Quy trình tiêm chất làm đầy acid hyaluronic (HA)

Tác giả: Kyle K. Seo

nhathuocngocanh.com – Bài viết Quy trình tiêm chất làm đầy acid hyaluronic (HA) được trích trong chương 3 trong sách Căng Da Mặt Với Chất Làm Đầy.

Chuẩn bị trước khi tiêm

Chuẩn bị khay

Bố trí khay: Chất làm đầy, kim, ống thông, gạc, bông thấm betadine, gạc chlo-rohexidine, gạc axit boric, màng trong Tegaderm®.

Chuẩn bị hai khay vô trùng (hoặc dùng một lần), một khay chỉ chứa (các) chất làm đầy HA và khay kia chứa các dụng cụ còn lại, bao gồm kim, ống thông, gạc, bông thấm betadine, gạc chlorohexidine, gạc axit boric và màng Tegaderm® (Hình. 3.1). Mục đích của việc phân chia như vậy là để ngăn ngừa khả năng nhiễm bẩn chất làm đầy HA đã được chuẩn bị tiêm, vì không thể tính trước lượng chất làm đầy HA được sử dụng trong một quy trình. Chỉ sử dụng kẹp vô trùng để chuyển chất làm đầy HA từ khay này sang khay kia.

Phân chia

Nên chia ống tiêm 1 mL chất làm đầy HA thành các thể tích 0,2, 0,3 và 0,5 mL để chuẩn bị cho những trường hợp không thể sử dụng ống tiêm đủ 1 mL (Hình 3.1). Chất làm đầy HA được phân chia bằng cách chuyển từng phần nhỏ vào một ống tiêm 1 mL rỗng (Beckton Dickinson®) bằng cách sử dụng ống ba chạc. Theo nguyên tắc chung, chất làm đầy được phân chia thành các thể tích nhỏ hơn nên được sử dụng hết trong cùng ngày để tránh bị nhiễm bẩn.

Hòa trộn chất làm đầy HA

Chất làm đầy HA có thiên hướng hút nước từ các mô xung quanh theo thời gian và nở ra. Do tính chất này, chất làm đầy HA có thể gia tăng thể tích sau khi tiêm 2 đến 4 tuần so với thể tích tiêm ban đầu. Chất làm đầy HA một pha có mức độ hấp thụ nước cao hơn so với chất làm đầy HA hai pha. Do Hình đó, nên pha loãng khi sử dụng chất làm đầy HA một pha để hạn chế hiện tượng trương nở bất lợi do khả năng giữ nước của chúng. Tỷ lệ pha loãng lý tưởng giữa chất làm đầy HA một pha và chất pha loãng là khoảng 1: 0,6. Chất pha loãng được chuẩn bị bằng cách hòa 0,5 mL dung dịch muối với 0,1 mL lidocain 2%. Các ống tiêm chứa chất làm đầy HA và chất pha loãng tương ứng được kết nối với ống ba chạc hoặc một “bộ truyền”, và chất lỏng được bơm qua lại giữa hai ống tiêm theo chuyển động của pít-tông ít nhất 20 lần để đảm bảo dung dịch được hòa trộn hoàn toàn (Hình 3.2).

Hình 3.1 Chuẩn bị khay. Hình 3.2 Pha loãng chất làm đầy HA (Thể tích Bellotero®) với nước muối thông thường.

Khử trùng

Dù rất hiếm gặp, nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn sau khi tiêm chất làm đầy HA vẫn có thể xảy ra. Tuy nhiên, với mức độ thấp hơn, các trường hợp nốt viêm chậm phát triển do các vi sinh vật không gây bệnh thường trú trên da xâm nhập vào mô, hoặc do sự hình thành màng sinh học từ các vi khuẩn mycobacteria xảy ra vài tháng sau khi điều trị. Để tránh những tác dụng phụ đó, cần phải chuẩn bị và khử trùng da tỉ mỉ trước khi tiêm chất làm đầy HA. Bước đầu tiên, nên tẩy trang kỹ lưỡng lớp trang điểm trên khuôn mặt của bệnh nhân, sau đó da sẽ được khử trùng bằng betadine. Dùng chlorohexidine và axit boric để làm sạch thêm. Tuy nhiên, lưu ý rằng việc khử trùng da không thể đảm bảo vô trùng hoàn toàn. Do đó, vẫn cần chú ý rằng kim hoặc ống truyền không tiếp xúc với bề mặt da trong quá trình thực hiện. Nguy cơ này cao hơn đáng kể khi tiêm bằng một ống khoan dài, vì dụng cụ có thể vô tình cọ vào da trong quá trình xâm nhập và tiến lên của nó, khiến nó bị nhiễm vi khuẩn thường trú còn lại trên da. Đặt tấm màng trong suốt Tegaderm® lên điểm đặt ống thông giúp tránh rủi ro như vậy (Hình 3.3). Trong trường hợp quy trình phải tạo ra nhiều vết tiêm trên da hoặc nhiều lần cắm vào rút ra của kim hoặc ống thông, dụng cụ phải được thay đổi càng thường xuyên càng tốt trong suốt quy trình để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn.

Hình. 3.3 Lớp màng trong suốt 3 M Tegaderm® phủ lên điểm đặt ống thông.

Gây tê

Kem gây tê tại chỗ

Kem gây tê cục bộ có chứa lidocain bôi trong hơn 20-30 phút có thể giúp giảm đau do kim đâm trong quá trình phẫu thuật. Ở những bệnh nhân chịu đau kém, nên để kem làm tê trên da khoảng 1 giờ. Bôi kem gây tê cục bộ xung quanh điểm vào của ống thông trước 20–30 phút có thể giúp giảm đau khi dùng kim đâm vào da.

Phong bế thần kinh

Phong bế thần kinh giúp tiêm chất làm đầy HA gần như không đau bằng cách gây tê (các) dây thần kinh cảm giác cụ thể liên quan đến vùng cần tiêm. Việc phong bế thần kinh có thể hữu ích trong việc giảm thiểu đau đớn trong quá trình nâng trán, bọng mắt dưới, môi hoặc cằm. Tuy nhiên, do hầu hết các chất làm đầy được sử dụng ngày nay đều được trộn sẵn với lidocain, phong bế thần kinh không phải lúc nào cũng là điều kiện tiên quyết đối với quy trình tiêm chất làm đầy HA. Một trường hợp ngoại lệ là nâng trán, có thể cực kỳ đau khi không phong bế thần kinh vì quy trình này bao gồm việc nạo màng xương bằng ống canô khi tiêm chất làm đầy HA. Các dây thần kinh đích và các điểm tiêm được tóm tắt trong Hình 3.4[1]. Như được trình bày trong Bảng 3.1, dây thần kinh trên ổ mắt và dây thần kinh trên ròng rọc được được phong bế để nâng trán, dây thần kinh dưới ổ mắt bị phong bế để nâng bọng mắt, gây tê dây thần kinh cằm để nâng cằm, và dây thần kinh dưới ổ mắt và thần kinh cằm được phong bế để nâng môi và nâng cấp ẩm quanh miệng và cằm.

Gây tê vùng trán bằng cách phong bế các dây thần kinh trên ổ mắt và trên ròng rọc được thực hiện như sau. Đối với dây thần kinh trên ổ mắt, sờ nắn các hốc (hoặc rãnh) trên ổ mắt nằm ở vùng giữa của bờ trên ổ mắt nơi mà dây thần kinh trên ổ mắt nổi lên và tiêm 1 mL lidocain 2% vào xương trán nằm ngay trên rãnh hoặc hốc nói trên. Trong trường hợp không thể sờ thấy các hốc hoặc rãnh trên ổ mắt bằng tay, thay vào đó hãy tiêm thuốc gây tê cục bộ vào một điểm bên cách 20–25 mm so với mặt phẳng đối xứng (Hình 3.4a, b) [1]. Đôi khi, dây thần kinh trên ròng rọc có thể xuất hiện ở bên ngoài các hốc hoặc rãnh trên ổ mắt và song song với dây thần kinh trên ổ mắt. Tuy nhiên, với các trường hợp dây thần kinh trên ròng rọc nổi lên riêng biệt, tốt nhất là tiêm thêm 1 mL lidocain vào khoảng 1 cm giữa của rãnh trên ổ mắt, vì dây thần kinh trên ròng rọc thường ở khoảng 5–10 mm giữa các rãnh nói trên (Hình . 3.4c) [1].

Trong khi đó, gây tê dây thần kinh dưới ổ mắt để nâng môi có thể được thực hiện từ bên trong hoặc bên ngoài khoang miệng. Với phương pháp tiếp cận bên ngoài, tiêm 1 mL lidocain 2% vào khoảng 1 cm dưới bờ ổ mắt dưới dọc theo đường giữa đồng tử để gây tê dây thần kinh dưới ổ mắt từ các hốc dưới ổ mắt. Với phương pháp tiếp cận trong miệng, kim được tiêm vào trên niêm mạc nằm phía trên răng cối nhỏ thứ hai hàm trên (Hình 3.4d) [2]. Gây tê dây thần kinh cằm đối với chất làm đầy môi cũng có thể được thực hiện cả ngoài hoặc trong miệng. Trong phương pháp tiếp cận bên ngoài, 1 mL lidocain được tiêm vào vùng 1 cm trên rìa dưới của hàm dưới dọc theo đường giữa đồng tử để gây tê dây thần kinh cằm từ các hốc cằm. Ngoài ra, trong phương pháp tiếp cận trong miệng, mũi tiêm được đặt bên dưới răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới Hình 3.4e) [2].

Hình 3.4 Các dây thần kinh đích cho phong bế thần kinh trong quá trình tiêm chất làm đầy. (a) Các dây thần kinh đích và các điểm tiêm để phong bế thần kinh. (b) Phong bế thần kinh trên ổ mắt. (c) Phong bế thần kinh trên ròng rọc. (d) Phương pháp tiếp cận bên trong để phong bế dây thần kinh dưới ổ mắt. (e) Cách tiếp cận bên trong để phong bế thần kinh cằm. Hình 3.4 (tiếp theo).

Bảng 3.1 Các dây thần kinh đích để phong bế thần kinh tùy theo chỉ định tiêm chất làm đầy.

Chỉ định	Các dây thần kinh đích
Nâng trán	Dây thần kinh trên ổ mắt và Dây thần kinh trên ròng rọc
Bơm bọng mắt	Dây thần kinh dưới ổ mắt
Bơm môi	Dây thần kinh dưới ổ mắt và Dây thần kinh cằm
Độn cằm	Dây thần kinh cằm
Nâng cấp ẩm quanh miệng và cằm	Dây thần kinh dưới ổ mắt và Dây thần kinh cằm

Tiêm thuốc mê vào điểm đặt của ống thông

Khi nâng mũi, môi, trán và tai, v.v. bằng chất làm đầy HA, nên tiêm thuốc gây tê cục bộ có chứa khoảng 0,05 mL lidocain 2% dùng trong nha khoa với epinephrine 1: 100.000 tại điểm đặt ống thông từ 2–3 phút trước khi làm thủ tục, vì nó giúp giảm chảy máu khi dùng kim chọc thủng điểm đặt. Các điểm đặt ống thông có liên quan đến từng vùng trên khuôn mặt được thảo luận trong các phần tương ứng.

Gây mê / An thần qua đường tĩnh mạch

Gây mê hoặc an thần tĩnh mạch có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có ngưỡng chịu đau đặc biệt thấp hoặc sợ kim tiêm. Propofol (10 mg / mL) được sử dụng phổ biến nhất để an thần, với liều nạp ban đầu là 7–10 mL (70–100 mg) sau đó là truyền duy trì 4–12 mg / kg / h hoặc khoảng 50–70 mL / h [3]. Khi được sử dụng với liều bolus không liên tục, tiêm 3–4 mL propofol sau mỗi 3–5 phút.

Việc sử dụng gây mê tĩnh mạch có thể có lợi trong các thủ thuật như nâng trán, vì nó hạn chế việc phải thực hiện các phong bế dây thần kinh và giúp tránh việc tạo ra thể tích siêu lớn bởi tác nhân gây tê cục bộ. Tuy nhiên, hạn chế tương ứng là bệnh nhân thường trong trạng thái nửa tỉnh nửa mê sau khi hồi phục và do đó không ở trong tình trạng tốt nhất để đánh giá đầy đủ các kết quả sau điều trị.

Phương pháp phân tâm

Theo lý thuyết ngưỡng đau, sự phân kỳ ngăn cản sự truyền tín hiệu đau hiệu quả bằng cách gây nhiễu đường dẫn thần kinh với các kích thích khác. Điều này giải thích tại sao y tá thường vỗ nhẹ vào mông bệnh nhân ngay trước khi thực hiện tiêm bắp. Tương tự như vậy, chạm vào mặt bệnh nhân bằng ngón tay hoặc để bệnh nhân hoặc người trợ lý cầm dụng cụ rung áp vào mặt bệnh nhân để đánh lạc hướng sự chú ý của bệnh nhân trong quá trình tiêm chất làm đầy HA có thể là một cách hữu ích để giảm đau. Tương tự, trò chuyện liên tục với bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật có thể giúp bệnh nhân thoát khỏi cơn đau tức thì.

Phương pháp tiêm

Kim tiêm và ống thông

Chất làm đầy dạng tiêm vẫn thường được gọi là “chất làm đầy da” vì ban đầu chúng được phát triển để điều trị nếp nhăn ở những vùng da giảm độ đàn hồi. Trước đây, khi chất làm đầy được sử dụng chủ yếu để điều trị nếp nhăn, kim tiêm là công cụ chủ yếu để đưa chất làm đầy qua các mô cứng, rắn của lớp hạ bì. Tuy nhiên, với sự phát triển của việc sử dụng chất làm đầy dạng tiêm để nâng da mặt, việc tiêm mặt phẳng sâu bên dưới lớp hạ bì đã trở thành tiêu chuẩn. Tuy nhiên, khi tiêm các mặt phẳng sâu, việc sử dụng kim có nguy cơ cao làm chấn thương các mạch nằm sâu không thể nhìn thấy từ bề mặt da, dẫn đến tụ máu. Ngoài ra, với nhận thức ngày càng tăng về những hậu quả đáng tiếc của việc vô tình tiêm chất làm đầy HA vào nội mạch như hoại tử da và mù lòa, ống thông ngày càng được khuyến khích sử dụng hơn so với kim tiêm trong các phương pháp điều trị nâng da mặt [4].

Tiêm bằng kim hay ống thông về cơ bản dựa vào quyết định của bác sĩ tiêm, vì bác sĩ sẽ đạt được kết quả thẩm mỹ tốt nhất bằng cách tận dụng khả năng thành thạo kỹ thuật ưa thích nhất của mình. Điều đó cho thấy rằng, việc sử dụng ống thông có một số lợi thế nổi bật hơn kim tiêm, như được trình bày chi tiết dưới đây. Một ưu điểm chính của việc sử dụng ống thông hơn kim là nguy cơ xuyên thủng mạch máu thấp hơn đáng kể, giúp ngăn ngừa bầm tím do tổn thương mạch máu không cần thiết và tránh hoại tử da và mất thị lực do tắc mạch máu. Theo đó, ống thông là một lựa chọn an toàn hơn nhiều khi tiêm vào những vùng dễ bị mù như ấn đường, mũi và rãnh mũi môi. Đồng thời, việc sử dụng ống thông cũng có thể giúp bác sĩ có lợi hơn trong trường hợp kiện tụng liên quan đến các biến chứng do tiêm chất làm đầy nội mạch.

Mặc dù khó có khả năng đâm xuyên qua mạch máu, nhưng cần phải lưu ý rằng việc sử dụng ống thông không hoàn toàn loại trừ khả năng biến chứng mạch máu. Một ống thông có thể có khả năng đục thủng một thành mạch bị yếu, đặc biệt là đối với các ống thông nhỏ. Do đó, cần hết sức thận trọng khi đâm một ống thông có lỗ hẹp như ống 27G hoặc mảnh hơn qua mô vì trong trường hợp này, nó có thể hoạt động như một cây kim và đâm xuyên qua mạch máu nếu bị đẩy vào với một lực quá lớn. Cá nhân tôi đã gặp trường hợp vô tình làm thủng các mạch máu ngay cả khi sử dụng một ống thông 23-G dày hơn, dẫn đến khối máu tụ lớn. Có lần một bệnh nhân nữ khoảng ngoài 70 tuổi đến điều trị rãnh mũi miệng. Cô ấy đã báo trước rằng cô ấy có mạch yếu và dễ bị bầm tím. Tuy nhiên, dù với kinh nghiệm đầy mình, tôi vẫn làm đứt động mạch mặt của cô ấy trong khi đâm ống thông 23-G một cách chắc chắn từ má dưới về phía rãnh mũi miệng. Tương tự như vậy, các mạch máu bị mắc kẹt trong mô sẹo do phẫu thuật trước đó như cấy mỡ, hút mỡ, nâng mũi hoặc bị thương có thể trở nên rất dễ bị đâm thủng ngay cả với một ống thông cùn. Về vấn đề này, tôi đã gặp một bệnh nhân nữ khoảng ngoài 40 tuổi đến điều trị bằng chất làm đầy ở vùng hõm má dưới ổ mắt với tiền sử đã từng ghép mỡ trước đó ở vùng này. Sẹo sau phẫu thuật hẳn là nguyên nhân khiến cho động mạch góc hoặc một nhánh rời của động mạch mặt dính vào mô mỡ dưới da. Ở bệnh nhân này xuất hiện một khối máu tụ lớn khi tôi đâm một ống thông 23-G qua mô. Trong cả hai trường hợp, một khối máu tụ phồng lên xuất hiện ngay sau khi mạch máu bị vỡ, khiến bệnh nhân phải chịu những vết bầm tím trong vài tuần sau đó.

Lợi ích khác của việc sử dụng ống thông là chiều dài của nó dài hơn, dao động từ 3 đến 7 cm trong khi kim tiêm ngắn hơn, chỉ có 0,5 inch (1,25 cm). Phạm vi tiếp cận của các ống thông dài hơn cho phép người thực hành lấp đầy các vùng rộng trên khuôn mặt từ một điểm vào duy nhất với độ nhất quán cao hơn và trong thời gian ngắn hơn đáng kể. Điều này rất có ích khi nâng cao các vùng như mũi và trán, những vùng dễ bị bất thường do cấu tạo cơ bản của chúng bao gồm xương cứng nằm ngay dưới mô mềm mỏng, nên không gian tiêm chất làm đầy rất ít. Sử dụng ống thông cũng giúp tiết kiệm đáng kể thời gian khi làm đầy các vùng rộng trên khuôn mặt như trán. Vì những lý do này, tôi hầu như chỉ sử dụng ống thông để nâng trán khi chỉ cần chỉnh sửa một phần.

Vì vậy, các yếu tố cần thiết để lựa chọn các ống thông phù hợp là gì? Ống thông được sử dụng để nâng da mặt có nhiều kích cỡ khác nhau, đường kính từ 21G đến 30G, trong đó 23G, 25G, 27G và 30G được sử dụng phổ biến nhất (Hình 3.5). Các ống thông lớn hơn, dày hơn sẽ thuận tiện hơn khi sử dụng vì chúng cho phép sản phẩm chảy dễ dàng hơn nhưng có thể gây khó chịu hơn cho bệnh nhân khi đi qua các mô trên mặt. Ống thông dày hơn không lý tưởng để thực hiện các hiệu chỉnh tinh vi đòi hỏi độ chính xác và khéo léo. Mặt khác, các ống thông nhỏ hơn, mảnh hơn có thể ít đau hơn và tạo điều kiện cho việc chỉnh sửa chi tiết hơn nhưng đòi hỏi áp lực phun lớn hơn và mất nhiều thời gian hơn để cung cấp sản phẩm vì sản phẩm sẽ chảy chậm hơn. Dựa trên những đặc điểm này, các ống thông 23-G và 25-G dày hơn thường được sử dụng để nâng thể tích mặt, trong khi 27G và 30G mỏng hơn được sử dụng chủ yếu để tinh chỉnh các nếp gấp và nếp nhăn tĩnh.

Trong khi đó, việc lựa chọn kích thước ống thông cũng có thể dựa vào tính lưu biến của chất làm đầy HA. Cụ thể, các sản phẩm chất làm đầy HA hai pha như Restyl-ane® và Yvoire® yêu cầu sử dụng kích thước ống thông tương ứng với kích thước hạt của sản phẩm. Ví dụ, nên sử dụng ống thông 21-G để tiêm các sản phẩm HA hai pha có kích thước hạt lớn như Yvoire Con-tour® để giảm thiểu sự biến dạng có thể có của các hạt chất làm đầy do ứng suất cắt trong khi chúng được đẩy qua ống thống. Mặc dù vậy, theo kinh nghiệm của tôi, tôi luôn sử dụng ống thông 23G mỏng hơn ngay cả khi tiêm các sản phẩm dạng hạt lớn này để giảm sự khó chịu và đau đớn cho bệnh nhân trong quá trình di chuyển ống thông trong mô. Tuy nhiên, tôi nhận thấy không có sự tổn hại đáng kể nào về tuổi thọ của chất làm đầy cho đến nay. Tôi thường sử dụng ống thông 30G để tiêm chất làm đầy Restylane® có kích thước hạt nhỏ hơn và 27G cho Restylane® Lyft có kích thước hạt tương đối lớn hơn. Ngược lại, chất làm đầy HA một pha như dòng chất làm đầy Juvéderm®, Belotero® và Neuramis® có nhiều sự lựa chọn hơn về kích thước ống thông. Tthậm chí cả những sản phẩm dày hơn, cứng hơn được chỉ định đặc biệt để tăng thể tích khuôn mặt như Juvéderm Voluma ®, Belotero Volume® và Neur-amis Volume®, về lý thuyết, có thể được phân phối qua ống thông 29-G hoặc thậm chí 30-G.

Hình 3.5 Các ống thông được sử dụng để nâng da mặt có nhiều kích cỡ khác nhau, có đường kính từ 21G đến 30G.

Do đó, mặc dù ống thông 25G có thể hợp lý để tiêm chất làm đầy HA một pha để tăng thể tích khuôn mặt, tôi thích sử dụng ống thông 23G dày hơn trong trường hợp này. Điều này là do ống thông mỏng hơn, hẹp hơn có ưu điểm là ít gây đau hơn nhưng nó đòi hỏi áp lực tiêm lớn hơn và mất nhiều thời gian hơn. Hơn nữa, nó gặp khó khăn khi đẩy qua các mô dây chằng hoặc mô sẹo trong quá trình tiêm mặt phẳng sâu và có xu hướng bị uốn cong thay vì tiếp cận đúng vị trí mục tiêu.

Tuy nhiên, các ống thông không thể thay thế hoàn toàn kim tiêm trong tất cả các chỉ định. Ví dụ, khi điều trị nếp nhăn trên khuôn mặt bằng chất làm đầy HA, phải dùng một mũi kim nhọn để đi xuyên qua lớp bì cứng. Đôi khi kim cũng có thể được sử dụng để nâng thể tích ở mặt phẳng dưới da hoặc dưới hạ bì. Một trường hợp điển hình là nâng thái dương, trong đó việc sử dụng kim trở thành lựa chọn ưu tiên, vì ống thông cùn không có khả năng xuyên qua lớp cân thái dương dày bao phủ hõm thái dương để cung cấp thể tích cần thiết.

Hình 3.6 Ảnh chụp dòng máu chảy ngược trong ống tiêm bằng cách chọc hút trong quá trình nâng thái dương.

Trong khi một số học viên ủng hộ việc sử dụng một ống thông ở thái dương và đề xuất chất làm đầy HA có thể được đặt vào khoảng trống giữa phần cân thái dương bề mặt và sâu, nhưng việc xác định vị trí không gian này một cách chính xác khá phức tạp và tốn thời gian. Để so sánh, việc tiêm trực tiếp vào cơ thái dương bằng kim 21-G là một cách tiếp cận nhanh hơn và đơn giản hơn nhiều mà không có hiện tượng gồ ghề trên bề mặt. Thái dương là một ngoại lệ mà tôi thích sử dụng kim hơn là ống thông trong một liệu pháp làm căng da mặt. Các kích cỡ kim thường được sử dụng để tiêm chất làm đầy HA là 27G, 29G, 30G, chiều dài mỗi kim 1,25 cm. Tuy nhiên, kim 23-G và 21-G cũng có thể được sử dụng khi lấp đầy các vị trí sâu trên diện rộng. Chọc hút trước khi tiêm chất làm đầy là rất quan trọng khi tiêm bằng kim để xác nhận rằng nó không vô tình cắm vào mạch máu. Đặc biệt, khi thực hiện kỹ thuật luồn chỉ tuyến tính,… mà đầu kim liên tục thay đổi vị trí thì nên hút dịch tại mỗi vị trí mà đầu kim di chuyển đến trước khi đưa chất làm đầy vào. Việc kim cắm vào tĩnh mạch có thể được phát hiện bằng cách chọc hút trước khi tiêm. Trong khi đó, việc xuy-ên qua động mạch thái dương sâu có thể được xác định ngay lập tức bằng sự trào ngược tức thời của máu lên ống tiêm do áp lực động mạch (Hình 3.6).

Tuy nhiên, lưu ý rằng xét nghiệm chọc hút âm tính không đảm bảo an toàn 100% vì các kim nhỏ hơn trong phạm vi 29-G hoặc 30-G không hút tốt ở các mạch rất mỏng, chẳng hạn như các mạch ở vùng mũi. Theo một nghiên cứu trong đó 17 sản phẩm chất làm đầy và các kích cỡ kim khác nhau được sử dụng để hút mực với nồng độ tương tự như máu người, 47% các xét nghiệm hút cho kết quả âm tính ngay cả khi thực hiện bằng kim do nhà sản xuất chất làm đầy khuyến nghị [5]. Hơn nữa, kích thước của kim cho xét nghiệm chọc út dương tính được phát hiện là thay đổi tùy theo sản phẩm [5].

Như vậy, chất làm đầy HA một pha nhìn chung ít thích hợp khi chọc hút hơn so với chất làm đầy HA hai pha, đòi hỏi kim có lỗ tiêm lớn hơn để đảm bảo hút đủ. Có thể là do đặc tính lưu biến của chất làm đầy HA đơn pha có bản chất dính và nhớt.

Bàn luận: Tiêm chất làm đầy HA nội mạch vào vùng mũi

Trong quá trình hành nghề, tôi đã gặp 5 trường hợp tai biến mạch máu do tiêm chất làm đầy HA vào mũi bằng kim tiêm. May mắn thay, không có trường hợp nào trong số này dẫn đến hậu quả tai hại nào như hoại tử da hoặc mù lòa, vì vậy tôi cảm ơn tổ tiên đã phù hộ cho tôi. Ba trong số trường hợp đó, không phát hiện thấy vấn đề liên quan đến mạch máu vào ngày điều trị do không có bất kỳ triệu chứng đáng chú ý nào. Trên thực tế, chỉ cho đến ngày hôm sau, các mảng ban đỏ lốm đốm bắt đầu xuất hiện trên mũi, ấn đường và trán của bệnh nhân, ngày càng trở nên lớn hơn và sẫm màu hơn theo thời gian cho đến khi chúng tự khỏi trong khoảng 1 tháng mà không cần can thiệp y tế (Hình 3.7). Hai trường hợp còn lại, vấn đề thiếu máu cục bộ và da bị trắng bệch đã xảy ra ngay sau khi tiêm chất làm đầy, mà hyaluronidase được đưa vào kịp thời để hòa tan chất làm đầy được tiêm. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong vòng một tuần mà không để lại di chứng gì.

Ba trong số trường hợp này là ba trường hợp tiêm chất làm đầy nội mạch đầu tiên mà tôi trải qua kể từ khi tôi bắt đầu thực hành nâng mũi bằng chất làm đầy vào năm 2007. Thật trùng hợp, cả ba trường hợp đều xảy ra đồng thời trong vòng 1 tháng và đều liên quan đến việc sử dụng kim tiêm và cùng một loại thuốc Juvéderm. ® Ultra mà tôi mới bắt đầu sử dụng vào khoảng thời gian đó. Trước đây, tôi đã chỉ sử dụng sản phẩm Restylane® hai pha để tiêm mũi. Chọc hút trước khi tiêm đã được thực hiện hợp lệ trong cả ba trường hợp, nhưng tôi không phát hiện ra sự xuyên qua mạch nào. Cả ba trường hợp xảy ra trong tháng đầu tiên kể từ khi tôi sử dụng Juvéderm® để tiêm vào mũi, tôi cho rằng phần nào đó là sự thiếu kinh nghiệm của cá nhân tôi. Về cơ bản hơn, đặc tính lưu biến của chất làm đầy HA một pha không phù hợp với chọc hút vẫn là một nguyên nhân quan trọng hơn. Không cần phải nói, những trường hợp này đã khiến tôi tránh khỏi việc tiêm HA một pha vào mũi bằng kim.

Hai trường hợp còn lại liên quan đến việc sử dụng chất làm đầy Restyl-ane® hai pha. Trong một trường hợp, tôi đã bị phân tâm sau một ngày bận rộn và bỏ qua việc chọc hút trước khi tiêm chất làm đầy vào đầu mũi. Nghe có vẻ khó tin, tôi đã có thể phát hiện ra vấn đề trong quá trình thực hiện khi tôi thực sự chứng kiến hạt chất làm đầy bắn lên sống mũi ngay sau khi tiêm vào đầu mũi.

Trong trường hợp cuối cùng, có vẻ là trường hợp đặc sắc nhất, bệnh nhân đã trải qua hai cuộc phẫu thuật nâng mũi trước đó, sau đó cô ấy đã phẫu thuật cắt bỏ mô cấy, khiến cô ấy bị lõm sống mũi và không thể điều trị được. Tôi đã từng có kinh nghiệm điều trị cho những bệnh nhân có tiền sử phức tạp tương tự, tất cả đều được chứng minh là không có gì lạ, vì vậy tôi tiến hành điều trị với tâm niệm phải chọc hút trước mỗi lần tiêm. Tuy nhiên, mặc dù đã hết sức đề phòng, bệnh nhân vẫn có biểu hiện thay đổi thiếu máu cục bộ ở mũi ngay sau quy trình, tôi đã tiêm hyaluronidase ngay lập tức để loại bỏ chất làm đầy. Bệnh nhân hồi phục không có di chứng trong một tuần. Tuy nhiên, trớ trêu thay, trường hợp cuối cùng này, với mức độ nhẹ nhất trong số năm biến chứng với khả năng hồi phục nhanh nhất, hóa ra lại là trường hợp tốn kém nhất, vì nó cuối cùng khiến phòng khám phải trả khoảng 5000 USD để an ủi bệnh nhân để ngăn cô ấy khỏi phá hoại công việc kinh doanh của chúng tôi với những phàn nàn hàng ngày của cô ấy.

Nhìn lại, kim chỉ nam có thể được xác định sau cả năm trường hợp, nghĩa là, tất cả đều liên quan đến việc sử dụng kim tiêm cắm vào đầu mũi. Không giống như nguồn cung cấp mạch máu của điểm mũi nằm ở mặt trên của sống mũi, các mạch ở đầu mũi có đường kính hẹp hơn và được phân bổ trên các lớp mô khác nhau. Do đó, một lần chọc hút trước khi tiêm có thể không phải lúc nào cũng thông báo một cách chính xác liệu kim có vô tình đi vào mạch máu hay không.

Kể từ đó, tôi từ bỏ việc sử dụng kim để thực hiện nâng mũi bằng chất làm đầy và chuyển sang sử dụng ống thông, điều này đã giúp tôi không gặp phải những vấn đề như vậy trong hơn 10 năm qua. Đôi khi, việc “làm chuồng” cũng có ý nghĩa ngay cả sau khi “mất bò”.

Hình 3.7 Tiêm chất làm đầy HA vào vùng mũi. (a) Ngày hôm sau, các mảng ban đỏ lốm đốm đó bắt đầu xuất hiện trên mũi, ấn đường và trán của bệnh nhân. (b) Các mảng ban đỏ đốm trở nên lớn dần và sẫm màu hơn 7 ngày sau khi tiêm.

Kỹ thuật phân luồng tuyến tính

Đây là kỹ thuật được thực hành phổ biến nhất để làm tăng thể tích khuôn mặt hoặc giải quyết các rãnh và nếp nhăn tĩnh sâu bằng chất làm đầy HA. Cách tiếp cận tiêu chuẩn, được gọi là kỹ thuật phân luồng tuyến tính lùi, bao gồm tiêm sâu bên dưới nếp nhăn cần chỉnh sửa và để sản phẩm dọc theo hướng của nếp nhăn nói trên trong khi rút ống thông/ kim (Hình 3.8). Về mặt khái niệm, kỹ thuật phân luồng tuyến tính tiến cũng giống như phân luồng tuyến tính lùi ngoại trừ việc sản phẩm được để lại trong khi ống thông / kim đang được đẩy về phía trước. Tuy nhiên, phân luồng tuyến tính lùi ít được sử dụng hơn vì nó có nguy cơ tắc nội mạch tương đối cao hơn.

Hình. 3.8 Kỹ thuật phân luồng tuyến tính

Kỹ thuật tiêm kiểu tháp

Trong kỹ thuật này, kim được đưa vuông góc từ da xuống màng xương để tăng thể tích từ dưới lên. Sản phẩm được lắng sâu đến mô dưới da để mở rộng theo chiều thẳng đứng từ màng xương về phía lớp dưới da dưới dạng dưới dạng tháp (Hình 3.9) [6]. Ưu điểm của phương pháp này là tránh được nguy cơ tiêm dọc vào mạch máu, vì hướng của kim vuông góc với đường mạch máu. Việc dựng các tháp chất làm đầy HA tại các vị trí chiến lược cũng mang lại lợi thế là giảm lượng sản phẩm cần thiết để cung cấp hỗ trợ thể tích cần thiết. Tuy nhiên, kết quả có thể không mịn và đồng nhất như những gì có thể đạt được với phân luồng tuyến tính và sự không đồng đều có thể được sờ thấy bằng tay.

Kỹ thuật tiêm kiểu lá dương xỉ (Nhiều đường tiêm trong da)

Kỹ thuật này thực hiện tiêm nhiều đường chất làm đầy HA trong da vuông góc với hướng của nếp nhăn để tinh chỉnh dọc theo hai bên của nếp nhăn nói trên (Hình 3.10).

Hình. 3.9 Kỹ thuật tiêm kiểu tháp

Tiêm chất làm đầy thành hàng ở mỗi bên của nếp nhăn giống như hình dạng của lá dương xỉ với nếp nhăn tượng trưng cho cuống lá, do đó có tên là kỹ thuật tiêm kiểu lá dương xỉ (Hình 3.11). Việc tiêm chất làm đầy HA vuông góc với nếp nhăn tạo ra một ma trận kết cấu da mạnh mẽ, chắc chắn, có khả năng chống lại nếp nhăn động. Kỹ thuật tiêm kiểu lá dương xỉ được sử dụng thường xuyên nhất để điều trị các nếp nhăn ở mũi, nó cũng có thể áp dụng để điều trị các nếp nhăn ở trán và ấn đường. Khi kỹ thuật này được sử dụng ở các vùng rộng hơn trên khuôn mặt và vùng da cơ thể thiếu độ đàn hồi như cánh tay, chân và cổ, thì nó được gọi là nâng da cấp ẩm (hy-drolifting), vừa biểu thị hiệu quả nâng da (tức là độ đàn hồi của da tốt hơn) và hydrat hóa chất làm đầy HA cung cấp cho da (xem Phần 4.20). Hydrolifting tăng độ đàn hồi cho da, đặc biệt hữu ích để khắc phục sự xuất hiện của các đường nhăn động ở các vùng gò má, quanh miệng và má không thể điều trị dễ dàng bằng BoNT-A do sự thay đổi biểu cảm trên khuôn mặt.

Hình. 3.10 Kỹ thuật tiêm kiểu lá dương xỉ. Hình 3.11 (a) Kỹ thuật tiêm kiểu lá dương xỉ để điều trị nếp nhăn mũi miệng động. (b) Lá dương xỉ.

Độ sâu mong muốn của mũi tiêm hy-drolifting là ở lớp hạ bì sâu để giảm thiểu các bất thường trên bề mặt. Khi tiêm thủ công bằng kim 30-G, nên có một bài kiểm tra đơn giản để xác định xem kim có nằm đúng trong lớp hạ bì sâu hay không. Nâng kim lên từ dưới da, sẽ nhìn thấy rõ ràng hình dạng của kim nếu kim được đặt đúng vào lớp hạ bì sâu (Hình 3.12). Hình dạng rõ ràng của kim sẽ không nhìn thấy được khi kim cắm quá sâu vào lớp dưới da, trong khi kim được cắm quá nông ở lớp hạ bì trên thì có thể nhìn thấy màu xanh xám của kim qua da.

Để ngăn ngừa tình trạng da sần sùi ở những vùng da mỏng, bạn nên tiêm với khối lượng nhỏ nhắm vào lớp hạ bì sâu gần giống như tiêm lớp dưới da. Uốn kim ở góc 20−30 độ rất hữu ích để tạo điều kiện tiêm đều vào lớp hạ bì bằng cách sử dụng kỹ thuật phân luồng tuyến tính lùi.

Hình 3.12 Hình ảnh một cây kim được cắm vào lớp hạ bì tùy thuộc vào độ sâu của mũi tiêm. (a) Lớp hạ bì sâu. Có thể nhìn thấy hình dáng rõ ràng của kim. (b) Lớp dưới da. Không thể nhìn thấy hình dáng rõ ràng của kim. (c) Lớp hạ bì trên. Màu xanh xám của kim có thể nhìn thấy qua da. (d) Uốn cong kim ở một góc 20-30 độ để tạo điều kiện tiêm đều vào lớp hạ bì bằng kỹ thuật phân luồng tuyến tính lùi.

Kỹ thuật bóc tách sẹo

Kỹ thuật này được sử dụng để giải phóng bất kỳ mô sẹo xơ nào (tức là sẹo mụn trứng cá) xuất hiện ở các khu vực thâm hụt thể tích trên khuôn mặt mà da bị bám chặt xuống lớp mô bên dưới và giảm hiệu quả việc tiêm chất làm đầy HA. Nó cũng được áp dụng để khắc phục các rãnh sâu vĩnh viễn trên trán, vì da phía trên rãnh cũng liên kết với mô bên dưới và bị cứng lại giống như sẹo lõm theo thời gian. Kỹ thuật này bao gồm việc cắt đứt thủ công các sợi mô sẹo bằng cách sử dụng cây kim sắc tiêm xiên góc, để giải phóng phần da trên và tạo ra một khoảng trống để đặt chất làm đầy (Hình 3.13). Quy trình này có thể dẫn đến vết bầm tím.

Hình. 3.13 Kỹ thuật bóc tách sẹo. Hình. 3.14 Kỹ thuật phân lớp kép.

Kỹ thuật phân lớp kép

Kỹ thuật phân lớp kép là một kỹ thuật không thể thiếu đối với quá trình nâng da bằng chất làm đầy, vì nó giúp mang lại cả độ nét và sự phục hồi thể tích mà không tạo ra sự nặng nề (Hình 3.14). Đầu tiên phải tiêm đủ thể tích vào mặt phẳng sâu (sử dụng kỹ thuật phân luồng tuyến tính), sau đó bổ sung thể tích nhỏ hơn ở mặt phẳng bề mặt để tạo ra một chồng các đường chất làm đầy HA hoặc tháp chất làm đầy HA nằm trên hai lớp mô khác nhau. Việc chỉ cố gắng bơm với khối lượng lớn trong mặt phẳng sâu để tối đa hóa độ nâng có thể sẽ khiến sản phẩm bị dàn trải theo chiều ngang, dẫn đến hình dạng quá trớn không tự nhiên như ‘mũi lân’ hoặc ‘mũi sư tử’ thường gặp sau khi nâng sống mũi không đủ. Về vấn đề này, việc tiêm bổ sung vào mặt phẳng bề mặt đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp độ nét và tinh chỉnh để phục hồi thể tích. Phương pháp phân lớp kép có thể áp dụng cho nhiều loại chỉ định tiêm chất làm đầy. Ví dụ, để điều trị các nếp nhăn sâu, chất làm đầy có thể được tiêm trước tiên ở mặt phẳng sâu dưới da để làm đầy rãnh đến một tiêu chuẩn đáng kể, sau đó, tinh chỉnh bề mặt được thực hiện ở mặt phẳng hạ bì hoặc dưới hạ bì để đạt được độ phẳng hoàn toàn. -Nó cũng có thể được sử dụng để giải quyết các vùng lõm dưới ổ mắt / gò má giữa, bằng cách trước tiên khôi phục thể tích sâu dưới da, sau đó giải quyết thể tích bề mặt trong lớp dưới da để nâng bổ sung. Đối với nâng sống mũi, đầu tiên tiêm vào mặt phẳng trên màng xương sâu để nâng cao cơ bản và sau đó là tiêm bổ sung vào mặt phẳng dưới da nông hơn cho phép nâng sống mũi cao thêm mà không làm cho chất làm đầy di chuyển sang hai bên.

Kỹ thuật tiêm cho rãnh tĩnh sâu

Kỹ thuật này được sử dụng để xử lý các rãnh và nếp nhăn tĩnh sâu như nếp nhăn ấn đường và rãnh mũi miệng. Theo nguyên tắc phân lớp kép, trước tiên tiêm một luồng tuyến tính lùi vào lớp sâu dưới da hoặc trên màng xương để lấp đầy rãnh đến một tiêu chuẩn cơ bản, sau đó hoàn thành bằng việc tiêm một luồng tuyến tính lùi trong hoặc dưới da để làm phẳng hoàn toàn. Nên sử dụng một ống thông hơn là kim tiêm để tiêm sâu dưới da hoặc dưới hạ bì để tránh nguy cơ tắc nội mạch. Nên sử dụng Kim 30-G để thực hiện các chỉnh sửa bề ngoài ở lớp hạ bì. Như đã lưu ý trước đây, trong trường hợp các rãnh khắc vĩnh viễn trên trán hoặc ấn đường, lớp hạ bì cứng lại giống như mô sẹo theo thời gian, sự kết dính của da với mô dưới da có thể ngăn cản chất làm đầy tạo ra lực nâng cần thiết. Những hạn chế như vậy nên được thông báo trước cho bệnh nhân và nên tránh sửa chữa quá mức trong trường hợp này. Thay vào đó, có thể kết hợp phương pháp bóc tách sẹo để mang lại kết quả thuận lợi hơn.

Kỹ thuật tiêm tăng thể tích

Quy tắc 1: Kỹ thuật phân lớp kép; Khi phục hồi sự suy giảm thể tích trên khuôn mặt hoặc cải thiện các đặc điểm trên khu-ôn mặt như mũi hoặc cằm (tức là nâng mũi hoặc nâng cằm), bạn nên tiêm sâu để tăng thể tích từ dưới lên, vì tiêm nông ngay dưới bề mặt da chỉ nâng lên rất ít. Tuy nhiên, cần thận trọng khi thực hiện tiêm sâu, vì thể tích tiêm sẽ không chỉ nở ra phía trước hoặc phía trên mà còn về bên cạnh, dẫn đến vẻ ngoài nặng nề mất thẩm mỹ nếu bơm quá nhiều. Ví dụ, làm đầy quá nhiều phần sống mũi có thể làm mũi phồng to và tạo ra hình dạng như “mũi sư tử”, trong khi chỉnh sửa cằm quá mức có thể dẫn đến tình trạng cằm gồ ghề và tù quá mức. Ngoài ra, việc làm đầy má ở những bệnh nhân có da má chảy xệ quá mức chỉ càng làm nổi bật và trầm trọng thêm vẻ ngoài chảy xệ. Trong trường hợp như vậy, nên sử dụng kỹ thuật phân lớp kép để tinh chỉnh bề mặt nông hoặc là một chút chỉnh sửa nhỏ ở dưới da.

Quy tắc 2: Vấn đề về thể tích!; Lưu ý rằng mục đích chính của việc nâng da bằng chất làm đầy là lấp đầy các khu vực thâm hụt hoặc cạn kiệt về thể tích theo đúng ng-hĩa đen. Do đó, có thể khó đạt được kết quả mong muốn về mặt thẩm mỹ khi thực hiện với lượng chất làm đầy HA không đủ. Hãy tưởng tượng bạn đổ đầy nước vào một quả bóng bay. Để bơm phồng đầy quả bóng bay, cần phải có một mức độ nước nhất định. Nếu không được lấp đầy đủ, quả bóng sẽ vẫn lỏng lẻo và chùng nhão, không căng và chặt. Lượng nước cần thiết để đổ đầy bóng trong trường hợp này phụ thuộc vào kích thước của bóng. Tức là, quả bóng càng lớn thì càng cần nhiều nước. Tương tự như vậy, thể tích thâm hụt càng nghiêm trọng thì càng cần nhiều lượng chất làm đầy. Nếu không, sự bất thường của đường viền mặt sẽ tiếp tục tồn tại (Hình 3.15).

Quy tắc 3: Nâng thể tích phần sâu nhất trước; Kỹ thuật tiêm tăng thể tích có thể được áp dụng để nâng các vùng trũng trên khuôn mặt một cách hiệu quả. Bước đầu tiên, hãy vạch ra một đường viền hình elip trên khu vực đã thâm hụt thể tích, phản ánh kích thước và hình dạng tổng thể của nó. Tiếp theo, đánh dấu trục dọc của đường viền hình elip và chấm một điểm trên trục dọc này cách đường viền của hình elip 1cm. Xác định điểm sâu nhất của chỗ lõm (thường nằm ở trung tâm của chỗ lõm) và tiêm sâu vào lớp mỡ dưới da nằm dưới điểm trung tâm này bằng kỹ thuật phân luồng tuyến tính lùi. Sau khi lấp đầy khu vực trung tâm đến độ cao mong muốn, lặp lại tương tự ở các khu vực bên trái và bên phải liền kề để làm đều bề mặt da (Hình 3.16). Khi chuyển hướng ống thông để lấp đầy các khu vực bên trái và bên phải liền kề, hãy đảm bảo rút ống thông gần như ra khỏi điểm vào trước khi tạo thành một đường tiêm mới khác với đường trung tâm. Việc thay đổi hướng giữa các đường tiêm có thể dẫn đến sự không đều bề mặt da và khiến phần lớn thể tích được bơm vàolại dồn về trung tâm thay vì các khu vực bên trái và bên phải liền kề chỗ lõm. Như được minh họa trong Hình 3.16, kỹ thuật tiêm tăng thể tích này có thể áp dụng cho việc nâng trán với mục đích là làm đầy phần trán bị lõm. Tại đây, trước tiên, tiêm chất làm đầy vào điểm trung tâm và sâu nhất của chỗ lõm giữa cung mày và ụ trán, sau đó, tiêm bổ sung vào các khu vực ngay trên và dưới điểm sâu nhất để làm mịn đường viền da.

Hình 3.15 Để làm phồng quả bóng lên, cần phải có một lượng nước nhất định. Nếu không được lấp đầy, quả bóng sẽ vẫn lỏng lẻo và chùng nhão.

Quy tắc 4: Hình dung vết lõm trên khuôn mặt theo hình dạng 3D đơn giản hóa; Điều quan trọng là phải phân tích khuôn mặt từ góc độ ba chiều khi đánh giá khu vực mục tiêu và hình dung kết quả mong muốn. Hãy nhớ rằng khuôn mặt bao gồm các vòng cung và đường cong thay vì các đường thẳng. Một chiến lược hữu ích để thực hiện đánh giá khuôn mặt ba chiều là hình dung phần lõm trên khuôn mặt dưới dạng các hình dạng 3D đơn giản như hình cầu, hình nón, lăng trụ tam giác hoặc hình elip, hình giọt nước. Ví dụ, hình dung hình ảnh giọt nước khi đánh giá vùng lõm trên khuôn mặt, cho thấy rằng khi tiêm chất làm đầy HA để làm tăng độ lõm hình elip bằng kỹ thuật phân luồng tuyến tính lùi, hai đầu của mặt phẳng đối xứng dài sẽ được tiêm khối lượng nhỏ hơn trong khi phần giữa sẽ được tiêm phần lớn chất làm đầy. Trên mặt phẳng đối xứng ngắn, phần trung tâm phải được tiêm nhiều chất làm đầy hơn các phần bên trái và bên phải liền kề để hình thành một đường cong chất lỏng mịn trên bề mặt. Trong khi đó, các đường lắng đọng hình nan quạt theo mặt phẳng ngang (sử dụng kỹ thuật tiêm dạng nan quạt) sẽ bao gồm các đường ngắn ở ngoài cùng đường viền bên trái và bên phải của giọt nước và các đường dài dần về phía giữa (Hình 3.17). Để biết kỹ thuật tăng thể tích phù hợp cho từng vùng trên khuôn mặt, hãy xem các phần tương ứng.

Hình 3.16 Kỹ thuật tiêm tăng thể tích để tinh chỉnh trán lõm. Hình 3.17 Hình ảnh ba chiều cho nâng da. (a) Hình ảnh tưởng tượng của giọt nước hình elip khi lấp đầy vết trũng trên khuôn mặt. (b) Hai đầu của mặt phẳng đối xứng dài sẽ được tiêm khối lượng nhỏ hơn trong khi phần giữa sẽ được tiêm phần lớn chất làm đầy. Trên mặt phẳng đối xứng ngắn, phần trung tâm phải được tiêm nhiều chất làm đầy hơn các phần bên trái và bên phải liền kề để hình thành một đường cong chất lỏng mịn trên bề mặt. Trong khi đó, các đường lắng đọng hình nan quạt theo mặt phẳng ngang (sử dụng kỹ thuật tiêm dạng nan quạt) bao gồm các đường ngắn ở ngoài cùng đường viền bên trái và bên phải của giọt nước và các đường dài dần về phía giữa.

Quy tắc 5: Tận dụng hiệu ứng ảo ảnh thị giác (Hình 3.18): Mặc dù không thể loại bỏ các điểm lồi lõm trên đường viền khuôn mặt bằng cách sử dụng chất làm đầy dạng tiêm, nhưng có thể hạn chế hoặc làm giảm sự nổi bật tương đối của chúng bằng cách tăng khối lượng đệm ở các vùng lân cận. Phương pháp này có thể được tận dụng để làm giảm sự nổi bật của gò má bên cao bằng cách lấp đầy các hõm tương đối ở má sau hoặc thái dương (Hình 1.4). Đồng thời, làm đầy các rãnh mũi miệng và má trước và tạo độ nâng lên phía trước cho cằm có thể hạn chế phần miệng bị nhô ra. Trong khi đó, tỷ lệ khuôn mặt được xác định bằng tỷ lệ giữa chiều rộng và chiều cao của khuôn mặt, khuôn mặt rộng hoặc tròn có thể trông thon và dài hơn bằng cách thêm chiều dài dọc của cằm (Hình 1.5).

Vai trò của Bàn tay không thuận

Vai trò của tay không thuận bị bỏ qua trong quá trình tiêm chất làm đầy vì việc tiêm thực sự được thực hiện bằng tay thuận. Tuy nhiên, tay không thuận có vai trò quan trọng như tay thuận trong quá trình tiêm chất làm đầy ở các khía cạnh sau. Đầu tiên, dùng tay không thuận để kéo da ngược hướng của kim hoặc ống thông giúp việc tiêm chất làm đầy vào dưới da dễ hơn. Ngoài ra, trong quá trình nâng sống mũi, ngón tay cái và ngón trỏ của bàn tay không thuận thường được sử dụng để kẹp các thành bên của sống mũi để ngăn mũi mở rộng. Trong quá trình nâng trán, phải sử dụng tay không thuận để liên tục tạo khuôn và phân bố đều chất làm đầy HA ngay sau khi tiêm để tránh bề mặt không đều. Khi điều trị mí mắt trên bị trũng, ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay không thuận được sử dụng để ấn nhãn cầu xuống để bảo vệ trong quá trình đẩy ống thông vào. Xem chương sau để biết thêm chi tiết về việc sử dụng bàn tay không thuận cho từng khu vực.

Hình 3.18 Tận dụng ảo ảnh thị giác.

Đào tạo Tiêm chất làm đầy HA bằng chân lợn

Có nhiều thách thức thực tế tồn tại trong việc đào tạo những học viên làm quen với kỹ thuật tiêm chất làm đầy HA. Đầu tiên, thủ thuật tiêm chất làm đầy HA được thực hiện chủ yếu bởi các bác sĩ hành nghề tư nhân thay vì các cơ sở y tế đại học như bệnh viện đại học chuyên đào tạo nội trú. Hơn nữa, không giống như các thủ thuật phẫu thuật mà bệnh nhân thường được gây mê toàn thân, các thủ thuật tiêm chất làm đầy HA được thực hiện khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, điều này hạn chế cơ hội được giảng dạy các kỹ năng thủ thuật, chứ chưa nói đến sự tham dự của các học viên trong suốt quá trình. Trong hoàn cảnh đó, các học viên hoàn toàn có thể tham gia một buổi thực hành với bệnh nhân thực tế tại phòng khám. Trong trường hợp này, các học viên mới bắt đầu thường chỉ thực hiện những kỹ thuật mà họ thành thạo nhất qua việc xem các khóa học trực tiếp hoặc đã học qua mạng và thử thực hành chúng với người nhà trước khi áp dụng với bệnh nhân thực tế. Do không được đào tạo có hệ thống, các thử nghiệm và sai sót là không thể tránh khỏi trong quá trình này, khiến người tiêm phải gặp nhiều vấn đề kỹ thuật khác nhau và dẫn đến các kết quả bất lợi, do đó làm mất sự hài lòng và niềm tin của bệnh nhân.

Về vấn đề này, Allergan đã tạo ra các mô hình tiêm trên khuôn mặt để cho các học viên luyện tập tiêm trong các khóa đào tạo. Tuy nhiên, những mô hình như vậy ít được sử dụng rộng rãi bởi mức giá tương đối cao và không có khả năng tái sử dụng. Để thay thế, tôi đề xuất sử dụng chân lợn để mô phỏng việc tiêm chất làm đầy HA trên bệnh nhân (Hình 3.19a). Có thể dễ dàng đặt mua những chân lợn con 1 tháng tuổi từ các cửa hàng bán thịt địa phương với mức giá cực kỳ phải chăng khoảng 3–5 USD mỗi lần. Hơn hết, chúng có cấu trúc khá giống với mô người. Các rãnh hình thành dọc theo khớp mắt cá chân có thể tái tạo một cách hiệu quả cấu trúc của nếp gấp mũi miệng hoặc rãnh sâu trên trán hoặc ấn đường trên khuôn mặt người (Hình 3.19b). Ngoài ra, những đường cong trên bắp chân cung cấp một nền tảng tuyệt vời để thực hành nâng da mặt bằng HA (Hình 3.19c). Bước đầu tiên, các khu vực cần tăng thể tích sẽ được đánh dấu. Tiếp theo, HA được tiêm vào trung tâm của khu vực được đánh dấu (nơi thường thiếu hụt thể tích lớn nhất) bằng cách sử dụng kỹ thuật phân luồng tuyến tính lùi. Sau khi lấp đầy khu vực trung tâm đến độ cao mong muốn, thực hiện tương tự ở các khu vực lân cận để làm đều đường viền da (xem Phần 3.2.8). Hơn nữa, da của những chân lợn có thể được sử dụng để làm quen với phương pháp tiêm nội bì, kỹ thuật tiêm kiểu lá dương xỉ và kỹ thuật tiêm nâng cấp ẩm (hoặc nhiều đường tiêm chất làm đầy HA nội bì) (Hình 3.19d).

Hình 3.19 Việc sử dụng chân lợn để đào tạo tiêm chất làm đầy HA. (a) Chân lợn con 1 tháng tuổi. (b) Các rãnh hình thành dọc theo khớp mắt cá chân có thể tái tạo một cách hiệu quả cấu trúc của nếp gấp mũi miệng hoặc rãnh sâu trên trán hoặc ấn đường trên khuôn mặt người. (c) Những đường cong trên bắp chân cung cấp một nền tảng tuyệt vời để thực hành nâng da mặt bằng HA. (d) da của những chân lợn có thể được sử dụng để làm quen với phương pháp tiêm nội bì.

Chất làm đầy HA quá hạn sử dụng hoặc không có liên kết chéo có thể được lấy từ các nhà sản xuất chất làm đầy theo yêu cầu hoặc mua và sử dụng cho mục đích đào tạo. Trộn một lượng nhỏ thuốc nhuộm màu xanh lam với chất làm đầy HA có thể giúp xác nhận độ sâu của chất làm đầy HA được tiêm sau khi giải phẫu vùng điều trị. Để trộn chất làm đầy HA với thuốc nhuộm màu xanh lam, nên kết nối các ống tiêm chứa chất làm đầy HA và thuốc nhuộm màu xanh lam vào một ống ba chạc hoặc một “thiết bị truyền” và bơm chất lỏng qua lại theo chuyển động của pít-tông ít nhất 20 lần.

Tham khảo

1. Seo KK. Botulinum toxin for Asians. Singapore: Springer Nature Ltd.; 2017. p. 175–6.
2. Kim HJ, Seo KK, Lee HK, Kim JS. Clin-ical anatomy of face for botulinum toxin and filler injection. Berlin: Springer; 2016. p. 28–31.
3. Heuss LT, Inauen W. The dawning of a new sedative: propofol in gastrointestinal endoscopy. Digestion. 2004;69(1):20–6.
4. Kim HJ, Seo KK, Lee HK, Kim JS. Clin-ical anatomy of face for botulinum toxin and filler injection. Berlin: Springer; 2016. p. 169–73.
5. Casabona G. Blood aspiration test for cosmetic fillers to prevent accidental in-travascular injection in the face. Dermatol Surg. 2015;41(7):841–7.
6. Sattler G. Tower technique of filler injection. In: Carruthers J, Carruthers A, editors. Soft tissue augmentation. Phila-delphia: Elsevier; 2018. p. 175–83.