Áp dụng kỹ thuật Tips trong điều trị xơ gan cổ chướng

Nhà thuốc Ngọc Anh – Ngày 7/9 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã thực hiện thành công kỹ thuật nối thông tĩnh mạch cửa chủ (TIPS) cho bệnh nhân Vũ Đình H. (nam, 70 tuổi) với chẩn đoán Cổ chướng kháng trị – xơ gan Child Pugh B do viêm gan B.

Tóm tắt ca lâm sàng

Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiền sử xơ gan Child Pugh B do viêm gan B phát hiện cách 2 năm, điều trị Tenofovir 300 mg/ngày. Bệnh nhân nhập viện 3 lần/tháng với lý do bụng chướng tăng dần, tiểu ít tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với chẩn đoán: Cổ chướng kháng trị – Hội chứng gan thận type2 – Xơ gan Child Pugh B – Viêm gan B.

Khám lúc vào viện: Không có hội chứng não gan. Bụng cổ chướng nhiều, không phù 2 chi dưới, không vàng mắt, nước tiểu <700ml/24 giờ. Bệnh nhân thường than phiền về tình trạng bụng chướng dịch kèm theo khó thở.

Chẩn đoán: Cổ chướng kháng trị – Hội chứng gan thận typ2 – Xơ gan Child Pugh B – Viêm gan B. Bệnh nhân đã được thảo luận cùng với BS điều trị về kế hoạch ghép gan và việc đặt đường thông giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ nhằm làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa áp dụng với bệnh nhân cổ chướng kháng trị – Hội chứng gan thận type 2 sau nhiều đợt điều trị chọc tháo dịch màng bụng và truyền albumin (theo khuyến cáo của AASLD, EASL, APASL). Kết quả chụp MSCT, bệnh nhân không có bất thường hệ tĩnh mạch cửa, hệ tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới.

Bệnh nhân đã được hội chẩn nhiều chuyên khoa gồm: Nội Tiêu hóa, Ngoại Tiêu hóa, Chẩn đoán hình ảnh, Gây mê hồi sức với sự giúp đỡ của các chuyên gia Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Việt Đức về tiến hành nối thông cửa chủ – TIPS. Sau khi thảo luận giữa kíp làm thủ thuật với gia đình bệnh nhân về những tai biến và biến chứng có thể xảy ra, gia đình bệnh nhân đồng ý làm TIPS trong khi chờ ghép gan.

Thủ thuật được tiến hành thuận lợi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tổng thời gian can thiệp 90 phút.

Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch sau can thiệp 12h và 24h thấy shunt cửa chủ thông tốt, không hẹp tắc.

Kỹ thuật TIPS đối với điều trị xơ gan

Theo thống kê năm 2009 tại Mỹ, xơ gan là nguyên nhân dẫn đến tử vong của 31 522 trường hợp và là nguyên nhân thứ 12 gây tử vong. Xơ gan với 2 hội chứng chủ đạo là suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tăng áp tĩnh mạch cửa xuất hiện bởi tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch cửa trong gan. Biến chứng nặng nề của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm cổ chướng, hội chứng gan thận, xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và nhiễm trùng dịch cổ chướng.

Cổ chướng kháng trị được định nghĩa là khả năng không đào thải được dịch cổ chướng mặc dù liều lợi tiểu tối đa. Phương pháp điều trị cho cổ chướng kháng trị bao gồm: chọc tháo dịch ổ bụng, nối thông hệ tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ, và ghép gan. TIPS – thủ thuật nối thông cửa chủ có thể cải thiện nồng độ creatinin và natri trong máu và kiểm soát được 70% các trường hợp cổ trướng kháng trị ở bệnh nhân xơ gan. Những nghiên cứu mới cho thấy TIPS có thể làm giảm tỷ lệ tái phát cổ chướng và nguy cơ hội chứng gan thận so với những bệnh nhân chọc tháo dịch ổ bụng nhắc lại. Một vài nghiên cứu phân tích gộp chỉ ra rằng TIPS liên quan đến giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện sự sống ở những bệnh nhân không có ghép gan nhưng TIPS liên quan đến tăng nguy cơ mắc hội chứng não gan. Theo một nghiên cứu đơn trung tâm trong 6 năm nghiên cứu TIPS đối với 61 bệnh nhân cổ chướng kháng trị, tỷ lệ thành công của kỹ thuật là 100%. Trong 61 bệnh nhân được theo dõi, 55 bệnh nhân có đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn với thủ thuật TIPS. Trong 55 bệnh nhân, 9 bệnh nhân có hội chứng não gan mức độ nặng, 6/61 bệnh nhân không có đáp ứng cổ chướng. Tỷ lệ sống sót chung là 78.7% trong 365 ngày điều trị. Tỷ lệ sống sót nói chung là 84.2% với bệnh nhân có điểm MELD<15, 67% với bệnh nhân có điểm MELD từ 15-18 và 53.8% với bệnh nhân có điểm MELD>18.

Bệnh nhân Vũ Đình H. có điểm MELD lúc vào viện là 8 điểm đã được áp dụng các biện pháp điều trị tích cực với cổ chướng kháng trị trong 4 tháng nhưng không đạt được kiểm soát cổ chướng, và rối loạn điện giải – Na máu hạ, Tỷ lệ Na/K niệu <1. Urê và Creatinin tăng cao. Can thiệp TIPS đã được thảo luận với bệnh nhân và gia đình, thống nhất tiến hành làm TIPS tại Bệnh viên Đại học Y Hà Nội.

Hiện tại, sau thủ thuật bệnh nhân chưa xuất hiện các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, suy gan, suy hô hấp, stent lưu thông tốt. Tình trạng cổ chướng và hội chứng gan thận đã tạm thời khống chế được.

Ở Việt Nam, nghiên cứu của TIPS chưa được thực hiện trong điều trị cổ chướng kháng trị mà chủ yếu áp dụng trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Tuyển (2015) về hiệu quả của kỹ thuật TIPS trong xuất huyết tiêu hóa là: TIPS có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa và chênh áp cửa – chủ; làm giảm độ giãn tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch dạ dày; kiểm soát chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày. Các tai biến gần của kỹ thuật bao gồm: chảy máu trong ổ bụng (1.5%), chảy máu khoang màng phổi (1.5%), chảy máu trong bao gan (38.5%), chọc vào đường mật trong gan (9.2%). Các biến chứng xa của kỹ thuật bao gồm: hội chứng não gan (35.9%) đáp ứng tốt với điều trị nội khoa (89%).

Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật đặt TIPS ở BN Vũ Đình H. đã đạt được làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa khá tốt. Trước khi đặt stent cửa chủ, chênh áp giữa TM cửa và TM chủ là 20cm H20. Sau khi luồn được stent cửa chủ, chênh áp giữa TM cửa và TM chủ là 10cm H20. 2 ngày sau làm thủ thuật: BN chưa có hiện tượng chảy máu, nhiễm trùng, suy gan hay hội chứng não gan. Kiểm soát cổ chướng có hiệu quả, cải thiện chức năng thận.

Kết luận

Kỹ thuật TIPS trong điều trị cổ chướng kháng trị, hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan đã được áp dụng tại các nước đã phát triển. Ở Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật ghép tạng và chẩn đoán hình ảnh can thiệp, TIPS là một lựa chọn cho các nhà lâm sàng tiêu hoá với các bệnh nhân xơ gan trong khi chờ ghép gan. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật có nhiều tai biến và để lại những hậu quả nặng nề vì vậy việc chọn lựa bệnh nhân cùng với sự phối hợp của nhiều chuyên khoa: Nội tiêu hoá, Ngoại tiêu hoá, Chẩn đoán hình ảnh can thiệp, Gây mê là rất cần thiết. Thành công bước đầu của ca TIPS trong điều trị cổ chướng kháng trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là kết quả của sự phối hợp chặt chẽ giữa nhiều chuyên khoa đem lại những hy vọng mới cho bệnh nhân xơ gan.

Tài liệu tham khảo

Child-Pugh Score for Chronic Liver Disease and Cirrhosis, Healthline, truy cập ngày 28/4/2022.

Xem thêm: Xử trí ngộ độc thuốc kháng Histamin