Siêu âm FALLS protocol – siêu âm đánh giá sốc

nhathuocngocanh.com – Bài viết Siêu âm FALLS protocol – siêu âm đánh giá sốc được cập nhật bởi BSCKI. Trần Quốc Vĩnh.

Giới thiệu

Suy tuần hoàn cấp có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Nhiều công cụ đã được sử dụng, và siêu âm cũng là một trong những phương thức phổ biến nhất.

Trong đó, siêu âm FALLS protocol được áp dụng cho những bệnh nhân sốc (suy tuần hoàn) với đặc điểm siêu âm phổi ban đầu là A profile (được coi là có khả năng đáp ứng với truyền dịch), sau liệu pháp truyền dịch, lâm sàng không cải thiện và với sự xuất hiện B-line là giới hạn của liệu pháp truyền dịch (không còn khả năng đáp ứng với truyền dịch) tương đương với mức áp lực động mạch phổi bít (PAOP) 18 mmHg. Cách tiếp cận của FALLS protocol giúp phân loại nguyên nhân gây ra sốc phù hợp với cách phân loại sốc của Weil và đánh giá khả năng đáp ứng với liệu pháp truyền dịch.

Falls Protocol

Sơ đồ tiếp cận

Điểm cuối

1. Trước FALLS protocol cần khảo sát siêu âm tim cơ bản kết hợp với BLUE protocol giúp xác định hoặc loại trừ:
2. Sốc tắc nghẽn: tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi.

Sốc tim: với B profile (lưu ý: cũng cần khảo sát phân biệt với nguyên nhân sốc khác với phù phổi không phải do tim, vd khảo sát: dIVC).

1. Với FALLS protocol khi hiện diện A profile, sử dụng liệu pháp truyền dịch, giúp xác định hoặc loại trừ:
2. Sốc giảm thể tích: đánh ứng liệu pháp truyền dịch và cải thiện lâm sàng.

Sốc nhiễm trùng: xuất hiện B profile và tiếp tục suy tuần hoàn sau liệu pháp truyền dịch.

Các thành phần

Tràn dịch màng tim?

Việc xác định tràn dịch màng tim có thể sử dụng 1 trong các vị trí thăm dò: dưới mũi ức hoặc trục dọc cạnh ức.

Trục dọc cạnh ức trái: Vị trí đầu dò ở khoảng gian sườn thứ 3 bên trái xương ức. Chỉ dấu đầu dò hướng về phía vai phải của bệnh nhân. Mặt cắt này mô tả thất phải (RV), thất trái (LV), gốc động mạch chủ (Ao) và nhĩ trái (LA). Lưu ý: trong trường hợp này chỉ dấu đầu do trên màn hình máy siêu âm đảo ngược sang phải. Một cách khác, là xoay ngược đầu dò180 độ hướng về phía bên trái bệnh nhân trong khi vẫn để mặc định chỉ dấu đầu dò bên trái trong màn hình máy siêu âm.

Thuyên tắc phổi (giãn thất phải)?

Thuyên tắc phổi với biểu hiện trên siêu âm tim là sự giãn thất phải với tỷ lệ kích thước thất phải (RV)/ thất trái (LV) > 1 (trong khi sinh lý tỷ lệ LV/RV > 1.3).

Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa, đầu dò đặt ở mỏm tim(khoảng gian sườn 5 đường trung đòn trái), chỉ báo đầu dò hướng về phía vai trái người bệnh(hướng 3 giờ). Đo kích thước thất phải (RV) và kích thước thất trái (LV) so sánh, nếu RV > LV chứng tỏ thất giảm giãn trung bình đến nặng.

Ngoài ra, trên BLUE protocol nguy cơ thuyên tắc phổi còn biểu hiện bởi huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (phát hiện bằng nghiệm pháp ấn), kết hợp hợp với các biểu hiện ở phổi như đường A (A-line) và phổi trượt (Lung sliding) (+).

Tràn khí màng phổi

Sự hiện diện của đường A (A-lines) và vắng mặt của phổi trượt (Lung sliding) trên siêu âm phổi 2D, tương đương dấu hiệu mã vạch (Barcode sign) hay dấu hiệu tầng bình lưu (Stratosphere sign) trên M-mode là tiêu chuẩn nghi ngờ một tràn khí màng phổi. Kết hợp với dấu hiệu điểm phổi (Lung point) trên siêu âm phổi 2D, tương đương với sự nối tiếp xem kẽ của dấu hiệu bờ biển (Seashore sign) và dấu hiệu mã vạch (Barcode) hay dấu hiệu tầng bình lưu (Stratosphere sign) giúp chẩn đoán xác định một tràn khí màng phổi.

A profile (Lung sliding [+], A lines)

A profile trong BLUE protocol bao gồm 2 tiêu chí: sự hiện diện của phổi trượt (Lung sliding) và đường A (A-lines).

Phổi trượt (Lung sliding) được hình thành bởi sự di chuyển của lá tạng màng phổi tạng qua lá thành của màng phổi thành. Trong Lung sliding có sự hiện diện của đường A (A-lines) bên dưới đường màng phổi (là 1 trong những tiêu chuẩn giúp tránh nhầm lẫn với đường B [B-Lines]). Sự hiện diện của Lung Sliding cho phép loại trừ tràn khí màng phổi.

Dấu hiệu bờ biển (Seashore sign) là dấu hiệu tương đương của Lung Sliding thông qua M-Mode. Khu vực chuyển động bên dưới như hình bãi cát (bờ biển), phần phía trên là thành ngực (tĩnh) như hình mặt biển.

Đường A (A-lines) được tạo ra khi sóng siêu âm gặp phải khí trong phổi ngay bên dưới màng phổi, tạo ra ảnh giả (Artifact) soi gương lặp lại cấu trúc từ màng phổi ngược về phía thành ngực, các hình ảnh liên tục lặp lại làm cho đường màng phổi (Pleural line) cũng lặp lại, đường màng phổi này gọi là A-lines.

B profile (Lung sliding [+], B-lines)

Tương tự như A profile trong BLUE-protocol, B profile cũng bao gồm 2 dấu hiệu: phổi trượt (Lung sliding) như mô tả ở trên và đường B (B-lines).

Đường B (B-lines) luôn là một ảnh giả giống đuôi sao chổi (Comet-tail artifact), luôn xuất phát từ đường màng phổi, và luôn di chuyển cùng với trượt màng phổi (Lung sliding), hầu hết B-lines thường dài, dễ xác định, như tia laser, tăng âm(tăng sáng), và làm xóa A-lines. B-lines xuất hiện khi không khí và dịch bị tia siêu âm va chậm đồng thời. B-Lines cho thấy phổi bị quá tải dịch hoặc viêm. Có ≥ 3 B-line ở giữa 2 xương sườn gọi là tên lửa phổi (Lung rockets). Từ 3 đến 4 B-lines (hoặc khoảng cách giữa các B-line # 7mm) gọi là tên lửa vách (Septal rockets) tương quan với Kerley B-lines gặp trong phù phổi kẽ (Interstitial Lung Edema – gặp trong phù phổi huyết động, giai đoạn sớm chưa có tràn dịch phế nang). Nhiều gấp đôi số B-lines (hoặc khoảng cách giữa các B-lines # 3mm) này gọi là tên lửa mặt đất (Ground-glass rockets) gặp trong tràn dịch phế nang (Alveolar Flooding – gặp trong ARDS mức độ trung bình đến nặng).

B-Lines cũng có thể kết hợp với Lung sliding cho phép phân biệt giữa phù phổi huyết động cấp với các viêm phổi (ARDS) như trong phát đồ BLUE-protocol.

Lưu ý: Có đường A (A-lines hay còn gọi là Z-lines khi có hình ảnh nghi ngờ B-lines) cho phép loại trừ B-lines.

Đánh giá IVC

Trong trường hợp phù phổi (với B profile) mà nghi ngờ không phải do suy tim trái thì việc đánh giác IVC giúp cũng cố chẩn đoán loại trừ suy tim trái. Suy tim trái được đặc trương bởi cung lượng tim (CO) thấp và áp lực động mạch phổi bít (PAOP) cao. Với PAOP cao thông thường sẽ là tăng áp lực nhĩ phải (RA) với biểu hiện gián tiếp là tăng đường kính tĩnh mạch chủ dưới (dIVC). Trong đánh giá đáp ứng bù dịch bằng đo IVC, ở bệnh nhân thở tự nhiên khi dIVC max > 2.1 cm và/hoặc độ xẹp < 50% dự đoán đủ dịch, nhiều khả năng không đáp ứng với bù dịch. Vì vậy, một dIVC thấp kèm độ xẹp > 50% giúp cũng cố loại trừ khả năng phù phổi do suy tim và cần thêm các thăm dò, chẩn đoán khác.

Một dIVC xẹp giúp nghi ngờ một chẩn đoán phù phổi khác không phải do tim

Một dIVC giãn phù hợp với chẩn đoán phù phổi do tim. Kỹ thuật và đánh giá IVC được thảo luận chi tiết tại IVC (Inferior Vena Cava)

Những hạn chế, cần chẩn đoán phân biệt

1. Bệnh nhân có biểu hiện phù phổi B-profile có nhiều chẩn đoán phân biệt so với sốc tim: xơ phổi, suy tim tâm trương, viêm phổi,..việc bổ sung các thăm dò thêm trước khi chẩn đoán sốc tim là cần thiết.
2. A profile không có biểu hiện phù phổi nhưng vẫn sốc tim: như nhồi máu cơ tim thất phải. Các dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm giúp cũng cố chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải như: đau ngực, ECG ST chênh lên V3-V4, tăng men tim troponin T hs, rối loạn nhịp tim chậm,..v.v. Để tránh bỏ sót tình trạng sốc do tim với một A profile.

Tài liệu tham khảo

1. Lung Ultrasound for the Diagnosis and Management of an Acute Circulatory Failure: The FALLS-Protocol (Fluid Administration Limited by Lung Sonography) – One Main Extension of the BLUE-Protocol
2. FALLS protocol. WkEM
3. Lung ultrasound in the critically ill. Daniel A Lichtenstein. Published: 09 January 2014
4. Cardiac ultrasound: An Anatomical and Clinical Review
5. Right Ventricular Dilatation on Bedside Echocardiography Performed by Emergency Physicians Aids in the Diagnosis of Pulmonary Embolism
6. Echocardiographic evaluation of the right heart. Wien Klin Wochenschr. 2018; 130(13): 413–420.