Thai ngoài tử cung: Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

Author: Togas Tulandi, MD, MHCM

Section Editor: Courtney A Schreiber, MD, MPH

Biên dịch: Bs Vũ Tài

nhathhuocngocanh.com – Tải file PDF bài viết Thai ngoài tử cung: Lưa chọn phương pháp điều trị phù hợp TẠI ĐÂY.

GIỚI THIỆU

Thai lạc chỗ là tình trạng mang thai ngoài tử cung. Phần lớn các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra trong ống dẫn trứng (96%) [1], nhưng có thể xảy ra ở các vị trí khác bao gồm cồ tử cung, đoạn kè (còn được gọi là sừng tử cung, thai nằm ở đoạn gần của ống dẫn trứng nằm trong cơ tử cung), sẹo mổ tử cung (ví dụ, ở những bệnh nhân sinh mổ hoặc cắt cơ tử cung trước đó), trong cơ tử cung, buồng trứng hoặc 0 bụng. Ngoài ra, trong một số trường hợp hiếm gặp, đa thai có thể là thai heterotopic (bao gồm cả thai trong tử cung và ngoài tử cung).

Chửa ngoài tử cung là một tính trạng có thể đe dọa đến tính mạng. Trong khi phẫu thuật là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng, những tiến bộ trong chẩn đoán sớm ở thập kỷ 1980 đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc giới thiệu liệu pháp nội khoa với methotrexate [2]. Với việc sử dụng siêu âm sớm một cách (thường quy, chẩn đoán thai ngoài tử cung có thể được xác định sớm và điều trị nội khoa có thể được thực hiện trong hầu hết các trường hợp. Tỷ lệ điều trị nội khoa thành công chung ở những phụ nữ được lựa chọn phù hợp là gần 90% [3;5]. Trong một số trường hợp, chửa ngoài tử cung sớm hoặc thai không rõ vị trí, xử trí bảo tồn là một lựa chọn.

Hướng dẫn về cách lựa chọn phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung SC được xem xét tại đây. Các chủ đề liên quan đến thai ngoài tử cung được thảo luận chi tiết riêng, bao gồm:

• Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và vị trí giải phẫu.
• Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán.
• Liệu pháp methotrexate.
• Xử trí phẫu thuật.
• Xử trí bảo tồn.
• Chẩn đoán và xử trí thai ngoài tử cung ngoài đoạn ống dẫn trứng.

TỔNG QUAN

Ba phương pháp tiếp cận để quản lý thai ngoài tử cung là phẫu thuật (phẫu thuật cắt ống dẫn trứng hoặc rạch ống dẫn trứng lấy bò khối thai), điều trị bằng methotrexate (MTX) hoặc xử trí bảo tồn.

Với chẩn đoán sớm, hầu hết bệnh nhân chửa ngoài tử cung có thể được điều trị nội khoa bằng MTX. Những bệnh nhân còn lại sẽ can phẫu thuật (ví dụ, do nghi ngờ vỡ ống dẫn trứng, chửa ngoài tử cung lớn, không thế tuân thủ theo dõi khi điều trị bằng MTX). và một số bệnh nhân có thế ưu tiên điều trị phẫu thuật hơn. Một phần nhô bệnh nhân đủ điều kiện đề xử trí báo tồn.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Lựa chọn giữa methotrexate và phẫu thuật – Điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX) đối với chửa ngoài tử cung có hiệu quả tương đương với phẫu thuật và dẫn đến kết cục sinh sân tương tự [6,7].

MTX là lựa chọn điều trị được ưu tiên khi có tất cả các đặc điểm sau:

• Huyết động ổn định.
• Nồng độ hCG huyết thanh < 5000 mUI/mL.
• Không phát hiện hoạt động tim thai trên siêu âtn qua âm dạo (TVUS). Kích thước khối ngoài cứ cung nhỏ hơn 3 đến 4 cm cũng thường được sử dụng làm tiêu chí lựa chọn bệnh nhân; tuy nhiên, điều này vẫn chưa được xác nhận là một yếu tố dự báo điều trị thành công.
• Bệnh nhân sẵn sàng và có thể tuân thủ theo dõi sau điều trị và tiếp cận với các dịch vụ y tế cấp cứu trong một khung thời gian hợp lý trong trường hợp ống dẫn trứng bị vỡ.

MTX bị chống chỉ định và cần phải phẫu thuật khi có những biểu hiện sau [8,9]:

• Huyết động không ổn định.
• Mang thai trong tử cung, bao gồm cả thai heterotopic và thai trong tử cung có thế sống cùng tồn tại.
• Các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tình trạng khối ngoài tử cung sắp vỡ hoặc đang vỡ (ví dụ, đau vùng chậu hoặc bụng hoặc bằng chứng chảy máu trong phúc mạc gợi ý vỡ)
• Các bất thường quan trọng trên lâm sàng ở các giá trị xét nghiệm huyết học, thận hoặc gan ban đầu – Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật được khuyến cáo bởi dùng MTX có thể gây bệnh nặng hoặc lừ vong . ớ phụ nữ bị suy thận, một liều MTX có thể dẫn đến ức chế tủy xương, hội chứng suy hô hấp cấp tính, thiếu máu cục bộ ruột, hoặc thậm chí tử vong. Lọc máu không mang lại độ thanh thải thận bình thường [10,11]. Bệnh thận và gan có thể làm chậm chuyển hóa MTX và dần đến giảm 3 dòng tế bào và rối loạn da và niêm mạc [12]. MTX, đặc biệt khi dùng mạn tính như đối với những người bị bệnh vẩy nến hoặc viêm khớp dạng thấp, có thể gây độc cho gan. Tương tự, nó có thể gây ức chế tủy xương.
• Các tình trạng nội khoa như suy giảm miễn dịch, bệnh phổi (ví dụ, bệnh lao) và bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động – MTX có thể liên quan đến nhiễm độc phổi và độc tính của MTX gia tăng ỏ phụ nữ bị suy giảm miễn dịch. Tương tự, ở những người bị loét dạ dày tá tràng, MTX có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.
• Quá mẫn với MTX.
• Đang cho con bú.

Phẫu thuật cùng cỏ thề được ưu tiên với một số phụ nữ mong muốn một thủ thuật ngoại khoa đồng thời: ví dụ như triệt sàn hoặc cắt bỏ ống dẫn trứng bị ứ nước (ở phụ nữ mong muốn thụ tinh trong ống nghiệm trong tương lai). Ngoài ra, thai ngoài tử cung có thể được điều trị bằng MTX và có thể thực hiện phẫu thuật các tình trạng đồng mắc một cách có chọn lọc sau đó.

Ở những phụ nữ có huyết động ổn định, chì thực hiện can thiệp phẫu thuật nếu TVUS cho thấy rõ ràng một thai ngoài tử cung đoạn ống dẫn trứng hoặc một khối ở phần phụ gợi ý thai ngoài tử cung. Nếu không nhìn thấy khối nào trên hình ảnh siêu âm, có khả năng cao thai ờ ống dẫn trứng cũng sẽ không được nhìn thấy hoặc sờ thấy khi phẫu thuật, vì vậy dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết.

Phụ nữ cũng có thể lựa chọn phẫu thuật một cách hợp lý nếu họ đánh giá cao phương pháp điều trị có thời gian ngắn hơn và ít phái theo dõi hon và sẵn sàng chấp nhận rủi ro và thời gian phục hồi liên quan đến phẫu thuật.

Liệu pháp methotrexate – MTX có thể là một phác đồ đơn liều hoặc đa liều. Trong hầu hết các trường hợp, nó được dùng như một phác đồ đơn liệu.

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả

Nồng độ hCG cao – Nồng độ hCG huyết thanh cao là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến thất bại điều trị MTX. Phụ nữ có nồng độ hCG ban đầu cao (> 5000 mUI/mL) có nhiều khả năng cần nhiều đợt điều trị MTX hoặc điều trị thất bại [13,14].

Một chồng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát bao gồm 503 phụ nữ, và kết cục của liệu pháp MTX đơn liều được phân tầng theo nồng độ hCG ban đầu. Có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về tỳ lệ thất bại ờ những bệnh nhân có nồng độ hCG ban đẩu > 5000 mUI/mL so với những bệnh nhân có nồng độ ban đầu < 50(H) mUI/mL (odds ratio [OR] 5,5, 95 % CI 3,0-9,8). Tỷ lệ thất bại ở những phụ nữ có nồng độ ban đầu từ 5000 đến 9999 mUI/mL cao hơn so với những phụ nữ có nồng độ ban đầu từ 2000 đến 4999 mUI/mL (OR 3,8, 95% CI 1,2-12,3). Các phác đồ đa liều không được đánh giả. Các tác giả tính toán rằng cứ 10 lần điều trị, sẽ có hơn một lần thất bại nếu nồng độ hCG từ 5000 đến 9999 mUI/ml, so với mức hCG từ 2000 đến 4999 mUI/mL.

Hoạt động tim thai – Sự hiện diện của hoạt động tim thai trên TVUS là một chống chì định tương đối khác với điều trị nội khoa. Trong một phân tích gộp, bằng chứng hoạt động của tim thai trên siêu âm có liên quan đáng kẻ đến thất bại điều trị (OR 9,1, CI 95% 3,8-22,0).

Kích thước khối chửa ngoài tử cung lớn – Mặc dù kích thước khối chửa ngoài lừ cung lớn (>3,5 cm) thướng được dùng làm tiêu chí loại trừ trong phác đồ điều trị nội khoa, giới hạn này dựa trên các nghiên cứu nhỏ với quy trình và kết quả không nhất quán [ 14- 16 ]. Nhìn chung, các nghiên cứu giới hạn dùng MTX cho những phụ nữ có khối chửa ngoài tử cung nhô hơn 3 đến 4 cm [14,15]; do đó, có rất ít nghiên cứu về khối chửa ngoài tử cung lớn hơn. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát phát hiện thấy tỷ lệ thành công khi điều trị MTX toàn thân cao hơn một chút ờ những phụ nữ có khối chửa ngoài tử cung nhỏ hơn 3,5cm so với khối chửa ngoài từ cung từ 3,5 đến 4,0 cm (93 so với 90%) [15].

Ngoài ra, có những khác biệt trong và giữa các nghiên cứu liên quan đến việc liệu kích thước được sử dụng là khối thai thực sự hay là khối thai và khối máu tụ xung quanh [14,15]. Hơn nữa, kích thước khối chửa ngoài tử cung dường như không tương quan với nồng độ hCG [18].

• Dịch trong phúc mạc – Siêu âm thấy dịch tự do trong phúc mạc là một tiêu chuẩn loại trừ thường được sử dụng khác để điều trị thai ngoài tử cung bằng MTX. Dịch trong phúc mạc có thè là máu; tuy nhiên, đây không phải là chẩn đoán vỡ ống dẫn trứng: máu trong phúc mạc cũng có thể là kết quả của sảy thai ở ống dẫn trứng. Trong lịch sử, chọc hút cùng đồ phát hiện máu trong khoang phúc mạc ở 70 đến 83% phụ nữ bị chửa ngoài tử cung, nhưng chi 50 đến 62% trong số họ bị vỡ ống dẫn trứng [19]
• Trong một loạt ca bệnh lớn, dịch tự do giới hạn ờ khoang chậu không liên quan đến thất bại điều trị nội khoa [14]. Có thế cần thận trọng trong khi điều trị phẫu thuật các bệnh nhân có dịch tự do trong rãnh cạnh đại tràng hoặc vùng bụng trên, lượng dịch tự do cho phép giới hạn ở túi cùng sau (túi cùng Douglas) vẫn còn nhiều tranh cãi. [9,20].
• Các yếu tố khác – Các báo cáo sơ bộ đã trích dẫn nhiều yếu tố khác có thể liên quan đến thất bại điều trị. Chúng bao gồm bằng chứng túi noãn hoàng [14,21,22], vị trí khối chửa ngoài tử cung ở đoạn eo (thay vì đoạn bóng) [14.23], nồng độ axit folic trước điều trị cao [24] và tốc độ tăng hoặc giảm hCG trước đó và trong vài ngày sau điều trị [23,25]. Đây là những yếu tố phụ cận nghiên cứu thêm.

Phẫu thuật

Khi lựa chọn phẫu thuật, có hai phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng và phẫu thuật rạch ống dẫn trứng (rạch ống dẫn trứng để loại bỏ thai trong ống nhưng giữ nguyên phần còn lại của ống). Có một nguy cơ nhỏ các mô nguyên bào nuôi bị giữ lại và tăng nguy cơ thai ngoài tử cung tái phát khi phẫu thuật rạch ống dẫn trứng, nhưng cả hai thủ thuật dường như dẫn đến khả năng sinh sàn sau này giống nhau. Theo truyền thống, phẫu thuật cắt bó ống dẫn trứng là thủ thuật tiêu chuẩn, nhưng phẫu thuật rạch ống dẫn trứng được ưu tiên hơn vì nó là một lựa chọn phẫu thuật bảo tồn.

Kết cục

Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX có hiệu quả tương đương với phẫu thuật nội soi rạch ống dẫn trứng, tránh được các biến chứng phẫu thuật và cho kết cục sinh sản tương tự [6,7]. Các nghiên cứu đà báo cáo những kết quá trái ngược nhau về việc liệu phẫu thuật hay điều trị nội khoa có hiệu quả – chi phí hơn. [5,7].

Hiệu quả tương đối của methotrexate so với phẫu thuật

Điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX có về hiệu quả như phẫu thuật rạch ống dẫn trứng nội soi, miễn là dùng thêm liều MTX nếu nồng độ hCG theo dõi không giảm như mong đợi.

Một tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên phát hiện thấy một liều MTX toàn thân duy nhất (50 mg/m2 hoặc 1 mg/kg) ít thành công hơn đáng kể so với phẫu thuật rạch ống dẫn trứng nội soi (bốn thí nghiệm, 71 so với 88%, relative risk [RR| 0,82, 95 % CI 0,72-0,94). Tuy nhiên, khi một liều duy nhất không thành công, các liều bổ sung được dùng, có hiệu quả tương đương với phẫu thuật rạch ống dẫn trứng (RR 1,01, Cl 95% 0,92-1,12) [7]. Không có sự khác biệt đáng kể giữa MTX toàn thân ở một phác đồ đa liều cố định và phẫu thuật (một thử nghiệm, 82 so với 71%, RR 1.15, Cl 95% 0,93-1,43). Trong một thí nghiệm, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bị suy giảm nghiêm trọng hơn đáng kể sau khi dùng MTX so với phẫu thuật rạch ống dẫn trứng (ví dụ, đau nhiều hơn, ít sinh lực hơn) [26]. Tổng quan hệ thống không đề cập đến tỷ lệ biến chứng, nhưng các thí nghiệm có thể không đủ mạnh để phát hiện các biến chứng phẫu thuật hiếm gặp.

Các kết cục khác

• Vỡ ống dẫn trứng – Tỷ lệ tử vong ước tính do chửa ngoài tử cung là 31,9 trên 100.000 ca mang thai [ 27 ]; hầu hết các trường hợp tử vong này là do vỡ ống dẫn trứng. Tỷ lệ vờ Ống dẫn trứng phụ thuộc vào quần thể được nghiên cứu (nông thôn so với thành thị, khả năng tiếp cận cơ sở y tế gần đó và có khả năng thực hiện TVUS và định lượng hCG huyết thanh). Mặc dù tỷ lệ vỡ ống dẫn trứng có thể xấp xỉ 20% ờ những bệnh nhân chửa ngoài tử cung không được điều trị bằng bất kỳ hình thức nào. [ 28 I, với việc phát hiện sớm và theo dõi sát, tỷ lệ vờ ống dẫn trứng thấp.
• Bảo tồn buồng trứng – Điều trị bằng MTX dường như không ảnh hưởng đến việc bảo tồn buồng trứng [29]. Trong một nghiên cứu về những phụ nữ được điều trị bằng thụ tinh trong ống nghiệm, các đáp ứng của buồng trứng ở những phụ nữ có tiền sử chửa ngoài tử cung được điều trị bằng MTX hoặc cắt bỏ ống dẫn trứng lá tương đương nhau [30,31].
• Tỷ lệ sinh sản – Dường như tỷ lệ sinh sản sau khi điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật rạch ống dẫn trứng, cắt bỏ ống dẫn trứng hoặc MTX là tương tự nhau. Trong tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên, kết cục sinh sản sau đó được báo cáo ờ 98 phụ nữ [7]. Không có sự khác biệt đáng kể giữa MTX đơn liều và phẫu thuật rạch ống dẫn trứng về số lượng thai trong tử cung (RR 1,01, CI 95% 0,66- 1,54) hoặc thai ngoài tử cung tái phát (RR 0,63, CI 95% 0,14-2,77). Thai ngoài tử cung có khả năng liên quan đến vô sinh vì thai ngoài tử cung thường do chức năng ống dẫn trứng bị thay đổi thứ phát sau viêm vòi từ cung trên lâm sàng hoặc dưới lâm sàng. Trong một thí nghiệm ngẫu nhiên sau đó trên 446 phụ nữ được chỉ định phẫu thuật cắt bò ống dẫn trứng hoặc rạch ống dẫn trứng, tỷ lệ mang thai tích lũy liên tục sau 36 tháng là tương đương nhau [32]. Một nghiên cứu cho thấy phụ nữ bị chửa ngoài tử cung lần đầu gia tăng nguy cơ sinh non (C1 95% 1,18-1,37), nhẹ cân (CI 95% 1,10-1,31), nhau bong non <CI 95% 1,04-1,41) và nhau tiền đạo (C1 95% 1,10-1,91) I 33 ]. Nguy cơ nhau bong non đặc biệt cao hơn ở những phụ nữ lớn tuổi bị thai ngoài tử cung trước đó (RR 1,42, CI 95% 1,16- 1,69).
• Chửa ngoài tử cung sau đó – Nguy cơ chửa ngoài tử cung khác dường như là giống nhau đối với các liệu pháp nội khoa và ngoại khoa [34].

XỬ TRÍ BẢO TỒN SO VỚI NỘI KHOA

Xử trí bảo tồn là một lựa chọn chi dành cho một tỷ lệ nhô bệnh nhân chửa ngoài tử cung hoặc thai không rõ vị trí và nguy cơ vỡ ống dẫn trứng rất thấp. Điều này bao gồm những phụ nữ có những đặc điểm sau đây:

• Siêu âm qua âm đạo không thấy túi thai ngoài tử cung cũng như không thấy khối ngoài từ cung nghi ngờ chửa ngoài tử cung.
• Nồng độ beta-hCG thấp (< 200 mUI/mL) và dang giám.
• Sẵn sàng và có thể tham gia các cuộc hẹn theo dõi sau điều trị và tiếp cận với các dịch vụ y tế cấp cứu trong một khung thời gian hợp lý’ trong trường hợp ống dẫn trứng bị vỡ.

Xứ trí bảo tồn là một lựa chọn chì dành cho một tỷ lệ nhỏ phụ nữ. ờ những phụ nữ bị nghi ngờ mạnh có thai ngoài tử cung và không có khả năng mang thai trong tử cung, một liều methotrexate duy nhất có rất ít tác dụng phụ.

THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở ĐOẠN KÊ VÀ NGOÀI ỐNG DẪN TRỨNG

Quân lý nội khoa và phẫu thuật đổi với các thai ổ bụng, sẹo mổ lấy thai, cổ tử cung, heterotopic, đoạn kẽ được thảo luận riêng.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Thai lạc chỗ là tình trạng mang thai ngoài tứ cung. Hầu như tất cả các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra trong ống dẫn trứng (96%). Thai ngoài tứ cung có thể được điều trị nội khoa ( methotrexate [MTX]), phẫu thuật hoặc xử trí báo tồn.

Đối với những phụ nữ mang thai trong ống dẫn trứng là đối tượng điều trị MTX, chúng tôi đề nghị dùng MTX hơn là điều trị phẫu thuật.

Các đối tượng điều trị MTX là phụ nữ bị chửa ngoài tử cung đáp ứng các tiêu chí sau:

• Huyết động ổn định
• Không có rối loạn về thận, gan hoặc huyết học
• Có khả năng và sẵn sàng tham gia các cuộc hẹn sau điều trị và được chăm sóc y tê trong trường hợp ống dẫn trứng bị vỡ
• Nồng độ hCG huyết thanh trước điều trị < 5000 mUI/mL
• Không có hoạt động tim thai trên siêu âm qua âm đạo

Phẫu thuật cần cho những phụ nữ có các đặc điểm sau:

• Huyết động không ổn định
• Nghi ngờ hoặc sắp xảy ra vỡ ống dẫn trứng
• Mang thai heterotopic với thai trong từ có thể sống cùng tồn tại
• Chống chỉ định điều trị MTX hoặc liệu pháp MTX thất bại
• Phụ nữ cũng có thể lựa chọn phẫu thuật một cách hợp lý nếu họ cần một thủ thuật ngoại khoa đồng thời hoặc họ đánh giá cao phương pháp điều trị có thời gian ngắn hơn và ít phải theo dõi hơn và sẵn sàng chấp nhận rủi ro và thời gian phục hồi liên quan đến phẫu thuật.

Các yếu tố khác có thể ánh hường đến hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX bao gồm hCG > 5000 mUI/mL, kích thước khối chửa ngoài tử cung lớn (ví dụ: >3,5 cm) và siêu âm thấy dịch trong phúc mạc.

Đối với những phụ nữ nghi ngờ chửa ngoài tử cung, chúng tôi khuyến cáo không nên xử trí bào tồn nếu hCG huyết thanh > 200 mUI/mL (Grade IB). Chúng tôi điều trị những phụ nữ này bằng MTX hoặc phẫu thuật.