SESAME protocol và POCUS-CA siêu âm tại chỗ trong ngừng tim

Giới thiệu

Trong số 10 nguyên nhân phổ biến gây ra ngừng tim có thể đảo ngược (5H-5T trong ngừng tim theo ACLS) thì có đến 4 nguyên nhân có thể được xác định bởi siêu âm nhanh tại giường: tràn khí màng phổi áp lực(Tension Pneumothorax), thuyên tắc phổi (Thrombosis PE), giảm thể tích(Hypovolemia) và chèn ép tim cấp (Tamponade cardiac).

Một cách tiếp cận có hệ thống là sử dụng SESAME protocol hoặc POCUS-CA để nhanh chóng xác định hoặc loại trừ 4 nguyên nhân trên, bên cạnh đó SESAME protocol còn đánh giá đáp ứng với truyền dịch trong ngừng tuần hoàn và khảo sát các nguyên nhân khác của tim gây ngừng tim.

Trong đó:

• Đầu tiên thực hiện siêu âm phổi để phát hiện tràn khí màng phổi(với Lung sliding [-], A-lines, Barcode sign[+], Lung point [+]).
• Thứ hai, chẩn đoán một phần thuyên tắc phổi được thực hiện theo phác đồ BLUE protocol (với A profile ở bước 1 và huyết khối tĩnh mạch sâu [+]). Để cũng cố chẩn đoán, sau đó thực hiện bước 5 để sự giãn thất phải (RV).
• Thứ ba, đánh giá giảm thể tích tuần hoàn (tìm dịch tự do trong ổ bụng [siêu âm FAST], bóc tách động mạch chủ, IVC xẹp) và theo dõi liệu pháp truyền dịch bởi FALL protocol (khởi đầu là A profile, truyền dịch đến khi xuất hiện B profile là giới hạn của liệu pháp truyền dịch).
• Thứ tư, tìm tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp.

Cuối cùng, là siêu âm tim qua lồng ngực để tìm các nguyên nhân khác gây ngừng tim.

Các thành phần trong SESAME protocol

Tràn khí màng phổi

Siêu âm phát hiện tràn khí màng phổi đã được mô tả đồng thời trong eFAST, BLUE protocol và FALLS protocol. Biểu hiện điển hình là dấu hiệu nghi ngờ bao gồm A lines, mất dấu phổi trượt [Lung sliding (-)] tương đương với dấu hiệu mã vạch (Barcode sign) hay còn gọi là dấu hiêu tầng bình lưu (Stratosphere sign), không có B-lines, không có mạch phổi (Lung pulsse). Điểm phổi (Lung point) là một tiêu chuẩn để khẳng định có tràn khí màng phổi biểu hiện bởi sự giao nhau của vùng tràng khí và vùng phổi không bị tràn khí (dấu hiệu bờ biển Seashore sign). Ngược lại, sự có mặt của B-lines, hoặc Lung sliding (+) tương đương dấu hiệu bờ biển (Seashore sign) trên M-mode hoặc Lung pulse (+) trên M-mode giúp loại trừ tốt tràn khí màng phổi.

Thuyên tắc phổi

Trong BLUE protocol, với dạng A profile gồm Lung siliding (+) và A-lines, một thăm dò siêu vùng tĩnh mạch chủ dưới phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu (+) giúp định hướng một phần nguyên nhân gây ra thuyên tắc phổi do huyết khối. Để cũng cố chẩn đoán này cần thực hiện siêu âm tim cơ bản phát hiện sự giãn thất phải (RV) ≥ thất trái (LV) trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm. Việc thấy thất phải (RV) hình chữ D và/hoặc vận động vách liên thất nghịch thường trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức cũng cho thấy sự giãn của thất phải.

• Nâng cao đầu giường 45 độ, co gối, xoay ngoài.
• Đặt đầu dò Linear: tĩnh mạch đùi (bẹn, háng), tĩnh mạch kheo (mặt sau gối).

Xác định bằng nghiệm pháp ấn: huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, đè không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần, và/ hoặc khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.

Thuyên tắc phổi với biểu hiện trên siêu âm tim là sự giãn thất phải với tỷ lệ kích thước thất phải (RV)/ thất trái (LV) ≥ 1 (trong khi sinh lý tỷ lệ LV/RV > 1.3).

Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa, đầu dò đặt ở mỏm tim(khoảng gian sườn 4-5 đường trung đòn trái), trục của hướng đầu dò từ mỏm tim hướng về phía vai phải, ngược hướng 180 độ. Chỉ báo đầu dò hướng về phía vai trái người bệnh(hướng 3 giờ). Đo kích thước thất phải (RV) và kích thước thất trái (LV) so sánh, nếu RV ≥ LV chứng tỏ thất phải giãn trung bình đến nặng.

Giảm thể tích tuần hoàn và đánh giá đáp ứng với liệu pháp truyền dịch

Tìm nguyên nhân gây ra giảm thể tích bao gồm dịch tự do trong ổ bụng (vd, xuất huyết do chấn thương) được mô tả trong siêu âm eFAST (vị trí khảo sát 1/4 trênphải, 1/4 trên trái và hạ vị), bóc tách động mạch chủ. Bên cạnh đó, đánh giá giảm thể tích có thể quan sát độ xẹp của đường kính tĩnh mạch chủ dưới dIVC(dIVC < 2 cm, độ xẹp IVC > 50% trong thì hít vào, tương đương với CVP < 10 cm H2O), kích thước các buồng tim nhỏ trong cả thì tâm thu và tâm trương, dấu hiệu nụ hôn [KISS] trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức(tạo bởi sự chụn lại của các thành thất và cơ nhú trong mỗi nhịp tim do thiếu thể tích trong buồng tim). Ngoài ra, trong truyền dịch với ban đầu siêu âm phổi dạng A-lines sau đó chuyển sang dạng B-lines (phù phổi) cho thấy giới hạn của liệu pháp truyền dịch (không còn đáp ứng với truyền dịch) được mô tả trong FALLS protocol .

Để khảo sát bóc tách động mạch chủ, đặt đầu dò ở vị trí dưới mũi ức (thượng vị) thực hiện quét động mạch chủ theo chiều ngang và chiều dọc có thể thấy hình ảnh điểm hình của một cái vách (hay vạt – flap – lất phất) nằm ngay bên trong lòng của động mạch chủ là hình ảnh điển hình của bóc tách động mạch chủ trên siêu âm. Ở người bình thường đường kính động mạch chủ khoảng 2 cm, khi > 3 cm cho thấy phình động mạch chủ.

Tràn dịch màng tim

Tràn dịch màng tim cũng được mô tả trong siêu âm eFAST và FALLS protocol. Với việc xác định tràn dịch màng tim có thể sử dụng 1 trong 2 vị trí thăm dò: dưới mũi ức hoặc trục dọc cạnh ức (trong trường hợp khó khăn trong thực hiện ở vị trí dưới mũi ức).

Trục dọc cạnh ức trái: Vị trí đầu dò ở khoảng gian sườn thứ 3 bên trái xương ức. Chỉ dấu đầu dò hướng về phía vai phải của bệnh nhân. Mặt cắt này mô tả thất phải (RV), thất trái (LV), gốc động mạch chủ (Ao) và nhĩ trái (LA). Lưu ý: trong trường hợp này chỉ dấu đầu do trên màn hình máy siêu âm đảo ngược sang phải. Một cách khác, là xoay ngược đầu dò180 độ hướng về phía bên trái bệnh nhân trong khi vẫn để mặc định chỉ dấu đầu dò bên trái trong màn hình máy siêu âm.

Ở mặt cắt trục dọc cạnh ức này cần phân biệt tràn dịch màng tim (Pericardical effusion) với tràn dịch màng phổi (Pleural effusion), lấy động mạch chủ xuống(Descending aorta) làm mốc. Tràn dịch nằm phía trên động mạch chủ là tràn dịch màng tim và ngược lại, tràn dịch nằm phía dưới động mạch chủ xuống là tràn dịch màng phổi. Siêu vùng 1/4 trên trái và phải phát hiện tràn dịch màng phổi, cũng cố cho chẩn đoán tràn dịch màng phổi.

Phân loại mức độ tràn dịch màng tim:

• Lượng ít: bề dày tràn dịch < 1 cm và không bao quanh tim.
• Lượng vừa: bề dày tràn dịch < 1 cm và bao quanh tim.
• Lượng nhiều: bề dày tràn dịch > 1 cm và bao quanh tim.

Tìm các nguyên nhân khác

Siêu âm tim qua lồng ngực, ngoài các nguyên nhân kể trên còn có thể phát hiện các nguyên nhân khác gây ra ngừng tim như: rối loạn vận động vùng (một biến chứng của nhồi máu cơ tim), bệnh lý van tim, thủng vách liên thất,.. có thể phải đòi hỏi một sự hiểu biết chuyên sâu hơn về siêu âm tim. Cân nhắc sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên về siêu âm tim (vd, bác sĩ tim mạch).

POCUS-CA

Point-of-care ultrasound in cardiorespiratory arrest (POCUS-CA) siêu âm tại chỗ (điểm chăm sóc) trong ngừng tuần hoàn hô hấp.

Phương pháp tiếp cận thực tế sử dụng POCUS-CA

Ngoài cách tiếp cận theo SESAME protocol, một cách tiếp cận khác là POCUS-CA, cùng là những thành phần cần khảo sát như trên, nhưng khác nhau ở thứ tự ưu tiên của các vị trí cần khảo sát. Cách tiếp cận thực tế của POCUS-CA trong điều kiện nội viện, ưu tiên khoa cấp cứu và ICU, được mô tả trong sơ đồ.

Một khi bệnh nhân rơi vào ngừng tim, chu kỳ đầu tiên của CPR nên được phép thực hiện và phải xác định nhịp có thể khử rung hoặc không thể khử rung. Trong chu kỳ này, bác sĩ phụ trách thực hiện POCUS-CA chuẩn bị thiết bị. Một khi nhịp được mô tả là không thể khử rung, bắt đầu POCUS-CA được khuyến cáo đánh giá với cửa sổ quan sát dưới mũi ức (4 buồng tim dưới mũi ức) và thu được hình ảnh. Việc đánh giá hình ảnh không được thực hiện trong quá trình quan sát trực tiếp, vì điều này có thể làm chậm trễ khởi động lại ép tim, điều đó có nghĩa là quá trình ghi nhận sẽ được thực hiện trong 10 giây như được mô tả trong ACLS (thời gian gián đoạn ép tim không quá 10 giây), và khi ép tim được bắt đầu lại, bác sĩ lâm sàng sẽ đánh giá hình ảnh thu được để xác định các phát hiện chẩn đoán, các phát hiện được thông báo và việc ra quyết định chung với Team CPR được thực hiện. Cửa sổ (mặt cắt) để đánh giá bện nhân trong quá trình hồi sức là cửa sổ dưới mũi ức (số 1) như lựa chọn đầu tiên và cửa sổ 4 buồng ở mỏm (số 2) là lựa chọn thứ hai, bởi vì chúng không can thiệp bởi ép tim.

Trong quá trình tạm ngừng ép tim để bắt mạch và đánh giá nhịp tim, cửa sổ khác sẵn sàng để chẩn đoán có thể được quan sát, trong giới hạn 10 giây, đó là cửa sổ phổi (số 3) trong đánh giá lướt qua màng phổi, cửa sổ 4 buồng tim ở mỏm (số 2), trục ngắn cạnh ức, và lựa chọn cuối cùng là trục dài cạnh ức. Cửa sổ (số 4) có thể được sử dụng để đánh giá tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi, và dịch tự do trong ổ bụng, được mô tả trong siêu âm eFAST, cái mà không cần đồng bộ với CPR, và cho phép lấy thông tin bổ sung về chẩn đoán của bệnh nhân. POCUS-CA cho phép xác định các nguyên nhân có thể hồi phục được (đảo ngược) trong ngừng tim và nên được tích hợp vào (5H5T) của ACLS: giảm thể tích tuần hoàn, chèn ép tim, tràn khí màng phổi và thuyên tắc phổi.

Tài liệu tham khảo

1. An Algorithm for the Evaluation and Management of Cardiac Arrest with Ultrasonography – grepmed.com
2. The SESAME Protocol. CEURF School
3. Critical care ultrasound in cardiac arrest. Technological requirements for performing the SESAME-protocol–a holistic approach.
4. Daniel Lichtenstein, Manu L N G Malbrain
5. SESAME protocol and advanced cardiac arrest resuscitation
6. Ultrasound of Aortic Dissection
7. Aortic Dissection Diagnosed by Ultrasound
8. Point-of-care ultrasound in cardiorespiratory arrest (POCUS-CA): narrative review article
9. Cardiac ultrasound: An Anatomical and Clinical Review