nhathuocngocanh.com – Để tải file PDF của bài viết Xử trí dịch chu phẫu thuật và sau phẫu thuật trong phẫu thuật tim ở trẻ em, xin vui lòng click vào link ở đây.

Tác giả: Türkan Kudsioğlu, Filizİzgi Coşkun, Nihan Yapıcı

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt

Xử trí dịch đóng một vai trò quan trọng trong việc thiết lập và duy trì cân bằng nội môi tế bào trong phẫu thuật tim ở trẻ em. Các mục tiêu của việc tối ưu hóa liệu pháp truyền dịch để xử trí tưới máu mô, nhịp tim, hemoglobin và độ bão hòa oxy ở bệnh nhân này trong suốt quá trình phẫu thuật và sau phẫu thuật.

Giới thiệu

Xử trí dịch chu phẫu thuật và sau phẫu thuật trong phẫu thuật tim nhi khác nhau tùy theo loại phẫu thuật, nhu cầu dịch và tình trạng thích ứng của từng bệnh nhân , tưới máu cơ quan đầy đủ và oxy hóa mô.1

Bệnh nhi được phân loại theo độ tuổi thành bảy nhóm khác nhau: trẻ sơ sinh non tháng (tuổi thai < 38 tuần), trẻ sơ sinh đủ tháng (tuổi thai > 38 tuần), sơ sinh (0-30 ngày), trẻ nhũ nhi (1 tháng – 2 tuổi), trẻ nhỏ (2-6 tuổi), trẻ em (6-12 tuổi) và vị thành niên (12-18 tuổi). Trẻ sơ sinh 75-80% cơ thể là nước, hàm lượng chất béo và cơ tăng dần theo độ tuổi và tỷ lệ này giảm đến 60%. Dịch ngoại bào ở trẻ sơ sinh bằng 45% trọng lượng cơ thể của chúng. Tỷ lệ này trở thành 30% khi trẻ được 1 tuổi và 20% khi trẻ đến tuổi vị thành niên.2 Trẻ sơ sinh có tỷ lệ bề mặt trên trọng lượng lớn, tổng hàm lượng nước cao hơn, khả năng cô đặc của thận hạn chế, mất nước nhiều hơn, da mỏng và lượng máu chảy nhiều có thể làm mất nước nhanh hơn;3 vì vậy, việc xử trí dịch là rất quan trọng đối với bệnh nhi.

Holliday và Segar lần đầu tiên xác định quy tắc 4/2/1 dựa trên lượng calo và lượng nước tiêu thụ trong liệu pháp truyền dịch qua đường tĩnh mạch (IV) ở trẻ em (Bảng 1).4 Trẻ sơ sinh (3-10 kg) tiêu tốn 100 kcal/kg calo, trong khi trẻ em (10-20 kg) 1000 kcal + 50 kcal/kg (mỗi kg > 10 kg) và trẻ 20 kg trở lên 1500 kcal + 20 kcal/kg (mỗi kg > 20 kg). Người ta xác định rằng nhu cầu năng lượng hàng ngày đối với kali và clorua là 2 mEq/100 kcal/ngày, đối với natri 3mEq/100 kcal/ngày. Các chất điện giải này có mặt trong 5% dextrose và 0,45% nước muối sinh lý, là một dung dịch nhược trương. Tuy nhiên, trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật, việc sử dụng các dịch nhược trương làm tăng bài tiết hormone chống bài niệu và có thể dẫn đến bệnh não hạ natri máu, và tổn thương thần kinh tạm thời.

Điều quan trọng là phải biết sự thiếu hụt dịch trước khi phẫu thuật. Ban đầu, sự thiếu hụt dịch trước khi phẫu thuật được tính bằng cách nhân số giờ nhịn ăn với nhu cầu dịch được tính theo quy tắc 4/2/1 và người ta gợi ý rằng một nửa thể tích được tính toán nên được cung cấp trong giờ đầu tiên của cuộc phẫu thuật, và phần còn lại một nửa trong vòng 2 giờ tiếp theo.6 Sau đó, phương pháp này đã được sửa đổi và thực hành mới là truyền 25 ml/kg dịch cho trẻ từ 3 tuổi trở xuống trong giờ phẫu thuật đầu tiên và 15 ml/kg cho trẻ từ 4 tuổi trở lên.7

Năm 1999, Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ đã soạn thảo hướng dẫn cho phép uống nước trong (clear fluid) cho đến 2 giờ trước khi gây mê cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật chương trình có tính đến những trẻ bị mất nước trong giai đoạn tiền phẫu thứ cấp (Bảng 2).8 Có những quy trình đề xuất thời gian nhịn ăn kéo dài hơn 2 giờ (APA). Tuy nhiên, lượng dịch thiếu hụt sau khi nhịn ăn bình thường không thể được xác định chính xác9 và không có kết quả lâm sàng kết luận cho thấy mức độ mất nước trước phẫu thuật. Trong các tình trạng cấp tính, tình trạng sụt cân của trẻ thường có thể cho thấy tổng lượng nước mất đi. Ngoài ra, vì chức năng thận là chỉ số quan trọng nhất cho thấy lượng nước bình thường, việc theo dõi lượng nước tiểu hướng dẫn chúng ta đánh giá và điều trị tình trạng thiếu dịch. Nếu không tìm thấy tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, nên điều chỉnh mất nước từ từ bằng NaCl 0,9%/Ringer Lactate. Tùy theo mức độ mất nước, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nên được điều trị bằng 10-20 ml/kg dung dịch đẳng trương/dung dịch keo để bảo vệ cung lượng tim và tưới máu các cơ quan.10

Bảng 1 Công thức Holliday và Segar (quy tắc 4/2/1)

Bảng 2 Hướng dẫn nhịn ăn trước phẫu thuật đối với phẫu thuật chương trình như Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ

Xử trí dịch chu phẫu thuật

Trong các trường hợp phẫu thuật lớn như phẫu thuật tim, lượng dịch đến khoang thứ ba là 15-20 ml/kg/h, ở trẻ sinh non là 50 ml/kg/h.1 Khi trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh nhỏ có thể tích dịch ngoại bào nhiều hơn so với trẻ lớn hơn, trẻ em và người lớn, điều này dẫn đến tình trạng mất nước sau phẫu thuật tương đối nhiều hơn. Để bảo vệ cân bằng nội môi trong quá trình hồi sức dịch, dung dịch tinh thể nên đẳng trương. Tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu có thể xảy ra do dư thừa dung dịch tinh thể như nước muối sinh lý. Khi cho truyền ringer lactate, điều này không xảy ra.11 Trong xử trí dịch đối với mục tiêu cá nhân, bên cạnh việc sử dụng dịch tinh thể hoặc dung dịch keo, việc xác định sự thiếu hụt dịch tối ưu với việc theo dõi là rất quan trọng, được thực hiện với dung dịch đẳng trương.

Mức đường huyết nên được kiểm soát trong giới hạn bình thường khi truyền dịch không chứa dextrose trong khi phẫu thuật. Trước khi được đưa vào phòng phẫu thuật, trẻ sinh non được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và dịch có chứa dextrose, trẻ sơ sinh nhẹ cân và có nguy cơ cao, và trẻ có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ như phẫu thuật tim và được gây tê vùng có nguy cơ hạ đường huyết cao. Nên tiêm nồng độ thấp (LR D 1% hoặc LR½ D 2,5%) cho những bệnh nhân này trong giai đoạn chu phẫu thuật.12 Không cần dùng dextrose thường quy ngoại trừ nhóm trẻ này. Tuy nhiên, cần tránh hạ natri máu, toan máu tăng clo huyết, tăng đường huyết và hạ đường huyết (đường huyết < mg/dL) và nên theo dõi đường huyết. Hạ đường huyết nếu không được điều trị sẽ gây ra các rối loạn thần kinh tạm thời. Ngoài ra, tăng đường huyết gây mất nước, bất thường điện giải và bài niệu thẩm thấu.

Lựa chọn dung dịch tinh thể hay dung dịch keo nên được đánh giá theo kiểu thiếu hụt dịch, tình trạng đông máu và sự đóng góp của nó vào vi tuần hoàn.13 Ngày nay, dung dịch tinh thể trước hết được ưa chuộng hơn do giá thành rẻ và không có nguy cơ rối loạn đông máu, phản vệ và nhiễm trùng. Sau khi sử dụng tổng cộng 30–50 ml/kg dung dịch tinh thể hoặc các dung dịch keo, điều quan trọng là phải quan sát áp suất thẩm thấu nội mạch.14 Có ít dữ liệu hơn tương đối để xác nhận việc sử dụng an toàn của dung dịch keo

tổng hợp (tinh bột hydroxyetyl; HES, gelatin và dextrans) ở trẻ em so với dữ liệu ở người lớn. Do trọng lượng phân tử cao và mức độ thay thế số mol của chúng, dung dịch keo tổng hợp có tác dụng giãn nở thể tích lâu dài. Trong số các chất keo, chất tự nhiên là chất chuẩn vàng albumin. Dung dịch 5% albumin tương đương về mặt thẩm thấu với huyết tương.15 Gần đây, HES (130/0:42/6:1) đã được sử dụng để thay thế thể tích ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong phẫu thuật tim.14,15 Tuy nhiên, dung dịch keo có tác dụng phụ về đông máu ở trẻ em có vấn đề chảy máu và trong một số nghiên cứu, người ta nói rằng chúng phá vỡ sự rò rỉ mao mạch ở trẻ sơ sinh nhiễm trùng máu.15

Dung dịch chính được sử dụng trong quá trình bắc cầu tim phổi (CPB) phải là dung dịch sinh lý. Bản thân quá trình CPB dẫn đến những thay đổi đáng kể trong hồng cầu, tiểu cầu và các yếu tố đông máu, pha loãng protein huyết tương và nồng độ thuốc, trong chất điện giải. Vì vậy, thành phần và cách chuẩn bị của dung dịch chính là quan trọng. Máu (hồng cầu), dung dịch tinh thể và dung dịch keo nên được sử dụng làm dung dịch CPB chính. Số lượng đủ thường là thể tích 200-300 ml, trong khi đó là 240 ml cho trẻ sơ sinh. Các yếu tố như tuổi truyền máu ở bệnh nhi, mức hematocrit mục tiêu theo bệnh lý của bệnh nhân, việc sử dụng bộ dây chuyền giảm thể tích trong CPB ảnh hưởng đến thời gian trong mổ và sau mổ.

Sử dụng máu tươi trong phẫu thuật tim ở trẻ sơ sinh làm giảm sự thoát dịch trong ICU, các dấu hiệu viêm toàn thân, biến chứng phổi và thận và rút ngắn thời gian thở máy, tỷ lệ dùng thuốc hỗ trợ co bóp trong 24 giờ và thời gian nằm viện. 16,17 Bởi vì việc sử dụng máu cũ làm dung dịch chính (> 12 ngày) làm tăng nồng độ lactate và gây ra sự phát triển thiếu oxy của mô.18 Ngoài ra, để giảm viêm quanh phẫu thuật, nên truyền máu không có bạch cầu.19

Các nghiên cứu cho thấy trong những năm gần đây, trong máy CPB được tạo ra mới, mức Hgb 7g/dl tối ưu được bảo vệ bởi bộ trao đổi oxy thu nhỏ và hệ thống lọc động mạch ở những bệnh nhân sơ sinh không được truyền máu chu phẫu thuật.20

Xử trí dịch sau phẫu thuật

Liệu pháp truyền dịch phải bù đắp các nhu cầu trao đổi chất cơ bản, mất mát qua đường tiêu hóa và các mất mát khác như sốt. Hạ natri máu sau phẫu thuật là rối loạn điện giải thường gặp nhất trong giai đoạn này, khi các dung dịch giảm trương lực được tránh; nó có thể được ngăn ngừa.6 Mức hematocrit quan trọng ở trẻ sơ sinh mắc bệnh tim bẩm sinh tím. Nếu nồng độ hematocrit < 25%, cần truyền máu. Bệnh nhi so với người lớn có tỷ lệ tiêu thụ oxy và cung lượng tim trên thể tích máu cao hơn nhiều. Trong quá trình giảm hemoglobin, cơ tim trẻ sơ sinh không thể bù đắp khả năng vận chuyển O2 đã giảm bằng cách tăng cung lượng tim. Nồng độ hemoglobin ở trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường (14-20g%), tương ứng, bắt đầu giảm trong những tháng tiếp theo.21

Trẻ sinh non có tỷ lệ huyết sắc tố bào thai (HbF) cao hơn trẻ đủ tháng. Sản xuất HbF giảm trong một vài tháng. Trong truyền máu trẻ em, các biến chứng có thể xảy ra tương tự như bệnh nhân người lớn. Ngoài ra, các biến chứng chuyển hóa như hạ canxi máu, tăng kali máu và hạ thân nhiệt có thể phát triển thường xuyên nhất.22

References

1. Murat I, Dubois Perioperative fluid therapy in pediatrics. Pediatr Anesth. 2008;18(5):363–370.
2. Friis–Hansen BJ, Holiday M, Stapleton T, et Total body water in children. Pediatrics. 1951;7(3):321–327.
3. Holliday MA, Ray PE, Friedman AL. Fluid therapy for children: Facts, fashions and questions. Arch Dis 2007;92(6):546–550.
4. Oh Formulas for calculating fluid maintenance requirements. Anesthesiology. 1980;53(4):351.
5. Montañana PA, Modesto I Alapont V, et al. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics:A randomized, controlled open study. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(6):589–597.
6. Furman E, Roman DG, Lemmer LA, et al. Specific therapy in water, electrolyte and bloodvolume replacement during pediatric surgery. 1975;42(2):187–193.
7. Berry F. Practical aspects of fluid and electrolyte therapy. In:Berry F (Ed.), Anesthetic management of difficult and routine pediatric Churchill Livingstone, New York, USA; 1986. p. 107–135.
8. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:Application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anaesthesiologist task force on preoperative Anesthesiology. 1999;90(3):896–905.
9. Jacob M, Chappell D, Conzen P, et al. Blood volume is normal after preoperative overnight fasting. Acta Anaesthesiol 2008;52(4):522–529.
10. Bailey AG, McNaull PP, Jooste E, et Perioperative crystalloid and colloid fluid management in children:Where are we and how did we get here? Anesth Analg. 2010;110(2):375–390.
11. O’Malley CM, Frumento RJ, Hardy MA, et A randomized, double–blind comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg. 2005;100(5):1518–1524.
12. Leelanukrom R, Cunliffe Intraoperative fluid and glucose management in children. Paediatr Anaesth. 2000;10(4):353–359.
13. Paut O, Lacroix F. Recent developments in the perioperative fluid management for the paediatric Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(3):268–277.
14. Sumpelmann R, Schurholz T, Marx G, et al. Haemodynamic, acid–base and electrolyte changes during plasma replacement with hydroxyethyl starch or crystalloid solution in young pigs. Paediatr Anaesth. 2000;10(2):173–179.
15. Tabbers MM, Boluyt N, Offringa Implementation of an evidence–based guideline on fluid resuscitation:Lessons learnt for future guidelines. Eur J Pediatr. 2010;169(6):749–758.
16. Gruenwald CE, McCrindle BW, Crawford–Lean L, et al. Reconstituted fresh whole blood improves clinical outcomes compared with stored component blood therapy for neonates undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: a randomized controlled trial. J ThoracCardiovasc Surg. 2008;136(6):1442–1449.
17. Ranucci M, Carlucci C, Isgrò G, et al. Duration of red blood cell storage and outcomes in pediatric cardiac surgery:an association found for pump prime Crit Care. 2009;13(6):R207.
18. Schroeder TH, Hansen M. Effects of fresh versus old stored blood in the priming solution on whole blood lactate levels during paediatric cardiac surgery. 2005;20(1):17–19.
19. Miyaji K, Miyamoto T, Kohira S, et al. The influences of red blood cell transfusion on perioperative inflammatory responses using a miniaturized biocompatible bypass with an asanguineous prime. Int Heart 2009;50(5):581–589.
20. Koster A, Huebler M, Boettcher W, et al. A new miniaturized cardiopulmonary bypass system reduces transfusion J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(6):1565–1568.
21. Barcelona SL, Thompson AA, Cote CJ. Intraoperative pediatric blood transfusion therapy:A review of common issues. Part I:Hematologic and physiologic differences from adults;metabolic and infectious Paediatr Anaesth. 2005;15(9):716–726.