Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu – Uptodate 2023 – Bác sĩ Nguyễn Hoàng Lộc

Bài viết Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu được dịch từ Uptodate 2022 bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Lộc, để tải file PDF mời các bạn click vào link ở đây.

Giới thiệu

Tăng triglyceride là một nguyên nhân phổ biến gây ra viêm tụy cấp. Nhận ra bệnh là một yếu tố quyết định để đưa đến điều trị phù hợp và tránh các diễn tiến bệnh ngày càng nặng hơn.

Dịch tễ

Tần suất

Tăng triglyceride là nguyên nhân chiếm 1-35% trong tất cả các ca viêm tụy cấp và 56% ở các ca viêm tụy cấp có thai. Có một sự khác biệt khá thú vị về vêm tụy cấp do tăng triglyceride và do các nguyên nhân khác, người ta nghiên cứu thấy viêm tụy cấp do tăng triglyceride thường có tuổi đời trẻ hơn (44 so với 52 tuổi) , nam gặp nhiều hơn nữ (65% so với 45%), có bệnh sử béo phì (57 so với 34%), hoặc ĐTĐ (38 so với 17%) khi so với các viêm tụy cấp do các nguyên nhân không phải do tăng triglyceride máu.

Nguy cơ và độ nặng của viêm tụy

Nguy cơ viêm tụy cấp sẽ tăng lên nhiều khi triglyceride > 500 mg/dL (5.6 mmol/L), và sẽ tăng nguy cơ ngoạn mục khi con số này là triglycerides >1000 mg/dL (11.3 mmol/L). Người ta đã nghiên cứu thấy rằng nguy cơ viêm tụy cấp sẽ lần lượt là 5% khi triglycerides >1000 mg/dL (11.3 mmol/L) và 10 đến 20% khi triglycerides >2000 mg/dL (22.6 mmol/L). Trong một nghiên cứu hồi cứu 116.500 bệnh nhân có mức triglyceride rơi vào giữa 443 mg/dL and 885 mg/dL, thì tỷ lệ mắc viêm tụy cấp sẽ là 0.12%. Nguy cơ viêm tụy cấp cũng tăng khi bệnh nhân đã từng mắc viêm tụy cấp trước đó nhiều lần.

Và độ tăng của triglyceride cũng có mối quan hệ với độ nặng của viêm tụy cấp. Dĩ nhiên các yếu tố khác như Lipase, độ nặng của tổn thương tụy cũng ảnh hưởng đến độ nặng. Trong một nghiên cứu hồi cứu 1359 bệnh nhân có viêm tụy cấp, 461 bệnh nhân (30%) có tăng triglyceride > 150 mg/dL,tỷ lệ viêm tụy cấp nặng tăng theo mức tăng của triglyceride.

Bệnh nguyên

Cả nguyên nhân di truyền và rối loạn lipid thứ phát đều ảnh hưởng qua lại trên việc gây viêm tụy cấp do tăng triglyceride.

Tăng triglyceride nguyên phát

Thiếu hụt chylomicron di truyền thường đã xuất hiện từ thời kỳ bào thai. Đây là nguyên nhân gây giảm lipoprotein lipase(LPL). Bệnh nhân với bệnh sử thiếu chylomicron di truyền có thể vào viêm tụy cấp mà không cần có yếu tố thúc đẩy. Thường bệnh sẽ biểu hiện sớm, nhưng theo thống kê thường được chẩn đoán muộn , thường là ở tuổi 24.

Tăng triglyceride di truyền là nguyên nhân hiếm khi gây ra viêm tụy cấp. Bởi vì mức độ của Very Low Density Lipoprotein hiếm khi nào chạm được ngưỡng gây tăng nguy cơ.

Bệnh nhân với sự trộn tạp tăng lipid máu (chylomicrons và Very Low Density Lipoprotein đều cao) có nguy cơ cao bị viêm tụy cấp. Nhưng dạng này thường sẽ không có triglyceride đủ cao để gây viêm tụy nếu như không có yếu tố môi trường và hormone nhúng tay vào.

Tăng triglyceride thứ phát

Đái tháo đường – ĐTĐ kiểm soát kém cũng như DKA có thể làm khởi phát viêm tụy tăng triglyceride. Viêm tụy cấp trên bệnh nhân DKA thường xảy ra ở các bệnh nhân toan nặng (PH<7.1) và có anion gap cao. Tăng triglyceride xảy ra rất rõ trong DKA, nhưng không thường xuyên thấy bởi vì sự oxi hóa acid béo tự do
và hình thành thể ketone tăng mạnh hơn việc sản xuất triglyceride và bài xuất Very Low Density Lipoprotein. Tuy nhiên, giảm Insulin gây tăng li giải mô mỡ , làm tăng acid béo tự do, chúng về gan làm tăng tao Very Low Density Lipoprotein đi kèm với ức chế LPL ở mô ngoại biên, mà hậu quả của việc này là gây ra tăng triglyceride.

Thuốc – Các hormon estrogen cũng như các dẫn xuất của nó có thể gây tăng triglyceride. Các thuốc khác cũng có thể gây tăng triglyceride máu bao gồm: clomiphene, protease inhibitors, antiretroviral agents, propofol, olanzapine, mirtazapine, retinoids, thiazide diuretics, and beta-blockers

Thai Kỳ – Mặc dù thai kỳ gây tăng triglyceride nhiều thường đạt đỉnh vào tam cá nguyệt thứ 3, nhưng rất hiếm khi nó vượt quá con số 300 mg/dL (3.3 mmol/L), một mức mà không đủ để gây viêm tụy cấp. Hầu hết các ca ghi nhận tăng triglyceride trong thai kỳ điều có yếu tố di truyền kèm theo sẵn.

Rượu – Rượu có thể gây tăng triglyceride trên bệnh nhân có gen di truyền rối loạn mỡ máu.

Sinh bệnh học

Triglyceride bản thân nó không phải là một chất độc. Nhưng, bởi vì sự bẻ gãy các phân tử triglyceride thành các acid béo có tính độc bởi men lipase của tụy là nguyên nhân gây độc các mô mỡ trong viêm tụy cấp. Độ nặng của viêm tụy không chỉ đến từ mức độ đáp ứng viêm của mô tụy đến xỡ nào mà còn tùy vào độ gây độc mô mỡ do việc ly giải phân tử triglyceride mà nên.

Trong hầu hết các ca, tăng triglyceride sẽ ở mức ổn định và sẽ quay về bình thường trong 2-3 ngày tùy vào bệnh nguyên và cách điều trị phù hợp. Tuy nhiên, tăng triglyceride và lipase tăng trên 3 lần cho thấy một mức Acid béo rất cao và nguy cơ sẽ xảy ra một đáp ứng viêm toàn thân với viêm tụy cấp kỳ này. Không có một chỉ dấu sinh học nào có thể cho biết rõ ảnh hưởng của việc độc tế bào mỡ độc lập với viêm tụy cấp trên các bệnh nhân có triglyceride bình thường. Nhưng có một vài nghiên cứu đã chỉ ra có một sự tụt giảm nồng độ calcium huyết trong các trường hợp nặng.

Lâm sàng

Bệnh cảnh – cũng sẽ giống như viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Bệnh nhân sẽ có đau thượng vị liên tục nặng lan sau lưng và có thể có kèm nôn, ói. Thường bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride sẽ có tuổi đời trung niên, cón nếu bệnh nhân có kèm theo yếu tố di truyền sẽ đến với tuổi đời nhỏ hơn.

Khám thường sẽ phát hiện các bướu, u mỡ ở các vị trí như tay, chân, mông, và lưng do nguyên nhân tăng chylomicron kéo dài và có thể khám thấy gan lách to bởi vì quá trình lọc lipid của chúng. Có thể nhìn thấy dấu nhiễm lipid võng mạc, nhưng thường triglyceride phải trên 4000mg/dL và lưu ý rằng tầm nhìn
không bị ảnh hưởng , dâu hiệu sẽ mất đi khi triglyceride về bình thường.

Xét nghiệm –khi triglyceride tăng cao, máu sẽ đục như sữa. triglyceride quá cao có thể thay thế nước và gây ra hiện tượng giảm Natri máu giả tạo.

Chẩn đoán

Khi triglyceride trên >500 mg/dL (5.6 mmol/L), thì có thể cân nhắc triglyceride chính là nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Chẩn đoán sớm sẽ cho ra điều trị phù hợp và giúp cải thiện tiên lượng thông qua việc giảm nguy cơ rối loạn chức năng đa cơ quan. Các yếu tố nguy cơ viêm tụy cấp bao gồm: ĐTĐ kiểm soát kém, rượu,
thai kỳ, béo phì, viêm tụy cấp trước đó, và tiền sử bản thân hoặc gia đình bị tăng triglyceride.

Viêm tụy cấp bản thân nó không gây ra tăng triglyceride. Nhưng trong vài bệnh nhân đặc biệt như béo phì , stress do đáp ứng viêm toàn thân do viêm tụy cấp có thể gây tăng triglyceride.

Việc chẩn đoán viêm tụy cấp cũng đòi hỏi 2 trong các yếu tố: khởi phát đau cấp tính liên tục, đau thượng vị thường lan sau lưng, lipase hoặc amylase tăng trên 3 lần giới hạn trên, nhìn thấy viêm tụy cấp bằng hình ảnh học (CT cản quang, MRI hoặc siêu âm bụng).

Điều trị ban đầu

Điều trị các bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride gồm 2 phần là điều trị viêm tụy cấp và điều trị giảm triglyceride máu với mục tiêu là ngăn ngừa viêm tụy hoại tử và suy các cơ quan. Việc duy trì mức độ triglyceride dưới 500 mg/dL (5.6 mmol/L) có thể giúp thúc đẩy cải thiện lâm sàng nhanh chóng hơn. Tiếp cận ban đầu của chúng tôi để điều trị tăng triglyceride trên các bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride dựa trên độ nặng của viêm tụy và sự hiện diện của các yếu tố đáng quan ngại trên lâm sàng.

Đánh giá và xem xét các yếu tố quan ngại

Hạ calcium máu

Nhiễm toan lactic

Các dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn thân đang tệ dần (có từ 2 dấu hiệu trở lên)

• Nhiệt độ >38.5°C or <35.0°C
• Nhịp tim >90 beats/min
• Nhịp thở >20 breaths/min hoặc PaCO2 <32 mmHg
• Bạch cầu >12,000 cells/mL, <4000 cells/mL, hoặc >10% dạng bạch cầu non

Các dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan hoặc suy đa cơ quan được thiết lập bằng thang điểm Modified Marshall đánh giá rối loạn chức năng
cơ quan. Các đánh giá chung cho tất cả các bệnh nhân

Điều trị viêm tụy cấp – gồm điều trị hồi sức dịch và giảm đau. Sẽ được thảo luận ở một chuyên đề khác.

Ngưng chế độ ăn dầu mỡ – Khi bệnh nhân ăn đường miệng, lượng mỡ nên kiểm soát chặt chẽ (<5 %) đến khi lượng triglyceride <1000 mg/dL (11.3 mmol/L).

Loại bỏ các nguyên nhân thứ phát gây tăng triglyceride – các thuốc gây tăng triglyceride như đã nêu ở trên nên được ngưng.

Các đánh giá dùng cho các trường hợp bệnh nhân chuyên biệt

Thay huyết tương

Hiệu quả – bằng chứng đến từ các nghiên cứu quan sát. Các nghiên cứu thực chứng lâm sàng ngẫu nhiên vẫn còn ít. Một lượt thay huyết tương đã báo cáo cho thấy có thể giảm triglyceride xuống từ 50-80% ban đầu. Tuy nhiên nó không chứng minh được sẽ làm thay đổi hay cải thiện kết cục của bệnh nhân.

Một nghiên cứu hồi cứu thay huyết tương với cỡ mẫu 60 bệnh nhân đã không thấy có sự khác biệt gì có ý nghĩa thông kê trên tiêu chí tử vong, biến chứng khu trú hoặc toàn thân khi so với những người được điều trị nội khoa.

Thay huyết tương không giúp cải thiện kết cục trên các ca viêm tụy cấp do tăng triglyceride chưa có biến chứng. Trong một nghiên cứu gồm 67 bệnh nhân chưa có rối loạn chức năng đa cơ quan , không có sự khác biệt gì về độ tử vong và thời gian nằm viện khi so sánh thay huyết tương với điều trị nội khoa thông thường, mặc dù ngay thời điểm ban đầu mức triglyceride của bệnh nhân rất cao.

Theo dõi và thời gian điều trị – khi tay huyết tương, triglyceride nên được xét nghiệm lại sau mỗi lần thay. Chúng tôi sẽ tiếp tục thay cho đến khi triglyceride <1000 mg/dL (11.3 mmol/L).

Điều trị bằng Insulin

Chúng tôi sử dụng insulin cho những ca có nhiều nguy cơ mà thay huyết tương được chỉ định nhưng cơ sở vật chất không có hoặc bệnh nhân không dung nạp được.

Chúng tôi thường sử dụng insulin regular và truyền với tốc độ 0.1 to 0.3 units/kg/giờ và theo dõi sát đường huyết. Ở các bệnh nhân có mức đường huyết từ 150-200 mg/dL, chúng tôi bổ sung thêm Glucose 5% để phòng hạ đường huyết do insulin. Giá trị của triglyceride nên theo dõi mổi 12 giờ. Glucose máu thì theo dõi mổi giờ và qua đó điều chỉnh glucose/insulin. Nên ngưng insulin khi triglyceride <500 mg/dL (5.6 mmol/L).

Insulin làm giảm Very Low Density Lipoprotein Trigliceride và cũng làm giảm luôn triglyceride huyết thanh thông qua tăng cường hoạt động của men lipoprotein lipase, một loại enzyme có thể thúc đẩy chylomicron và Very Low Density Lipoprotein chuyển hóa thành glycerol và acid béo tự do. Insulin còn ức chế men lipase nhạy hormone trong tế bào mỡ, mà men này chính là chìa khóa để phá Triglyceride trong tế bào mỡ thành acid béo tự do giải phóng vào tuần hoàn. Insulin có thể nói là làm hạ triglyceride, nhưng mục tiêu điều trị chính đó là đảo ngược lại quá trình giải phóng các acid béo tự do từ tế bào mỡ do quá trình stress gây ra, để thúc đẩy tân tạo triglyceride nội bào trong tế bào mỡ, thúc đẩy chuyển hóa acid béo tự do trong các tế bào còn nhạy insulin, giảm đề kháng insulin ngoại biên.

Ở các bệnh nhân mà không có nhiều yếu tố nguy cơ quan ngại và không co tăng đường huyết, các bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng insulin còn rất ít.

Các điều trị bổ sung

Đánh giá các yếu tố nguy cơ – đánh giá các yếu tố gây tăng triglyceride thứ phát. Ở các bệnh nhân có tăng triglyceride không rõ ràng do các nguyên nhân thứ phát, các thành viên trong gia đình nên được tầm soát luôn triglyceride

Điều trị mỡ máu – Các bệnh nhân đã hồi phục nên được điều trị phòng ngừa viêm tụy cấp và tăng triglyceride tái phát. Điều trị bằng thuốc (vd, gemfibrozil 600 mg uống 2 lần/ngày), và các biện pháp thay đổi lối sống khác.