Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật

Bài việt sau đây nhà thuốc Ngọc Anh xin chia sẻ nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật.

Mục đích

Sử dụng kháng sinh trong trường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn có thể xẩy ra cho người bệnh sau phẫu thuật. Trong điều kiện của nước ta hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng khi phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện vệ sinh môi trường kém, khả năng vô trùng của phòng mổ và tiệt trùng dụng cụ, bông, gạc, áo quần… không phải lúc nào cũng bảo đảm; vì lý do đó ngay cả với các loại phẫu thuật được xếp vào loại ” phẫu thuật sạch” như phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình, mổ dò qua đường bụng… thì nguy cơ nhiễm khuẩn vẫn rất cao và việc sử dụng kháng sinh vẫn cần thiết.

Tuy nhiên, trong  thực tế do thời điểm đưa thuốc không đúng, lựa chọn kháng sinh không thích hợp nên các thầy thuốc sử dụng kháng sinh hiện nay theo phác đồ điều trị chứ không phải dự phòng:

• Đưa kháng sinh sau mổ. khi quá trình nhiễm khuẩn đã xẩy ra.
• Chưa coi trọng việc lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật nên hiệu quả thất thường.
• Dùng kháng sinh kéo dài theo nguyên tắc đicu trị (7 – 10 ngày).

Vì những lý do trên, phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một phần không thể thiếu được trong các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh trong các bệnh viện hiện nay.

3 nguyên tắc cần nắm vững khi sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật:

 Thời điểm đưa thuốc phải đúng

• Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ.

Chọn kháng sinh phải đúng

• Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó.
• Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc.
• Phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật.

Độ dài của đợt điều trị phải đúng

• Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ.
• Trong đa số trường hợp, chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ.

1. Thời điểm đưa thuốc phải đúng

Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mach được khuyến khích hơn cả. Tuy nhiên dù đưa bằng đường nào cũng nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ..

Để đạt được điều này, thời điểm đưa thuốc tuỳ thuộc đường dùng.

Tiêm tĩnh mạch

Tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê, đặc biệt trong phẫu thuật tim – mạch; tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng 1/2 giờ đến 1 giờ nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn (metronidazol, aminozid…).

Tiêm bắp

Dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là mức thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 dến 1/2 so với tiêm tĩnh mạch và thời điểm thuốc có tác dụng chậm hơn (bảng). Nếu đưa bằng đường này, nên tiêm trước khi phẫu thuật từ 1/2 giờ đến 1 giờ.                                                                              ‘

Bảng. Sự giao động nồng độ cefazolin trong huyết thanh theo đường đưa thuốc

Chú ý : Với phẫu thuât mổ đẻ, kháng sinh chỉ nên tiêm sau khi đã cặp dây rốn.

Đường trực tràng

Có thể sử dụng đặt trực tràng Metronidazol cho các phẫu thuật vùng chậu và vùng bụng (đại tràng, trưc tràng, tử cung…). Trong điều kiện nước ta, dạng thuốc đạn (suppositorium) không phổ biến, lại bảo quản khó nên đường này ít sử dụng.

Nếu đặt trực tràng, thời điểm đặt thuốc phải trước, lúc mổ 2 giở.

Đường uống

Chỉ nên dùng kháng sinh đường uống trong các trường hợp sát khuẩn ruột chuẩn bị cho phẫu thuật đường tiêu hóa. Kháng sinh được uống vào ngày hôm trước. Trong trường hợp này, nên chọn các kháng sinh ít hấp thu Neomỵcin. Chỉ nên coi liệu pháp kháng sinh này là hỗ trợ và vẫn nên dung kháng sinh tiêm ngay trước khi mổ để bảo đảm nồng độ kháng sinh trong máu cao nhất lúc rạch dao.

Các kháng sinh nhóm Fluoroquinolon có sinh khả dụng tốt (F > 80%), có thể thích hợp cho việc thay thế kháng sinh tiêm trong phẫu thuật tiết niệu nhưng cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa có ý kiến thống nhất về vấn đề này vì các nhà điều trị lo ngại khả năng dùng lan tràn có thể dẫn dến nguy cơ kháng thuốc.

Tóm lại: Đưa kháng sinh trước khi mổ là bắt buộc.

Dù chọn đường đưa thuốc nào thì nguyên tắc chung vẫn là bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao. Nếu làm được như vậy, hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa. Vào lúc khả năng thâm nhập vào cơ thể của vi khuẩn cao nhất, ngăn chặn kịp thời không cho vi khuẩn kịp đến những tổ chức xa vết mổ (tỷ lệ nhiễm khuẩn các vùng xa vết mổ cao gấp 4-5 lần tại vết mổ, hay gặp nhất là nhiễm khuẩn thận, phổi).

Nên nhớ rằng, nếu đưa kháng sinh chậm hơn D già sau khi mổ thì hiệu quả dự phòng không còn nữa, lúc này việc sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc điều trị nghĩa là phải dùng liều cao, kéo dài, gây tốn kém và hại cho sức khỏe bệnh nhân.

Chú ý:

• Không được đổ kháng sinh trực tiếp vào vết mổ; làm như vậy có thể gây loét do tác dụng kích ứng và làm chậm quá trình lên sẹo của vết mổ.
• Ưu tiên dùng kháng sinh tại chỗ trong phẫu thuật mắt vì kháng sinh toàn thân rất ít thấm qua dịch.Trong trường hợp này, phải sử dụng các dạng bào chế dành để nhỏ mắt.

2. Chọn kháng sinh phải đúng

• Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân gây bệnh hav gặp nhất trong loại phẫu thuật đó.
• Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc.
• Phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật.

Về phổ tác dụng của kháng sinh

Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau. Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó

Về độ dài tác dụng của kháng sinh

Nên chọn loại có thời gian bán thải (t1/2) không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc. Tiêu chuẩn này rất quan trọng với các loại phẫu thuật kéo dài.

Ví dụ:

Trong các loại cephalosporin thế hệ 1 (C1G) thì Cefazolin có t_l/2 dài hơn hẳn cephalothin. Do đó khoảng cách đưa thuốc có thể từ 8 – 12 giờ / lần, thậm chí với các loại phẫu thuật ngắn và khả năng nhiễm không cao thì chỉ cần đưa một liều duy nhất. Nếu dùng Cephalolhin thì phải lập lại sau 6 giờ / lần.

Cũng vì lý do này nên Penicilin G hoặc Ampicilin ít được dùng cho mục đích dự phòng phẫu thuật vì thời gian bán thải quá ngán ( < 1 giờ).

Về khả năng khuyếch tán vào tổ chức cần phẫu thuật

Kháng sinh phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật. Đặc tính này rất quan trọng khi tiến hành phẫu thuật tại các tổ chức mà kháng sinh khó thấm như tuyến tiền liệt, xương, mắt…

Ví dụ :

• Phẫu thuật tuyến tiền liệt không nên chọn kháng sinh nhóm aminosid mà nên chọn nhóm Fluoroquinolon, Macrolid hoặc Co-trimoxazol .
• Phẫu thuật xương-khớp hoặc lắp bộ phận giả (chân, tay, khớp…) thì nên chọn C1G, C2G. Lincosamid, Fluoroquinolon…
• Trong phẫu thuật mắt, khả năng khuyếch tán của kháng sinh vào dịch nhãn cầu rất khó khăn, do đó việc dùng các loại kháng sinh nhỏ tại chỗ hoặc tiêm cạnh nhãn cầu sẽ cho hiệu quả chắc chắn hơn.

Độ dài của đợt điều trị phải đúng

Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ.

Trong dư số trường hợp, chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ

Về nguyên tắc, chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ thâm nhập của vi khuẩn gây bệnh. Vì liều đáu tiên được dùng lúc khởi mê nên sau khi mổ xong chỉ cần dùng tiếp 1 – 2 liều nữa là dù. Không nén dùng kháng sinh kéo dài sau mổ vì sẽ làm bệnh nhân mệt mòi, kém ăn, do đó lâu phục hồi và còn gây tốn kém về tài chính.

Số lần dùng thuóc tùy thuộc vào loại phẫu thuật, độ dài của cuộc mổ,  t1/2_: của kháng sinh chọn.

Loại phẫu thuật:

Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24 giờ sau mổ. Riêng phẫu thuật tim mạch tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây hậu quả rất nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ (vấn đề này còn nhiều quan điểm khác nhau). Các loại phẫu thuật chỉ tiến hành trong thời gian ngắn như mổ đình sản nam – nữ, mổ đẻ,  cắt ruột thừa chưa biến chứng, cắt bướu tuyến giáp… chỉ cần dùng 1 liều duy nhất.

Cần lưu ý rằng việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu phụ thuộc nhiều vào tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, vào thực trạng của vùng phẫu thuật (đã nhiễm khuẩn chưa ?), vào thực trạng của bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch ?).

 Độ dài cuộc mổ:

Quy định trôn chi đế dự phòng cho các cuộc mổ ngắn (dưới 2 giờ). Nếu cuộc mổ kéo dài trên 2 giờ thì ngay trong khi mổ đã phải dùng thêm kháng sinh và độ dài cho dự phòng bằng kháng sinh không phái là 24 giờ nữa mà thường phải kéo dài như một liệu trình điều trị.

T1/2 của kháng sinh chọn:

Nếu có được những kháng sinh có t_1/2 dài thì số lần đưa thuốc sẽ giảm bớt và điều này sẽ rất có ích nếu đó là những cuộc mổ kéo dài trên 2 giờ. Tuy nhiên việc truyền kháng sinh lại không được khuyến khích vì nồng độ đạt được thấp và việc truyền sẽ gây trở ngại cho cuộc mổ.

Tài liệu tham khảo

5 Antibiotic Rules for Patients, Pharmacy times truy cập ngày 11/6/2023.

Xem thêm: Viêm gan do rượu – chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa