỹ bản địa) và độ tuổi (cao hơn ở phụ nữ lớn tuổi)
- GDM
- Theo CDC, GDM được ước tính ảnh hưởng đến 1-14% thai kỳ ở Hoa Kỳ, tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu và xét nghiệm chẩn đoán được dùng
- Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, đa thai, béo phì, GDM trước đó hoặc trẻ sơ sinh to
- Nguyên nhân của bệnh phôi thai do đái tháo đường
- Rối loạn chuyển hóa liên quan đến tăng đường huyết góp phần gây quái thai. Vẫn chưa rõ cơ chế chính xác nhưng có thể là đa yếu tố
- Nhiều giả thuyết tập trung vào vai trò của tăng đường huyết làm tăng stress oxy hóa. Tạo ra các gốc tự do có nhóm oxygen hoạt động bằng cách tăng tốc độ tiêu thụ O2
- Tăng đường huyết kích hoạt con đường tín hiệu chết tế bào theo chương trình (apoptotic signaling pathways)
- Ức chế con đường sống sót của tế bào → dị tật phôi
- Hiện đang nghiên cứu vai trò của Caspase (cysteine protease hoạt động trong dòng thác chết tế bào theo chương trình (apoptosis)) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh phôi thai do đái tháo đường; các chất ức chế hoạt hóa caspase có thể có tác dụng bảo vệ chống lại các khiếm khuyết ống thần kinh do glucose cao (NTD)
Giai đoạn, phân độ và phân loại
Hệ thống phân loại được phát triển cách đây > 50 năm bởi White và Pedersen C nh định những trường hợp mang thai mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ TNHH BẰNG sinh cao hơn; hiện không còn được sử dụng phổ biến
Đặc điểm vi thể
Nhau thai bất thường
- Màng đáy dày, giảm bề mặt mạch máu của nhung mao tận cùng (terminal villi)
- Hoại tử dạng tơ huyết (Fibrinoid necrosis), nhung mao chưa trưởng thành, tăng sánh mao mạch trong nhung mao tận cùng (chorangiosis)
Các vấn đề lâm sàng
Biểu hiện
Dị tật lớn ở bệnh nhân đái tháo đường đã biết
Diễn tiến tự nhiên và Tiên lượng
- Tăng tỷ lệ sảy thai tự phát do kiểm soát đường huyết kém
- Tỷ lệ thai chết lưu tăng: cao gấp 4 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Tỷ lệ tử vong chu sinh: Tỷ lệ tử vong sơ sinh cao gấp 1,9 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường
- Tăng tỷ lệ chấn thương khi sinh và mổ lấy thai, đặc biệt ở trẻ sơ sinh to
- Đẻ khó trong khi sinh không thể dự đoán được nhưng có thể liên quan với béo phì phần thân
- Tổn thương/liệt dây thần kinh có thể thoáng qua hoặc vĩnh viễn
- Biến chứng sơ sinh
- Hạ đường huyết
- Tăng bilirubin máu
- Hạ thân nhiệt
- Tiên lượng lâu dài phụ thuộc vào có hay không có dị tật, loại dị tật cấu trúc. Một số, chẳng hạn như holoprosencephaly thể không phân thùy và loạn sản đuôi gây chết hoặc hạn chế sự sống
- Trẻ sơ sinh LGA tiếp xúc với môi trường bệnh đái tháo đường trong tử cung gia tăng nguy cơ mắc các bệnh chuyển hóa trong cuộc sống
- Béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose
- Sự biến đổi thượng di truyền (Epigenetic) của biểu hiện gen ảnh hưởng đến việc lập trình trong tử cung
Điều trị
- Mẹ
- Lập kế hoạch trước khi thụ thai là rất quan trọng với mục tiêu đường huyết bình thường nhằm giảm thiểu nguy cơ dị tật
- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong suốt thai kỳ với mục tiêu HbAC<6
- Đánh giá bằng chứng về bệnh hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích của mẹ. Thận, tăng huyết áp, tim, mắt
- Bổ sung axit folic trước khi mang thai, tuy được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, nhưng hiệu quả không chắc chắn trong việc ngăn ngừa NTD liên quan đến bệnh đái tháo đường
- Đình chỉ thai nghén khi có nhiều dị tật hoặc dị tật lớn
- Thai nhi
- Siêu âm đánh giá kỹ lưỡng hình thái thai nhi
- Siêu âm tim thai nhi
- Giám sát thai nhi chặt chẽ. Nonstress test, trắc đồ sinh vật lý (biophysical profiles), siêu âm nối tiếp đánh giá tăng trưởng.
(Trái) Phim X-quang của một trẻ chết lưu mắc bệnh phôi thai nặng do đái tháo đường cho thấy nhiều bất thường xương. Lưu ý, các bất thường về phân đoạn đốt sống và xương sườn cũng như xương đùi loạn sản gập góc, bất sản xương mác và bàn chân khoèo hai bên. (Phải) Hình ảnh lâm sàng của một trường hợp khác cho thấy thiểu sản xương đùi và thừa-dính ngón phức tạp, thường thấy ở bệnh phôi thai do đái tháo đường. Lưu ý, sự nhân đôi trước trục của ngón chân cái và dính ngón chân 2-3.
(Trái) Đây là một trẻ sinh non mắc bệnh phôi thai nặng do đái tháo đường. Thân ngắn do bất thường cột sống và thoái triển đuôi. Lưu ý, có màng vùng khoeo (popliteal pterygia, hậu quả do thiếu cử động trong tử cung. (Phải) Siêu âm 3D của một thai nhi bị chậm tăng trưởng của một bà mẹ mắc bệnh đái tháo đường kiểm soát kém cho thấy cằm nhỏ và mắt nhỏ rõ ràng với hai mắt gần nhau. Tai đóng thấp và sơ khai, phù hợp với tật tai nhỏ, thường gặp ở bệnh phôi thai do đái tháo đường.
(Trái) Hình ảnh lâm sàng cho thấy một trẻ sơ sinh to nặng 5.800 gram khi sinh ở tuần thai thứ 37 do mẹ mắc bệnh đái tháo đường loại C. Mặc dù kiểm soát đường huyết tốt nhưng vẫn thấy rõ sự tăng trưởng quá mức. Lưu ý, sự phân bố mỡ tăng. (Phải) Để so sánh, trẻ sơ sinh được sinh gần đủ tháng mắc bệnh phôi thai do đái tháo đường này có bất thường nghiêm trọng ở xương chậu, chi dưới, cột sống và thận. Thấy sự nhân đôi trước trục của ngón chân cái và khá đặc hiệu đối với bệnh phôi thai do đái tháo đường. Đứa trẻ chết ngay sau sinh.
Tài liệu tham khảo
- Kallem VR et al: Infant of diabetic mother: what one needs to know? J Matern Fetal Neonatal Med. 33(3):482-92, 2020
- Schulze KV et al: Aberrant DNA methylation as a diagnostic biomarker of diabetic embryopathy. Genet Med. 21(11):2453-61, 2019
- Xu C et al: The increased activity of a transcription factor inhibits autophagy in diabetic embryopathy. Am J Obstet Gynecol. 220(1):108.e1-12, 2019
- Zhao Z et al: Disturbed intracellular calcium homeostasis in neural tube defects in diabetic embryopathy. Biochem Biophys Res Commun. 514(3):960-6, 2019
- American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins Obstetrics.: ACOG practice bulletin No. 201: pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 132(6):e228-48, 2018
- Nasri HZ et al: Malformations among infants of mothers with insulindependent diabetes: is there a recognizable pattern of abnormalities? Birth Defects Res. 110(2):108-13, 2018
