Siêu âm phổi ở bệnh nhân nặng: BLUE Protocol

nhathuocngocanh.com – Bài viết Siêu âm phổi ở bệnh nhân nặng: BLUE Protocol được cập nhật bởi bác sĩ Trần Quốc Vĩnh.

Giới thiệu

Siêu âm phổi được xếp vào nhóm kỹ thuật nâng cao trong cấp cứu và hồi sức. Với ưu điểm là một thăm dò không xâm lấn, thực hiện ngay tại giường, chi phí thấp, thời gian khảo sát ngắn, có thể lặp lại đánh giá và không bị phơi nhiễm tia xạ như trong Xquang và CTscan, nhất là những đối tượng như phụ nữ có thai, trẻ em.

Nguyên lý chính trong siêu âm phổi là khảo sát ảnh giả, hình ảnh này thu được từ đường màng phổi khi sóng siêu âm tiếp xúc với không khí. Ngoài ra, ở mức độ sâu hơn của phổi siêu âm có thể phát hiện hình ảnh đông đặc phổi (dạng gan hóa[đông đặc hoàn toàn] hoặc dấu hiệu mãnh vụn [có khí trong phế quản quanh vùng đông đặc]), hoặc phát hiện dịch trong khoang màng phổi(giữa lá thành và lá tạng của phổi). Để thực hiện thành thạo siêu âm phổi cần phải nắm rõ 10 dấu hiệu về siêu âm phổi.

Tổng quan về siêu âm phổi

Đầu dò siêu âm

Đầu dò Convex (đầu dò cong), đầu dò Sector (đầu dò khu vực hay đầu dò tim) và đầu do Linear (đầu dò phẳng) đều được sử dụng chủ yếu trong siêu âm phổi. Có thể thay thế cho nhau ở vị trí trước ngực. Tuy nhiên, với đầu dò cong hoặc đầu dò tim có thể có lợi thế hơn khi khảo sát vùng bên và sau của ngực, đặc biệt là khảo sát đường B (B-line), các dấu hiệu gan hóa, mãnh vụn, tràn dịch. Ở vị trí trước ngực hình ảnh siêu âm từ đầu dò cong và đầu dò tim nên sử dụng tính năng Zoom để phóng to lên, đạt được hình ảnh khảo sát lý tưởng như trong các tài liệu hướng dẫn về siêu âm phổi.

Điểm đánh dấu hướng đầu dò (Probe marker)

Với siêu âm phổi, hướng đánh dấu đầu dò về phía đầu của người bệnh.

Vị trí máy siêu âm tại giường bệnh

Máy siêu âm theo quy ước chung nên được đặt bên phải của bệnh nhân (hay bên trái của giường bệnh). Gel siêu âm nên được dự trữ sẵn sàng mọi lúc trên máy siêu âm.

Các khu vực thăm dò, điểm trong thăm dò siêu âm BLUE protocol, và M-Mode trong siêu âm phổi

Mỗi bên ngực được chia thành 7 khu vực, ngăn cách khu vực trước, bên và sau bởi đường nách trước và đường nách sau. Và khu vực đỉnh phổi nằm ngay trên xương đòn(giúp phát hiện tràn khí màng phổi khi bệnh nhân ở tư thế nâng cao đầu giường). Cách phân chia này cũng được mô tả trong ARDS (với phác đồ PINK-protocol ) và trong CLUE-protocol ở bệnh nhân COVID-19 với điểm LUSS.

Các đểm trong siêu âm BLUE protocol

Có 3 điểm được chuẩn hóa trong BLUE protocol ở mỗi bên của ngực. Sử dụng 2 bàn tay và đặt theo cách trên hình (kích thước tương đương với bàn tay người bệnh, không sử dụng ngón cái), tay trên chạm vào xương đòn. Điểm BLUE-point trên, nằm giữa ở bàn tay phía trên. Điểm BLUE-point dưới, nằm giữa lòng bàn tay phía dưới. Điểm PLAPS-point được bởi giao điểm đường ngang điểm BLUE-point dưới với đường nách sau. Để khảo sát điểm PLAPS-point sử dụng đầu dò nhỏ như Sector (đầu dò tim) hoặc microconvex (đầu do cong dạng nhỏ), và tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa, giúp quan sát phế nang hoặc hội chứng màng phổi bởi các dấu hiệu đông đặc phổi như dấu hiệu gan hóa (mô hóa), dấu hiệu mảnh vụn và cũng giúp phát hiện tràn dịch màng phổi bởi các dấu hiệu như dấu hiệu tứ giác, dấu hiệu hình sin.

M-Mode trong siêu âm phổi

Bên cạnh các hình ảnh siêu âm 2D tiêu chuẩn, chế độ M-Mode cho hình ảnh mang giá trị tương đương, giúp cũng cố chẩn đoán.

Bằng cách bấm vào nút (M) trên bàn phím máy siêu âm. Chế độ hình ảnh 2D sẽ được thu nhỏ, và các tín hiệu trên đường thẳng đi qua hình ảnh 2D tạo ra hình ảnh trên M-mode. Các hình ảnh điển hình của M-Mode trong siêu âm phổi như: Bờ biển (Seashore sign), mã vạch (Barcode sign) hay còn gọi là tầng bình lưu (Stratosphere sign), hình sin (Sinusoid sign).

10 dấu hiệu siêu âm phổi

Dấu hiệu con dơi (Bat sign)

Các bất thường được quan sát ở đường giữa của bởi 2 cánh dơi với 2 đường hai bên.

Đường A (A-line)

Đường A (A-line) được tạo ra khi sóng siêu âm gặp phải khí trong phổi ngay bên dưới màng phổi, tạo ra ảnh giả (Artifact) soi gương lặp lại cấu trúc từ màng phổi ngược về phía thành ngực, các hình ảnh liên tục lặp lại làm cho đường màng phổi (Pleural line) cũng lặp lại, đường màng phổi này gọi là A-line.

Phổi trượt (Lung sliding) hay trượt màng phổi và dấu hiệu bờ biển (Seashore sign)

Phổi trượt (Lung sliding) được hình thành bởi sự di chuyển của lá tạng màng phổi tạng qua lá thành của màng phổi thành. Có đường A (A-line) bên dưới đường màng phổi (là 1 trong những tiêu chuẩn giúp tránh nhầm lẫn với đường B [B-Line]). Sự hiện diện của Lung Sliding cho phép loại trừ tràn khí màng phổi. Nhưng sự vắng mặt của Lung Sliding có thể gặp trong các tình huống như: bình thường (nhất là khi kết hợp Lung pulse), tràn khí màng phổi, nội khí quản lệch về 1 bên phổi, dày dính màng phổi, ngừng thở, xẹp phổi, tắc nghẽn 1 bên phổi, dập phổi, viêm phổi nặng, ARDS nặng,..v.v

Dấu hiệu tứ giác (Quad sign)

Tiếp cận vị trí điểm PLAPS-point (điểm giao nhau giữa đường ngang BLUE-point thấp và đường nách sau), trong trường hợp có tràn dịch màng phổi sẽ tạo ra khoảng cách từ lá phổi thành và lá phổi tạng bởi dịch. Trên siêu âm 2D, vị trí lá phổi thành là một đường thẳng gần song song với lá phổi tạng (đường thẳng bên dưới) tạo ra 2 cạnh của 1 tứ giác, 2 đường hai bên (thường là 2 phần mặt trong của xương sườn [cánh dơi]) là 2 cạnh còn lại của tứ giác đó. Khoảng bên trong của tứ giác chứa dịch. Bật chế độ M-Mode, sự di chuyển của màng phổi tạng theo nhịp hô hấp tạo ra dấu hiệu hình sin (Sinusoid sign) (hình E trong hình trên) là dấu hiệu tương đương với dấu hiệu tứ giác. Dấu ký hiệu mũi tên chỉ màng phổi tạng.

Dấu hiệu hình sin (Sinusoid sign)

Như được mô tả ở phần trên với dấu hiệu tứ giác (Quad sign)

Dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign) hay còn gọi là gan hóa (Hepatization)

Dấu hiệu giống mô (Tissue like sign) còn gọi là gan hóa (Hepatization) là dấu hiệu của đông đặc phổi hoàn toàn, không có trao đổi khí, không có khí trong khu vực gan hóa được khảo sát. Trong hình trên, phổi bị đông đặc gan hóa (Hepatization) nằm trên cơ hoành (Diaphragm) với dịch màng phổi (Pleural fluid) xung quanh. Được khảo sát tại vị trí đường nách sau phía dưới điểm PLAPS-point, vị trí cơ hoành giao với đường nách sau.

Dấu hiệu mảnh vụn (Shred sign)

Dấu hiệu mảnh vụn (Shred sign) là hình ảnh tạo ra bởi sự đông đặc phổi, mà trong đó có thể thấy hình ảnh khí phế quản (air bronchograms) [mũi tên màu đỏ]trong vùng đông đặc, xung quanh vùng đông đặc phổi vẫn còn thông khí tạo thành hình ảnh mảnh vụn (Shred sign)[mũi tên màu xanh], đây là 2 dấu hiệu phân biệt với sự đông đặc phổi hoàn toàn bởi dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign) hay gan hóa (Hepatization).

Đường B và tên lửa ở phổi (B-line & Lung rockets)

Đường B (B-line) luôn là một ảnh giả đuôi sao chổi (comet-tail artifact), luôn xuất phát từ đường màng phổi, và luôn di chuyển cùng với trượt màng phổi (Lung sliding), hầu hết B-line thường dài, dễ xác định, như tia laser, tăng âm(tăng sáng), và làm xóa A-line. B-line xuất hiện khi không khí và dịch bị tia siêu âm va chậm đồng thời. B-Line cho thấy phổi bị quá tải dịch hoặc viêm. Có ≥ 3 B-line ở giữa 2 xương sườn gọi là tên lửa phổi (Lung rockets). Từ 3-4 B-lines (hay khoảng cách giữa các B-line # 7mm) gọi là tên lửa vách (septal rockets) tương quan với Kerley B-lines gặp trong phù phổi kẽ (Interstitial Lung Edema – gặp trong phù phổi huyết động, giai đoạn sớm chưa có tràn dịch phế nang). Nhiều gấp đôi số B-line (hay khoảng cách giữa các B-line # 3mm) này gọi là tên lửa mặt đất (Ground-glass rockets) gặp trong tràn dịch phế nang (Alveolar Flooding – ARDS). B-Line cũng có thể kết hợp với Lung sliding cho phép phân biệt giữa phù phổi huyết động với ARDS như trong phát đồ BLUE-protocol. Lưu ý: Có đường A (A-line hay còn gọi là Z-line khi có hình ảnh nghi ngờ B-line) cho phép loại trừ B-line.

Dấu hiệu tầng bình lưu (stratosphere sign) hay còn gọi là dấu hiệu mã vạch (Barcode sign)

Để cũng cố cho sự vắng mặt của phổi trượt (Lung sliding) có thể kết hợp với M-Mode cho ra hình ảnh mã vạch [Barcode] hay còn gọi là tầng bình lưu [Stratosphere] là giá trị tương đương với mất phổi trượt, gợi ý tràn khí màng phổi.

Điểm phổi (Lung point)

Dấu hiệu điểm phổi (Lung point – là điểm giao nhau giữa vùng tràn khí và không tràn khí, dấu hiệu mã vạch [Barcode sign] hay dấu hiệu tầng bình lưu [Stratosphere sign] một bên và dấu hiệu bờ biển [Seashore sign] bên cạnh nhau theo nhịp hô hấp) kết hợp có thể giúp chẩn đoán xác định có tràn khí màng phổi.

Dấu hiệu khác

Mạch phổi (Lung pulse)

Trên M-mode, trường hợp không có Lung sliding, ở vùng cạnh tim, có thể thấy một hình ảnh rõ ràng bên dưới đường màng phổi (mũi tên trong hình), được tạo ra bởi sự chuyển động của màng phổi đồng bộ với nhịp tim, hình ảnh này giúp loại trừ tràn khí màng phổi ở khu vực thông khí giảm.

Blue Protocol

Sơ đồ

Các thành phần

1. A-profile: A-line (+), B-line (-), Lung sliding (+).
2. A’-profile: A-line (+), B-line (-), Lung sliding (-).
3. B-profile: A-line (-), B-line (+), Lung sliding (+).
4. B’-profile: A-line (-), B-line (+), Lung sliding (-).
5. A/B profile: xen kẽ vùng phổi có A-line và vùng phổi có B-line.
6. The C-profile: cho thấy phổi đông đặc với bất kể kích thước và số lượng với các dấu hiệu như: dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign) hay gan hóa (Hepatization sign), dấu hiệu mảnh vụn (Shred sign). Một đường màng phổi (Pleural line) dày và không đều cũng có giá trị tương đương.
7. PLAPS-point dương tính: dấu hiệu đông đặc ± tràn dịch. Dấu hiệu tràn dịch như dấu hiệu tứ giác (Quad sign), dấu hiệu hình sin (Sinusoid sign).
8. Huyết khối tĩnh mạch: khảo sát huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

Siêu âm tĩnh mạch chi dưới

Kỹ thuật siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

• Nâng cao đầu giường 45 độ, co gối, xoay ngoài.
• Đặt đầu dò Linear: tĩnh mạch đùi (bẹn, háng), tĩnh mạch kheo (mặt sau gối).

Xác định bằng nghiệm pháp ấn: huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, đè không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần, và/ hoặc khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.

Tài liệu tham khảo

1. Lung ultrasound: Protocols in acute dyspnea
2. Lung ultrasound in the critically ill
3. The BLUE-protocol decision tree – performed on dyspneic patients who will be admitted to the ICU
4. 5 Minute Sono – BLUE Protocol (2020)
5. Lung Ultrasound Explained Clearly – Video Transcript
6. Lung pulse (M-mode). Figure 5 – uploaded by Rahul Khosla
7. Focused Lower Extremity Venous Ultrasound