2022 Hiệp hội tuyến giáp Châu Âu Hướng dẫn quản lý bệnh Graves ở trẻ em

Tóm tắt

Cường giáp do bệnh Graves (GD) là một bệnh tương đối hiếm gặp ở trẻ em. Các lựa chọn điều trị cũng giống như ở người lớn – thuốc kháng giáp (ATD), iốt phóng xạ (RAI) hoặc phẫu thuật tuyến giáp, nhưng rủi ro và lợi ích của mỗi phương thức là khác nhau. Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu đưa ra các khuyến nghị mới về quản lý GD trẻ em có và không kèm theo bệnh lý quỹ đạo. Các bác sĩ lâm sàng nên cảnh giác rằng GD có thể xuất hiện cùng với những thay đổi hành vi hoặc giảm sút thành tích học tập ở trẻ em. Đo kháng thể kháng thụ thể TSH huyết thanh được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhi bị cường giáp. Các khuyến cáo quản lý bao gồm việc sử dụng đầu tay một đợt điều trị ATD bằng methimazole / carbimazole kéo dài (3 năm trở lên), ưu tiên chuẩn độ liều thay vì khối và thay thế ATD, và để tránh sử dụng propylthiouracil. Trường hợp cần điều trị dứt điểm hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc RAI được khuyến cáo, nhằm mục đích cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp với hoạt động RAI được cá nhân hóa. Chúng tôi khuyến nghị tránh RAI ở trẻ em dưới 10 tuổi nhưng ưu tiên phẫu thuật ở những bệnh nhân có bướu cổ lớn. Bác sĩ nội tiết nhi khoa nên tham gia vào tất cả các trường hợp.

Giới thiệu

Mục đích và phạm vi của hướng dẫn

Cường giáp do bệnh Graves (GD) là một bệnh tương đối hiếm gặp ở trẻ em. Mặc dù các lựa chọn điều trị giống như ở người lớn – thuốc kháng giáp (ATD), iốt phóng xạ (RAI) và phẫu thuật tuyến giáp – những lợi ích và rủi ro của mỗi phương thức là khác nhau ở người trẻ. Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu (ETA) đề cập đến căn nguyên, chẩn đoán và tiên lượng của bệnh nhân GD trẻ em có và không mắc bệnh quỹ đạo và bao gồm các khuyến nghị điều trị dựa trên bằng chứng. Rối loạn chức năng tuyến giáp của thai nhi và trẻ sơ sinh liên quan đến GD mẹ trong thai kỳ không được thảo luận trong hướng dẫn này.

Phương pháp luận

Một nhóm đặc nhiệm gồm các nhà khoa học lâm sàng châu Âu do một chủ tịch lãnh đạo (ASPvT) đã được thành lập. Đối với ba chủ đề lâm sàng / điều trị quan trọng trong GD trẻ em, việc tìm kiếm và đánh giá tài liệu có hệ thống đã được thực hiện: tỷ lệ thuyên giảm và các tác dụng phụ liên quan đến điều trị ATD; hiệu quả và độ an toàn của RAI; hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt tuyến giáp. Đối với các câu hỏi bổ sung, các tìm kiếm tài liệu được nhắm mục tiêu đã được thực hiện. Hệ thống phân loại các khuyến nghị, đánh giá, phát triển và đánh giá (GRADE) được sử dụng để đánh giá mức độ mạnh mẽ của các khuyến nghị và chất lượng của bằng chứng cơ bản ( 1). Chúng tôi đã sử dụng hệ thống mã hóa sau: ‘1’, khuyến nghị mạnh và ‘2’, đề xuất hoặc đề xuất yếu. Chất lượng của bằng chứng được đánh giá là cấp độ ‘ØØØØ’ – cao, cấp độ “ØØØO” – trung bình, cấp độ “ØØOO” – thấp hoặc cấp độ “ØOOO” – rất thấp. Phiên bản hướng dẫn dự thảo đã được thảo luận trong lực lượng đặc nhiệm cho đến khi đạt được sự đồng thuận. Các khuyến nghị được liệt kê dưới đây .

Hiệp hội tuyến giáp châu Âu khuyến nghị 2022 về việc quản lý bệnh Graves ở trẻ em.

Điều trị y tế cường giáp do bệnh Graves (GD)

• Bệnh nhân GD cần được điều trị kịp thời (1, ØØØØ).

• Nên sử dụng carbimazole (CBZ) hoặc chất chuyển hóa có hoạt tính của nó là methimazole (MMI) cho những người trẻ bị GD. Không nên sử dụng Propylthiouracil (1, ØØØØ).

• Liều thuốc kháng giáp (ATD) ban đầu là từ 0,15 đến 0,5 mg / kg MMI hoặc từ 0,25 đến 0,75 mg / kg CBZ mỗi ngày. Cả hai loại thuốc đều được dùng một lần mỗi ngày (1, ØØØO).

• Phương pháp chuẩn độ liều (DT): với cách tiếp cận DT, liều khởi đầu 0,15–0,3 mg / kg MMI hoặc 0,25–0,5 mg / kg CBZ sẽ bình thường hóa nồng độ hormone tuyến giáp ở hầu hết bệnh nhân trong vòng 4-6 tuần đầu tiên. Sau đó, giảm liều 25–50% theo các xét nghiệm chức năng tuyến giáp hiện hành. Liều ATD lớn hơn lên đến 0,5 mg / kg MMI hoặc 0,75 mg / kg CBZ có thể được sử dụng trong các trường hợp có triệu chứng, nghiêm trọng hơn (1, ØØØO).

• Phác đồ điều trị có thể không cần điều chỉnh nếu FT4 hoặc FT3 tương đối cao nhưng TSH bình thường (1, ØOOO).

• Giáo dục về GD và đặc biệt là cách điều trị là cần thiết để tối ưu hóa sự tuân thủ, chú ý đến độ tuổi phát triển (1, ØØOO).

• Phương pháp ngăn chặn và thay thế (BR): liều 0,3–0,5 mg / kg MMI hoặc 0,5–0,75 mg / kg CBZ sẽ ngăn chặn sản xuất hormone tuyến giáp nội sinh ở hầu hết bệnh nhân. Levothyroxine có thể được đưa vào với liều lượng thay thế phù hợp với lứa tuổi và cân nặng vì FT3 rơi vào phạm vi tham chiếu. Liều ATD cao hơn có thể được sử dụng (ví dụ 1,0 mg / kg MMI hoặc 1,3 mg / kg CBZ) nếu nồng độ hormone tuyến giáp, đặc biệt là FT3, không giảm như mong đợi (1, ØØØO).

• DT là phương tiện điều trị ATD ưu tiên trong hầu hết các trường hợp (1, ØØØØ).

• Thuốc phong tỏa beta-adrenergic được khuyến cáo ở những bệnh nhân có dấu hiệu dư thừa hormone tuyến giáp rõ rệt. Điều này có thể dừng lại sau khi bệnh nhân được sinh hóa euthyroid (1, ØØØO).

• Bệnh nhân GD không được điều trị có thể không khỏe nghiêm trọng với các dấu hiệu dư thừa hormone tuyến giáp rõ rệt. Những bệnh nhân như vậy nên được quản lý tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc phụ thuộc cao (1, ØØØO). Bệnh nhân được quản lý bằng DT hoặc BR nên được khám khoảng 4 tuần một lần trong 3 tháng đầu tiên, chuyển sang đánh giá 2 và 3 tháng sau đó tùy thuộc vào khóa học lâm sàng (1, ØØØO).

• Nên kiểm tra số lượng tế bào trắng bao gồm số lượng bạch cầu trung tính và xét nghiệm chức năng gan ngay từ đầu vì cả hai đều có thể bị ảnh hưởng bởi quá trình bệnh cơ bản và liệu pháp ATD (1, ØØØO).

• Nồng độ hormone tuyến giáp (FT4 và FT3) nên bình thường hóa ở hầu hết bệnh nhân trong 6 tuần đầu tiên với sự cải thiện đáng kể trong 4 tuần đầu tiên. TSH có thể vẫn bị kìm hãm trong vài tháng (1, ØØØO).

• Gia đình nên được cảnh báo về khả năng dễ bị tăng cân quá mức trong khi điều trị ATD (1, ØØØO).

• Các tác dụng phụ ATD nhỏ xảy ra ở 10 đến 20% bệnh nhân và thường thoáng qua. Các tác dụng phụ nghiêm trọng đảm bảo ngừng ATD là rất hiếm (2–3 trên 100.000) (1, ØØØO).

• Bệnh nhân và gia đình nên được tư vấn về các tác dụng phụ của ATD và các tiêu chí để ngừng thuốc và tìm kiếm hướng dẫn chuyên môn y tế (1, ØØØØ).

• Điều trị thay thế bằng phẫu thuật hoặc RAI nên được thảo luận ở những bệnh nhân nhiễm độc giáp mặc dù liều lượng lớn CBZ (≥1,3 mg / kg / ngày) hoặc MMI (≥1 mg / kg / ngày) (1, ØØØO).

• Điều trị dứt điểm (cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc RAI) nên được xem xét ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu nặng, rối loạn chức năng gan nghiêm trọng hoặc các tác dụng phụ phiền toái không thể giải quyết. Điều trị dứt điểm cũng có thể thích hợp khi bệnh nhân không thể báo cáo chính xác các tác dụng phụ ATD tiềm ẩn, các vấn đề về tuân thủ điều trị chịu lửa hoặc khi điều trị ATD kéo dài không dẫn đến thuyên giảm (1, ØØØØ).

• Kháng thể thụ thể TSH (TSHRAb) có thể được sử dụng để dự đoán khả năng thuyên giảm. Nếu TSHRAb tăng cao thì bệnh khó thuyên giảm và không nên dừng ATD (1, ØØØO).

• ATD thường được dùng trong ít nhất 3 năm và chỉ ngừng khi mức TSHRAb thấp trong vài tháng. Các đợt ATD dài hơn (≥5 tuổi) nên được xem xét nếu khả năng thuyên giảm thấp trên cơ sở các đặc điểm của bệnh khi biểu hiện (1, ØØØO).

• Tỷ lệ thuyên giảm tổng thể sau khi điều trị ATD ở bệnh nhân GD trẻ em là từ 20 đến 30% sau 2 năm điều trị ATD và có thể tăng lên với thời gian ATD liên tục (1, ØØØØ).

• Các dấu hiệu thừa hormone tuyến giáp nên được thảo luận khi ngừng ATD và đã thống nhất một lộ trình kiểm tra chức năng tuyến giáp (1, ØØØO).

• Bệnh nhân tái phát sau một đợt điều trị ATD có lựa chọn quay trở lại ATD hoặc lựa chọn phương pháp điều trị dứt điểm. Quyết định có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi tác hoặc giai đoạn giáo dục (1, ØØØO).

• Không có vai trò thiết lập đối với việc điều chỉnh miễn dịch với các tác nhân mới như sinh học ở người trẻ bị GD (1, ØØO).

Điều trị dứt điểm trong GD nhi khoa – radioiodine (RAI)

• Mục tiêu của điều trị RAI (I-131) là cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp. Điều này là để ngăn ngừa tái phát và phát triển trong tương lai của ung thư tuyến giáp (1, ØØOO).

• RAI nên tránh ở những bệnh nhân dưới 5 tuổi và chỉ được sử dụng ở nhóm 5–10 tuổi khi phẫu thuật không phải là một lựa chọn thực tế. Không có chống chỉ định sử dụng RAI ở bệnh nhân trên 10 tuổi / trẻ sau dậy thì (1, ØØOO).

• Lý tưởng nhất là hoạt động của RAI nên được cá nhân hóa bằng cách sử dụng hoạt độ 15 MBq (0,4 miCi) trên một gam mô tuyến giáp khi việc đo liều lượng khó tổ chức hoặc nên nhằm cung cấp ít nhất 300 Gy cho tuyến giáp khi sử dụng phương pháp đo liều lượng. Với mục đích tính liều I-131, trọng lượng tuyến giáp được ước lượng tốt nhất bằng siêu âm (2, ØØØO).

• Trước khi RAI, nên ngừng ATD trong 3–7 ngày (1, ØØØO).

• Nên tránh điều trị RAI khi có bệnh quỹ đạo Graves đang hoạt động (GO). Trong trường hợp GO không hoạt động, nên dùng đồng thời một đợt steroid để ngăn ngừa tái phát / đợt cấp (1, ØØØØ).

Điều trị dứt điểm bệnh Graves ở trẻ em – cắt bỏ tuyến giáp

• Bệnh nhi được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp nên được phẫu thuật bởi bác sĩ phẫu thuật tuyến giáp khối lượng lớn (1, ØØØØ).

• Cắt toàn bộ tuyến giáp là một phẫu thuật được lựa chọn (1, ØØØO).

• Bệnh nhân GD nhi nên được làm sinh hóa euthyroid trước khi phẫu thuật.

• Điều trị trước phẫu thuật với ATDs và nếu cần, có thể cần iốt, thuốc chẹn beta và glucocorticoid (1, ØØØØ). Điều trị trước phẫu thuật với vitamin D làm giảm nguy cơ hạ calci huyết thoáng qua sau phẫu thuật ở những người không bị bổ sung vitamin D (2, ØØOO).

• Điều trị bằng levothyroxine nên được bắt đầu ngay sau khi cắt bỏ tuyến giáp (1, ØØOO).

Xử trí biến chứng Graves ở trẻ em

• Trẻ em có các triệu chứng về mắt nên được khám bởi bác sĩ chuyên khoa quỹ đạo, tốt nhất là tại các phòng khám mắt tuyến giáp kết hợp (1, ØØØO).

• Các triệu chứng GO nhẹ mà không có các biểu hiện viêm có thể được theo dõi một cách mong đợi hoặc, nếu được chỉ định, bằng cách bổ sung selen (2, ØØOO).

• Các trường hợp hiếm gặp của GO hoạt động từ trung bình đến nặng có thể được điều trị bằng thuốc chống viêm (egiv corticosteroid) (1, ØØOO).

• GO ổn định không hoạt động mãn tính, có thể làm giảm chất lượng cuộc sống, có thể được điều trị bằng phẫu thuật như ở người lớn; tuy nhiên, ngoại trừ phẫu thuật giải áp, điều này nên được hoãn lại cho đến khi hộp sọ mặt đã phát triển hoàn toàn (1, ØØOO).

Kiểm soát nguy cơ ung thư tuyến giáp gia tăng

• Bệnh nhân trẻ tuổi bị GD có thể, giống như người lớn, có nguy cơ phát triển ung thư tuyến giáp biệt hóa cao hơn một chút (2, ØØOO).

• Trẻ em và thanh thiếu niên bị GD có nhân giáp sờ thấy được nên được quản lý bởi bác sĩ nội tiết nhi khoa phối hợp với nhóm đa ngành thích hợp (2, ØOOO).

• Bệnh nhân trẻ có nhân / nốt tuyến giáp nên được đánh giá bằng siêu âm tuyến giáp, và tiến hành đánh giá tế bào học nếu được chỉ định từ kết quả siêu âm, hoặc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (2, ØØOO).

Tiên lượng

• Những người trẻ được chẩn đoán GD, được chẩn đoán và điều trị trong thời thơ ấu, có thể có chất lượng cuộc sống thấp hơn so với các bạn cùng lứa tuổi khỏe mạnh. Điều này cần được ghi nhớ và khi cần thiết, các bước thích hợp được thực hiện để giải quyết vấn đề này (1, ØØOO).

Xem toàn văn

DOI: https://doi.org/10.1530/ETJ-21-0073
ID bài viết: e210073
Ngày xuất bản trực tuyến: 01 tháng 1 năm 2022