Quan sát đầu tiên – ấn tượng ban đầu trong thăm khám lâm sàng tại ICU

Bài viết Quan sát đầu tiên – ấn tượng ban đầu trong thăm khám lâm sàng tại ICU – Tác giả: Thạc sĩ bác sĩ Hồ Hoàng Kim

Quan sát đầu tiên – ấn tượng ban đầu

Đừng chạm vào bệnh nhân – trước tiên là những gì bạn nhìn thấy, trau dồi khả năng quan sát của bạn.

Thời điểm khi một bệnh nhân được nhìn thấy lần đầu tiên trong bệnh cấp tính hoặc nguy kịch là rất quan trọng. Nó đi qua nhanh chóng, nhưng nó truyền tải rất nhiều thông tin mà nó xứng đáng được các bác sĩ hồi sức đưa ra cách giải quyết cụ thể. Chỉ khi bác sĩ lâm sàng nhận thức được tầm quan trọng của lần quan sát (ấn tượng ban đầu) đầu tiên này, sự nhạy cảm lâm sàng mới có thể được mài giũa và xâu chuỗi tất cả các thông tin liên quan được thu thập. Ấn tượng đầu tiên của bệnh nhân và xung quanh họ, một mặt, đặt ra cơ sở để hiểu rõ hơn về bệnh và có thể đưa ra thông tin quan trọng để giúp xác định chẩn đoán chính xác.

Có một vài mùi đặc trưng đến mức chúng có thể cho phép đưa ra chẩn đoán sơ bộ. Ví dụ, hơi thở ra của bệnh nhân bệnh não gan và suy gan có mùi rất giống với gan bò nấu chín (hoặc đã được so sánh với mùi của trứng thối và tỏi và được gọi mùi của gan). Bất cứ ai đã ngửi thấy mùi phân máu sẽ nhận ngay ra nó một lần nữa và có thể phát hiện xuất huyết tiêu hóa thường trước khi gặp bệnh nhân. Một mùi đặc trưng tương tự là một mùi “lây lan” bởi các bệnh nhân có nồng độ ure huyết cao giống như mùi nước tiểu. Mặc dù hơi thở của một số bệnh nhân bị nhiễm toan đái tháo đường có mùi giống như táo tươi chính, nhưng điều này hiếm khi xảy ra. Một số nhiễm độc nhất định có thể dẫn đến mùi đặc hiệu ở hơi thở ra, trong đó aethylicus- hơi thở có mùi rượu được biết đến và gặp nhiều nhất. Mùi tanh giống như nước tiểu, giống mùi tanh cá của nhiễm trùng đường tiết niệu có thể tương tự hữu ích để xác định chẩn đoán cơ bản.

Ấn tượng thị giác đầu tiên bao gồm bệnh nhân và môi trường xung quanh bệnh nhân ngay lúc ấy. Một số bệnh cảnh của bệnh nhân rất đặc trưng và phù hợp cho kế hoạch điều trị tiếp theo. Khuôn mặt đầu tiên và có khả năng quan trọng nhất là khuôn mặt Hippocrates (khuôn mặt hippocla), khuôn mặt của một bệnh nhân sắp chết sau một căn bệnh kéo dài. “Bức ảnh” lâm sàng này ban đầu được mô tả bởi Hippocrates, người đã viết: “Vọng [mũi] sắc nhọn, mắt trũng, thái dương rơi xuống, da mặt cứng, căng và khô, và màu sắc của khuôn mặt nhợt nhạt hoặc sẫm màu”. Sự xuất hiện lâm sàng này đặc trưng đến mức nó cho phép nhận ra sự không thể đảo ngược tình trạng của bệnh nhân trước khi có bất kỳ điểm số nào, cận lâm sàng xét nghiệm của dấu hiệu sinh tồn nào. Hình ảnh lâm sàng của một bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (nặng) mãn tính có những điểm tương đồng với khuôn mặt Hippocrates và thường là những bệnh nhân, theo định nghĩa, thở máy trong phòng chăm sóc đặc biệt từ 3 tuần trở lên hoặc được phẫu thuật mở khí quản để tạo điều kiện cai máy thở. Như được thể hiện trong Hình 2.1, bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng mãn tính thường biểu hiện phù nề toàn thân (anasarca), giảm khối lượng cơ (nhận biết rõ nhất ở vai, cánh tay trên và vùng thái dương), mất tĩnh mạch ngoại biên, mở khí quản, mũi nhọn, má lõm, một trạng thái tinh thần suy giảm và thường xuyên mở miệng trong các chu kỳ ngủ không liên tục. Kết quả lâu dài về chức năng của tình trạng này, một sản phẩm của y học hồi sức hiện đại, thật sự là vấn đề nghiêm trọng

===>>> Xem thêm: Quan sát đầu tiên – ấn tượng ban đầu trong thăm khám lâm sàng tại ICU

Các khía cạnh quan trọng khác của lần quan sát đầu tiên là vị trí – tư thế cơ thể và màu da. Những bệnh nhân ngay từ đầu đã tự bước vào khoa cấp cứu được chứng minh là có nguy cơ tử vong tại bệnh viện thấp (giá trị dự đoán âm tính 97%). Nguy cơ tử vong tăng theo cấp số nhân khi bệnh nhân cần hỗ trợ đi bộ hoặc được đưa vào bằng cáng [1]. Bệnh nhân bị suy hô hấp thường ngồi và biểu hiện bằng thở nhanh, kiểu thở bệnh lý, vã mồ hôi và khuôn mặt xanh tái hoặc đỏ tươi với khuôn mặt lo lắng tập trung vào từng hơi thở. Tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, không có sự xuất hiện các triệu chứng cụ thể nào trong số này, nhưng các dấu hiệu lâm sàng tinh tế hơn nhiều và chỉ thêm vào bức tranh tổng thể. Một dấu hiệu giá trị cho sự hồi phục ở những bệnh nhân nguy kịch là đang ngủ ở tư thế nghiêng bên/ như bào thai hoặc nằm ngửa trên giường với hai chân bắt chéo. Những bệnh nhân có thể di chuyển đến chỗ đứng hoặc thực hiện một số bước (công việc hay y lệnh) một lần nữa thường là ra khỏi “khu vực nguy hiểm cấp tính” nghiêm trọng. Với một vài ngoại lệ, sự đổi màu sau đây của da, đặc biệt là khuôn mặt, cho thấy mức nghiêm trọng cao độ của bệnh (theo thứ tự tăng dần): đỏ > nhợt nhạt > tím tái > xám.

Bệnh nhân cao tuổi (đặc biệt là khi ngủ hoặc an thần), bệnh nhân ung thư máu và bệnh nhân mãn tính rất khó đánh giá bằng biểu hiện lâm sàng ban đầu của họ. Ngay cả bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm cũng có thể đánh giá dưới mức hoặc đánh giá quá mức độ nghiêm trọng của bệnh ở những bệnh nhân này và do đó được khuyên nên chờ kết quả kiểm tra lâm sàng kỹ lưỡng trước khi quyết định kế hoạch điều trị.

Một công cụ hữu ích có thể hỗ trợ đánh giá bệnh nhân cao tuổi là Thang đo mức độ yếu (tàn phế – mất chức năng) lâm sàng (Hình 2.2). Ở những bệnh nhân nguy kịch, việc phân loại theo thang đo này phần lớn phải được thu thập bằng cách thu thập thông tin từ người thân/ người chăm sóc về tình trạng chức năng của bệnh nhân trước khi bị bệnh cấp tính/ nguy kịch. Cùng với ấn tượng lâm sàng đầu tiên và các dấu hiệu sinh tồn, Thang đo mức độ yếu lâm sàng đã được chứng minh là hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có khả năng tử vong trong vòng 3 tháng tới và trong đó là chăm sóc cuối đời thay vì chăm sóc tích cực có thể là chiến lược điều trị ưu tiên [2].

Trong mọi trường hợp có thể, một cách tiếp cận tốt để cải thiện lần quan sát đầu tiên là giới thiệu bản thân và bắt tay bệnh nhân. Ngoài việc lịch sự và nhằm tạo ra một mối quan hệ bệnh nhân tốt, phản ứng với cử chỉ này mang lại thông tin liên quan về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (Bảng 2.1).

I, rất phù hợp; II, tốt; III Quản lý tốt; IV, dễ bị tổn thương; V, yếu nhẹ; VI, yếu vừa phải; VII, yếu đuối nghiêm trọng; VIII, rất yếu đuối; IX, bệnh nan y (tuổi thọ <6 tháng – không rõ ràng là yếu đuối). Rockwood K, et al. CMAJ 2005; 173: 489 – 495.

Quan sát về môi trường xung quanh của bệnh nhân thường quan trọng như lần quan sát đầu tiên của bệnh nhân. Mặc dù điều này đặc biệt đúng với môi trường trước bệnh viện, nhưng nó không được bỏ qua trong môi trường trong bệnh viện. Bên ngoài bệnh viện, những mối nguy hiểm tức thời cho đội cứu hộ là điều đầu tiên cần được nhận rõ. Đó là trường hợp kinh điển khi tiếp cận bệnh nhân chấn thương nặng. Vị trí của một vụ tai nạn cho thông tin quan trọng cho phép ước tính tiềm năng về mức độ nghiêm trọng của thương tích. Ví dụ, trong các vụ tai nạn giao thông đường bộ, chiếc xe cần được kiểm tra các biến dạng của cabin (ví dụ như hư hỏng trụ A, vị trí và mức độ xâm nhập của cabin), kích hoạt túi khí, sử dụng dây an toàn, dấu “mắt bò” trên kính chắn gió (có chứa tóc?) hoặc hư hỏng thanh cản hoặc cấu trúc của xe. Một vết lõm trong hoặc biến dạng của xe máy là một dấu hiệu đáng báo động cho thấy xương chậu của người lái đã tiếp xúc với lực đáng kể. Trong các vụ tai nạn giao thông đường bộ, trong đó, xảy ra người đi bộ hoặc người đi xe đạp so với ô tô có liên quan, điều quan trọng là phải đánh giá khoảng cách giữa nơi va chạm và vị trí bệnh nhân được tìm thấy. Điều tương tự cũng liên quan đến những bệnh nhân bị hất văng ra khỏi xe. Khi đánh giá vị trí của một điểm rơi, té, chiều cao của điểm rơi và tính chất của mặt đất phải được kiểm tra. Khi vào nhà của một bệnh nhân bị bệnh nặng, hãy tìm những tờ báo được giao trước cửa để ước tính số ngày bệnh nhân đã bất động hoặc không rời khỏi nhà.

Một sai lầm thường gặp là không dành đủ thời gian để thu thập những quan sát này về bệnh nhân và môi trường xung quanh mà ngay lập tức vội vàng đánh giá và điều trị bệnh nhân. Mặc dù thường các đội cứu hộ “chạy” đến bệnh nhân, điều cần thiết là phải dành thời gian (và tốt nhất là đi bộ) trên đường tiếp cận sau cùng đến bệnh nhân để có những quan sát về hiện trường. Nói chung, chỉ cần một vài trường hợp để có được một cái nhìn tổng quan và thu thập thông tin nói như trên.

Tuy nhiên, khi “thời gian ban đầu” đã trôi qua, thì thông tin này sẽ bị mất hoặc mất nhiều thời gian hơn để tái cấu trúc nó trong một nhận thức muộn màng và mơ hồ đầy nghi vấn của bác sĩ điều trị.

==>>> Xem thêm: Đánh giá chức năng sinh tồn trong thăm khám lâm sàng tại ICU

Tài liệu tham khảo

1. Rylance J, Baker T, Mushi E, Mashaga D (2009) Use of an early warning score and ability to walk predicts mortality in medical patients admitted to hospitals in Tanzania. Trans R Soc Trop Med Hyg 103:790–794
2. Cardona-Morrell M, Hillman K (2015) Development of a tool for defining and identifying the dying patient in hospital: Criteria for Screening and Triaging to Appropriate aLternative care (CriSTAL). BMJ Support Palliat Care 5:78–90