Thở máy cho bệnh nhân rò phế quản – màng phổi

nhathuuocnngocanh.com – Thở máy cho bệnh nhân rò phế quản – màng phổi

BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

GIỚI THIỆU

Tràn khí màng phổi, khí phế thũng dưới da, tràng khí trung thất, tràn khí màng ngoài tim và các dạng khác của không khí ngoài phế nang được gọi là chấn thương áp lực (barotrauma). Rò phế quản – màng phổi là rò rỉ kèo dài từ phổi vào trong khoang màng phổi, được xác định rò rỉ không khí từ ống dẫn lưu ngực theo kiểu ngắt quãng (trong khi hít vào) hoặc liên tục. Hầu hết chấn thương áp lực xảy ra ở bệnh nhân bị chấn thương, hoặc mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen suyễn và sau phẫu thuật lồng ngực. Điều trị đúng cách không khí ngoài phế nang và rò phế quản – màng phổi thường không phải là vấn đề đe dọa đến tính mạng, song lại làm phức tạp quá trình xử trí máy thở.

TỔNG QUAN

Sinh lý bệnh

Khí ngoài phế nang có thể phát triển sau chấn thương, thủ thuật, phẫu thuật, khối u và đặt đường truyền vào mạch máu. Trong quá trình thở máy, khí ngoài phế nang hình thành do vỡ phế nang, cho phép nó đi vào bao phế quản – mạch máu lân cận và bóc tách vào khoang màng phổi. Bệnh phổi, áp lực cao và căng phế nang quá mức phải hiện diện, làm cho khí ngoài phế nang tích lũy đến mức nguy kịch. Phát hiện khí ngoài phế nang thường gặp nhất ở bệnh nhân COPD và ARDS, đặc biệt phức tạp thêm nếu do viêm phổi hoại tử. Nên duy trì áp lực phế nang đỉnh (Pplat) dưới 28 cmH2O, áp lực đẩy (∆P) thấp hơn 15 cmH2O và thể tích khí lưu thông (Vt) từ 4 – 8 mL/kg PBW để tránh tạo điều kiện làm vỡ phế nang.

Ống dẫn lưu ngực (ống dẫn lưu màng phổi)

Áp lực trong khoang màng phổi thường dưới mức khí quyển. Sau khi mở lồng ngực, khí di chuyển vào khoang màng phổi. Để tránh tràn khí màng phổi lan rộng hoặc phát triển, van một chiều được gắn vào ống dẫn lưu ngực để ngăn chặn khí ngược chiều di chuyển vào khoang ngực. Điều này được thực hiện bằng cách sử dụng một van một chiều dưới mực nước. Ống dẫn lưu ngực được đặt 2 cm dưới một cột nước và do đó, khí thoát ra khỏi khoang màng phổi khi áp lực vượt quá 2 cm H2O. Để phù hợp với việc thoát dịch, một bình thứ hai được thêm vào hệ thống dẫn lưu. Dịch chảy vào buồng chứa dịch mà khong ảnh hưởng đến mực nước. Để tạo điều kiện cho dịch di chuyển và ngăn chặn không khí tích tụ trong không màng phổi, một khoang thứ 3 được thêm vào để kiểm soát áp lực hút áp dụng cho khoang lồng ngực. Áp lực áp dụng cho khoang màng phổi thường thấp (vd: – 20 cmH2O). Trong các hệ thống dẫn lưu ngực hiện đại có bán trên thị trường, các khoang này được tihcs hợp vào một thiết bị duy nhất và một số có thiết kế không có nước.

Kỹ thuật giảm thiểu rò rỉ không khí

Tràn khí màng phổi khi thở máy được điều trị bằng dẫn lưu và hút ống dẫn lưu ngực. Sự kết hợp giữa áp lực màng phổi âm tính từ ống dẫn lưu ngực (-20 cmH2O) với áp lực dương từ máy thở tạo ra một độ chênh lệch áp lực trên phổi và thể thể tạo điều kiện cho sự phát triển của rò phế quản – màng phổi. Nếu một lỗ rò phát triển, lưu lượng qua lỗ rò được xác định bởi cường độ và thời gian của độ chênh lệch áp lực trên phổi. Lý tưởng nhất là phương pháp dùng để cung cấp thông khí cơ học phải giảm thiểu được áp lực thông khí, thời gian hít vào và áp lực hút ống dẫn lưu ngực, nhằm tránh tích tụ không khí màng phổi. Nhìn chung, phương pháp bảo vệ phổi đối với hỗ trợ không khí, tập trung vào việc giảm thiểu áp lực đường thở dường như hoạt động rất tốt ở đại đa số bệnh nhân.

Mặc dù cần tránh rò rỉ khí từ phế quản – màng phổi nếu có thể, song điều quan trọng là phải nhận ra rằng việc loại bỏ CO2 xảy ra thông qua lỗ rò. Nồng độ CO2 rời khỏi lỗ rò có thể tương tự như thở ra từ ống nội khí quản. Trong hầu hết trường hợp, lỗ rò không đóng lại cho đến khi quá trình bệnh nền được giải quyết. Sự hiện diện của rò phế quản – màng phổi là dấu hiệu đáng ngại. Tuy nhiên, bệnh nhân thường không chế vì rò phế quản – màng phổi.

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Chỉ định

Rò phế quản – màng phổi hoặc các loại khí ngoài phế nang khác không phải là chỉ định cho thở máy. Tuy nhiên, sự hiện diện của nó làm tăng khả năng xảy ra các vấn đề với việc trao đổi khí. Các chỉ định thở máy trong trường hợp này là ngưng thở, suy hô hấp cấp tính, suy hô hấp cấp tính sắp xảy ra hoặc thiếu Oxy.

Cài đặt máy thở

Mục tiêu của cài đặt là giảm áp lực trên lỗ rò. Do đó, giảm thiểu áp lực hít vào và PEEP càng nhiều càng tốt. Sử dụng thông khí áp lực giúp kiểm soát áp lực tối đa của phế nang. Tuy nhiên, thông khí kiểm soát áp lực có thể làm tăng rò rỉ qua lỗ rò, vì nó duy trì áp lực phế nang cao hơn trong suốt giai đoạn hít vào. Nên xác định lựa chọn thông khí kiểm soát áp lực hoặc thể tích nhờ chế độ giảm thiểu tối đa sự rò rỉ không khí quan lỗ rò. Nhiều máy thở có chức năng bù trừ rò rỉ và cần bất hoạt chức năng này khi có rò phế quản – màng phổi.

Một vài trong số những bệnh nhân này yêu cầu liệt cơ để khiến rò rỉ không khí ở mức thấp nhất qua lỗ rò và chức năng tim phổi có thể chấp nhận được. Có nên cho phép thở tự nhiên hay không còn tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của quá trình bệnh nền, huyết động học và trao đổi khí. Nên thận trọng khí sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực. Với hỗ trợ áp lực, hít vào sẽ chấm dứt khi lưu lượng giảm đến mức được xác định trước. Nếu rò rỉ qa lỗ rò lớn hơn mức này, máy thở sẽ không chuyển chu kỳ thích hợp từ hít vào sang thở ra trong quá trình thông khí hỗ trợ áp lực. Vì vậy, việc cài đặt cẩn thận các tiêu chuẩn chu kỳ đóng vai trò quan trọng và có thể phải điều chỉnh thường xuyên. Hút áp dụng cho ống dẫn lưu ngực có thể kích hoạt máy thở, yêu cầu phải điều chỉnh độ nhạy kích hoạt.

Tăng CO2 máu cho phép và chấp nhận Oxy hóa động mạch thấp (PaO2: 55 mmHg) là cần thiết cho một vài trong số những bệnh nhân này. Điều này đặc biệt đúng nếu trạng thái bệnh nền là ARDS, COPD hoặc chấn thương. Tần số thở được cài đặt đủ cao để tối đa hóa việc loại bỏ CO2 nhưng đủ thấp để giảm thiểu rò rỉ lỗ rò và bẫy khí. Tùy thuộc vào bệnh nền, tần số có thể thấp tới 10 lần/ phút hoặc cao tới 30 lần/phút. Thê tích khí lưu thông phải càng thấp càng tốt nhưng thường từ 4 – 8 mL/kg cân nặng dự đoán. Thời gian hít vào nên càng ngắn càng tốt, thường từ 0.5 – 0.8 giây. Tất cả các cài đặt này được thiết kế để giảm thiểu rò rỉ không khí qua lỗ rò. Tuy nhiên, vì những bệnh nhân này có mức độ rò rỉ và sinh lý bệnh học khác nhau, nên điều quan trọng là phải thử các cách đài đặt máy thở khác nhau và xác định cài đặt cụ thể đưa đến rò rỉ không khí ít nhất ở bệnh nhân cụ thể.

Xử trí Oxy hóa là việc khó đối với rò phế quản – màng phổi, vì PEEP được sử dụng để cải thiện Oxy hóa làm tăng rò rỉ khí. Kết quả là, có thể cần đến FiO2 cao. Nên cài đặt PEEP ở mức tối thiểu để duy trì các đơn vị phổi không ổn định mở). Mục tiêu là nhằm giảm thiểu PEEP và áp lực đường thở trung bình. Tuy nhiên, đặc biệt là trong ARDS, và chấn thương tình trạng thiếu Oxy có thể nghiêm trọng và cần đến mức PEEP cao hơn.

Điều chỉnh các thông số

Thông khí phổi độc lập

Ống nội khí quản hai nòng (double-lumen endotracheal tube) với hai máy thở (có thể đồng bộ hoặc không đồng bộ) đã được đề xuất sử dụng để xử trí lỗ rò phế quản – màng phổi nặng. Cách tiếp cận này chỉ được khuyến cáo khi không thể duy trì mức trao đổi khí chấp nhận được và có kế hoạch can thiệp phẫu thuật. Nên coi đây là giải pháp ngắn hạn. Mối lo ngại đối với thông khí phổi độc lập là khả năng gây tổn thương cho phí quản và phế quản gốc, khó khăn trong việc hút và làm sạch đường thở, kèm theo các vấn đề về kỹ thuật do dùng hai máy thở. Nên cài đặt trên hai máy thở dựa vào bệnh lý của phổi được thông khí. Mỗi phổi có thể được thông khí theo cách tương tự nhưng với áp lực và thể tích thấp hơn bên phổi bị bệnh, hoặc với áp lực đường thở dương liên tục đơn thuần bên phổi bị bệnh. Thể tích rò rỉ không khí, ổn định huyết động và trao đổi khí là các biến cố chính dùng để xác định mức độ đầy đủ của cài đặt máy thở. Các lựa chọn thay thế cho việc sử dụng ống nội khí quản hai ống là chặn phế quản và van ống nội khí quản.

Thông khí tần số cao

Có rất ít dữ liệu bên cạnh các báo cáo ủng huộ cho việc sử dụng thông khí tần số cao. Vì vậy, không nên áp dụng thông khí tần số cao. Thiếu các giao thử xử trí được chấp nhận, chi phí thiết bị cao, số lượng bệnh nhân yêu cầu dùng công nghệ còn hạ chế và thiếu bằng chứng về việc cải thiện kết quả ủng hộ cho việc nên dùng thông khí tần số cao. Trước đây, nhiều trung tâm đã sử dụng thông khí tần số cao cho trường hợp rò phế qản – màng phổi, nhưng hiện tại đã loại bỏ cách làm này. Ngoài ra, các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây chỉ ra rằng việc sử dụng dao động tần số cao trong ARDS không cải thiện được tỷ lệ tử vong.

Theo dõi

Những mối quan tâm chính trong quá trình theo dõi bệnh nhân bị rò phế quản màng phổi là đảm bảo trao đổi khí đầy đủ (SpO2 và khí máu động mạch) và đánh giá mức độ rò rỉ. Thể tích rò rỉ không khí được định lượng bằng cách xác định sự khác biệt giữa Vt hít vào và Vt thở ra. Có thể ước tính rò rỉ không khí như vậy bằng sử dụng khả năng theo dõi và dangnj sóng của các máy thở thế hệ hiện tại, nhiều dấu hiệu cho thấy Vt hít vào và Vt thở ra. Theo dõi áp lực cao nguyên Pplat và auto-PEEP có thể không chính xác khi xảy ra rò rỉ.

TÓM TẮT

• Không khí ngoài phế nang xảy ra phổ biến nhất ở bệnh nhân bị chấn thương, ARDS, COPD
• Bệnh lý phổi, áp lực cao và căng phế nang quá mức làm cho không khí ngoài phế nang tích tục
• Cần một van một chiều dưới mực nước để ngăn chặn không khí di chuyển vào trong màng phổi
• Có thể giảm thiểu rò rỉ không khí bằng cách duy trì áp lực thấp nhất có thể (áp lực phế nang đỉnh, áp lực đường thở trung bình, áp lực đẩy, áp lực dương cuối thì thở ra), thể tích khí lưu thông 4-8 mL/kg PBW (cân nặng dự đoán) và thời gian hít vào ngắn 0.5-0.8 giây.
• Nồng độ CO2 trong khí từ lỗ rò có thể tương tự như thở qua máy thở.
• Mục tiêu khi cài đặt máy thở là duy trì độ chênh lệch áp lực thấp nhất trên lỗ rò và đạt được các mục tiêu trao đổi khí tối thiểu có thể chấp nhận được (tăng CO2 máu cho phép, PaO2 > 55 mmHg)
• Thông khí phổi độc lập chỉ được chỉ định cho rò rỉ đường thở lớn, khi không thể trao đổi khí và chỉ sử dụng trong thời gian ngắn.
• Cần theo dõi áp lực không khí, thể tích rò rỉ khí, trao đổi khí và huyết động.
• Ngưng thở máy được xác định bởi tìinh trạng bệnh nền và không chỉ dựa vào sự hiện diện của lỗ rò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Rò phế quản – màng phổi. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. ROBERT M.KACMAREK. Bs. Đặng Thanh Tuấn (dịch)