Nâng cằm bằng chất làm đầy: cân nhắc giải phẫu, kỹ thuật tiêm, biến chứng

Tác giả: Kyle K. Seo

nhathuocngocanh.com – Bài viết Làm đầy rãnh môi – hàm bằng kỹ thuật tiêm chất làm đầy được trích trong chương 4 trong sách Căng Da Mặt Với Chất Làm Đầy.

Mức độ khó: A

Hiệu quả: A

Biến chứng: B

Tóm tắt 1: Bốn yếu tố chính cần quan tâm trước khi nâng cằm bao gồm chiều cao và chiều rộng của cằm so với toàn bộ khuôn mặt, hiện tượng cằm thụt và cằm không cân xứng.

Tóm tắt 2: Xử lý bằng cách sử dụng một ống thông 23-G 5 cm. Mặt phẳng tiêm mục tiêu là lớp trên màng xương hoặc lớp cơ cằm và cũng có thể là lớp mỡ nông dưới da ở những nơi cần thiết. Chất làm đầy HA một pha với độ nhớt – đàn hồi cao thường được sử dụng để nâng cằm.

Tóm tắt 3: Để cải thiện hình chiếu phía trước, chất làm đầy HA nên được đặt ở phần ụ lồi giữa (điểm pogonion mô mềm, Pog’) của cằm còn được gọi là‘ đỉnh mái vòm’.

Tóm tắt 4: Chất làm đầy HA được tiêm bên dưới gnathion mô mềm (Gn ’) thay vì Pog’ để kéo dài cằm, đồng thời nâng các phần bên trái và bên phải của cằm để mở rộng cằm.

Tạo hình lại cằm nhỏ hoặc cằm lẹm bằng chất làm đầy HA có thể góp phần đáng kể tạo ra vẻ ngoài tinh tế và sắc nét hơn bằng cách tăng cường sự cân đối tổng thể của toàn bộ khuôn mặt, như trường hợp nâng mũi bằng chất làm đầy. Các chỉ định nâng cằm bao gồm kéo dài cằm ngắn, mở rộng cằm hẹp, làm đầy cằm lẹm và cân đối cằm bất đối xứng (Hình 4.106). Đáng chú ý, nâng cằm bằng HA có thể giúp giảm hình dạng miệng nhô ra ở những bệnh nhân có kích thước cằm bình thường và ở những bệnh nhân có độ khít răng bình thường nhưng có hai hàm nhô ra do các yếu tố chỉnh nha khác.

Nhân trắc học của cằm

Về mặt giải phẫu, cằm là vùng phía trên là điểm dưới môi (sublabiale), điểm sâu nhất của rãnh môi – cằm và phía dưới là gnathion (điểm thấp nhất của hàm dưới). Trong khi các đường viền bên trái và bên phải của cằm chưa được mô tả trong tài liệu, sẽ hợp lý nếu giả định rằng chúng nằm ở các rãnh môi – hàm. Đáng chú ý, chiều dài dọc của cằm ở người châu Á có xu hướng ngắn hơn người da trắng. Theo đó, trong khi tỷ lệ khuôn mặt lý tưởng từ chân tóc đến ấn đường, ấn đường đến điểm dưới mũi và điểm dưới mũi đến gnathion thường được mô tả là 1: 1: thì tỷ lệ ưa thích là 1: 1: 0,8 ở người châu Á [35]. Tương tự như vậy, mặc dù tỷ lệ 1: 2 là lý tưởng giữa khoảng cách từ điểm dưới mũi đến điểm stomion (điểm giữa đường gian môi) và khoảng cách từ điểm stomion đến gnathion mô mềm (Gn ’), khoảng cách này cũng ngắn hơn ở người châu Á.

Hình 4.106 (a, c) Trước và (b, d) sau khi nâng cằm.

Không chỉ đánh giá chiều cao của cằm mà còn cả chiều rộng của cằm. Cằm nhỏ bẩm sinh có xu hướng không chỉ thiếu chiều cao mà còn thiếu chiều ngang. Nam giới có xu hướng có cằm rộng hơn, trong khi nữ giới có cằm hẹp hơn. Theo một nghiên cứu về sự khác biệt giới tính trong hình thái cằm, nam giới thường có cằm chẻ (33%) hoặc vuông (58%), trong khi ở phụ nữ có cằm nhọn hơn (55%) và cằm vuông (45 %) [36]. Một chiếc cằm lý tưởng có ụ lồi giữa (central protuberance) có hình dạng giống như một vòm hình elip, với chiều ngang của vòm tương đương hoặc ngắn hơn chiều rộng của môi. Lý tưởng nhất, điểm nhô ra trước nhất của cằm, hoặc pogonion mô mềm (Pog’), nên nằm liền kề với điểm 1/3 dưới đường stomion-gnathion. Trên mặt cắt, Pog’ nên ở phía sau khoảng 3 mm so với đường vuông góc (SnV) được vẽ từ mặt phẳng ngang Frankfort qua điểm dưới mũi (Sn) (Hình 4.107) [37]. Nói chung Pog ’ không bao giờ được nhô ra ngoài môi dưới khi nhìn nghiêng. Nếu Pog’ nằm trước SnV, thì cằm nhô ra và còn được gọi là hàm nhô hoặc hàm vẩu trong đó hàm dưới nhô ra xa hơn so với hàm trên.

Ngược lại, khi Pog ’ ở phía sau SnV hơn 10mm, cằm thụt lại còn được gọi là cằm lẹm trong đó hàm dưới lùi ra xa hơn so với hàm trên. Cũng có ý kiến cho rằng, lý tưởng nhất là góc hình thành giữa đường gốc mũi – điểm dưới mũi và đường điểm dưới mũi – Pog ’nên là 12 ± 4° [37]. Góc lớn hơn 12° là dấu hiệu của cằm lẹm hoặc bị thụt vào trong. Ngược lại, khi góc này nhỏ hơn 12°, nó cho thấy cằm nhô.

Hình 4.107 Hình chiếu bên của một chiếc cằm cân đối lý tưởng. (a) Pog ’(pogonion mô mềm) phải ở khoảng 3 mm về phía sau của một đường vuông góc (SnV) được vẽ từ mặt phẳng ngang Frankfort qua điểm dưới mũi (Sn). (b) góc tạo thành giữa đường thẳng từ gốc mũi đến Sn và đường thẳng nối Sn với Pog ’phải tương ứng với 12 ± 41°. Hình. 4.108 Mặt phẳng cắt ngang của cằm.

Để tham khảo, các khái niệm về cằm lẹm và cằm nhô đã được Angle định nghĩa và phân loại vào năm 1899 [37]. Theo phân loại của Angle’s, khớp cắn bình thường có răng hàm thứ nhất của hàm trên thẳng hàng với răng hàm thứ nhất của hàm dưới. Sai lệch khớp cắn loại 2 là cằm lẹm trong đó răng hàm thứ nhất hàm dưới nằm sau răng hàm thứ nhất hàm trên, trong khi sai lệch khớp cắn loại 3 tạo thành cằm nhô với răng hàm thứ nhất hàm dưới nằm trước răng hàm thứ nhất hàm trên. Để so sánh, tình trạng sai lệch khớp cắn loại 1 xảy ra khi có hai răng hàm này thẳng hàng với nhau nhưng miệng lại nhô ra do răng nhô ra quá mức, v.v.

Cằm lẹm hoặc cằm thụt có biểu hiện là thiếu hình chiếu phía trước của cằm. Thiếu hình chiếu cằm dẫn đến miệng quá nhô, làm cho khuôn mặt trông có vẻ buồn tẻ, ngốc nghếch và mất đường nét. Theo các nguyên tắc đã được thiết lập, phần thân môi dưới ở người da trắng lý tưởng nên nằm sau đường từ đỉnh mũi đến pogonion, được định nghĩa là đường thẩm mỹ của Ricketts. Ở người châu Á, thân môi dưới tốt nhất nên chạm vào đường này. (Hình 4.107).

Cân nhắc giải phẫu

Theo mặt phẳng cắt, các lớp giải phẫu của cằm từ ngoài vào trong bao gồm ; da – mỡ dưới da – cơ cằm – xương hàm dưới. Cơ cằm bắt nguồn từ xương hàm dưới và gắn vào da cằm. Các sợi trong của nó giao nhau và chồng lên nhau khi chúng gắn vào da ở mặt phẳng giữa, dẫn đến hình vòm nổi bật ở trung tâm của cằm trước (Hình 4.108).

Các mạch của cằm bao gồm động mạch cằm, động mạch môi dưới và động mạch dưới cằm. Động mạch cằm bắt nguồn từ động mạch hàm trên và đi ra khỏi lỗ cằm (mental foramen). Động mạch môi dưới kéo dài từ động mạch mặt và chạy qua giữa môi dưới và cằm trong cơ hạ góc miệng (DAO) và cơ hạ môi dưới (DLI) rồi đi lên phía trên và kết thúc ở niêm mạc môi dưới. Động mạch dưới cằm cũng cung cấp các nhánh đi lên từ dưới cằm (Hình 4.92).

Đánh giá trước điều trị

Bốn yếu tố quan trọng cần quan tâm trước khi nâng cằm bao gồm chiều cao và chiều rộng của cằm so với toàn bộ khuôn mặt, cũng như sự hiện diện của cằm lẹm hay cằm không cân xứng. Cằm nên được kiểm tra từ phía chính diện xem có đủ chiều cao dọc và chiều ngang của nó, cũng như sự cân xứng hay không. Cằm hình chữ U có chiều ngang vừa đủ nhưng không đủ chiều cao cần được phân biệt với cằm nhỏ bẩm sinh không đủ cả chiều ngang và chiều cao. Sự bất cân xứng của cằm có thể xuất hiện do sự chênh lệch về kích thước của cằm trái và phải hoặc do sự lệch của hàm trên hoặc hàm dưới. Sự bất đối xứng của cằm có thể được cải thiện ở một mức độ nào đó bằng cách nâng cao phần cằm nhỏ hơn với chất làm đầy HA.

Từ mặt bên, cằm cần được đánh giá xem có thụt (retrognathia), lồi (prognathia), hoặc miệng nhô ra hay không. Cũng phải xem xét giới tính của bệnh nhân vì hình dạng cằm lý tưởng khác nhau giữa nam và nữ. Sự khác biệt về sắc tộc cũng nên được tính đến vì sự hiện diện của chiếc cằm nhỏ hẹp phổ biến ở người châu Á hơn người da trắng. Đặc biệt, khuôn mặt tròn với chiếc cằm tương đối nhỏ là đặc điểm nhận biết của khuôn mặt miền trung của người châu Á, thường thấy ở những người đến từ Hồng Kông, Đài Loan và phía Nam Trung Quốc [18]. Việc sử dụng chất làm đầy HA để làm dài cằm ở những nhóm dân này không chỉ giúp thu hẹp khuôn mặt tròn của họ một cách trực quan bằng cách tăng chiều dài tổng thể của khuôn mặt mà còn tạo thêm độ nét và kích thước cho chiếc cằm không nét của họ.

Bảng 4.16 Tóm tắt kỹ thuật tiêm chất làm đầy cằm

Kỹ thuật tiêm

Trong khi chất làm đầy HA hai pha thường được sử dụng để nâng cằm, chất làm đầy HA đơn pha với độ đàn hồi cao cũng có thể được áp dụng. Ống thông 23-G × 5 cm được sử dụng để đặt chất làm đầy HA trước tiên vào lớp trên màng xương và lớp cơ cằm và sau đó bổ sung vào lớp mỡ dưới da nông ở những nơi cần thiết (Hình 4.109).

Mặc dù việc sử dụng kem gây tê tại chỗ là đủ để gây tê cục bộ, nhưng có thể phong bế thần kinh cằm ở những bệnh nhân có ngưỡng đau thấp. Tuy nhiên, lưu ý rằng trong trường hợp này, quy trình nên bắt đầu ít nhất 20 phút sau khi tiến hành phong bế thần kinh và xoa bóp đủ để tránh tạo thể tích thừa bởi chất gây tê cục bộ.

Cải thiện hình chiếu trước

Kỹ thuật này được chỉ định ở những bệnh nhân có cằm lẹm khi nhìn nghiêng (Hình 4.110). Phần rãnh môi – cằm ở cằm nên được giữu lại để tạo ra một vòm hình elip dài theo chiều ngang khi nhìn từ phía chính diện. Cần cẩn thận để đảm bảo sự cân xứng trong suốt quá trình vì ngay cả sự bất đối xứng nhỏ nhất cũng có thể trở nên rõ ràng do nó nằm ở vị trí trung tâm dọc theo đường giữa khuôn mặt. Theo đó, thể tích tiêm cần được kiểm soát sao cho phần lớn chất làm đầy HA nằm ở chính giữa vòm hình elip. Hơn nữa, nên dùng tay không thuận để ấn vào khu vực đối diện với điểm vào của ống thông trong khi tiêm để ngăn chất làm đầy HA dư thừa khuếch tán vào phía đối diện của vòm nói trên.

Hình 4.109 (a) Độ sâu của mũi tiêm để nâng cằm. (b) Vị trí thích hợp đặt chất làm đầy HA vào cằm được xác định qua siêu âm. Hình 4.110 (a, c) Trước và (b, d) sau khi cải thiện hình chiếu phía trước của cằm.

Lưu ý rằng việc nâng cằm về phía trước có tác động ngẫu nhiên là kéo dài cằm xuống vì chất làm đầy HA được tiêm có xu hướng không chỉ đẩy về phía trước mà còn bị đẩy xuống phía dưới do trọng lực và áp lực. Điều này ngụ ý rằng điểm vào ống thông ở bệnh nhân có cằm ngắn, thụt vào trong nên được thực hiện tại điểm giao nhau củađường thẳng đứng từ khóe miệng và đường ngang đi qua vị trí dự kiến của Pog ‘sau khi điều trị, gần Gn ‘ ban đầu hơn (Hình 4.111). Điều này là do việc kéo dài cằm làm cho Gn’ mô mềm tụt xuống nhiều hơn, và do vị trí lý tưởng của Pog’ là tại điểm một phần ba dưới của đường thẳng stomion – Gn’, nên Pog’ dự kiến cũng nên dịch chuyển xuống dưới, gần hơn với Gn hiện có của bệnh nhân. Mặt khác, khi nâng hình chiếu trước của cằm mà không muốn gia tăng chiều dài cằm, nên tiêm tại điểm Pog ’ hiện tại của bệnh nhân. Ở đây, bàn tay không thuận nhấn Gn ’từ chân cằm để ngăn chất làm đầy HA di chuyển xuống dưới cơ da cổ do áp lực tiêm. Trong khi đó, chiều rộng của vòm elip ở cằm phải ngắn hơn chiều rộng của môi, tốt nhất là bằng hai phần ba chiều rộng của môi. Nói chung, cần 1-2 mL chất làm đầy HA để nâng cằm.

Hình 4.111 Điểm vào ống thông để cải thiện hình chiếu phía trước của cằm.

Kéo dài cằm

Ở những bệnh nhân có độ rộng và độ cao của cằm phù hợp nhưng cằm lại có hình chữ U cùn do thiếu chiều dài của cằm, chỉ cần kéo dài cằm theo chiều dọc dọc theo đường giữa có thể tạo ra cảm giác khuôn mặt hẹp hơn, trái xoan hơn với đường viền cằm hình chữ V sắc nét. (Hình 4.112). Ở đây, chất làm đầy HA được tiêm bên dưới Gn ’trái ngược với Pog. Điểm vào ở bên trên 1 cm so với giao điểm giữa đường thẳng đứng từ khóe miệng và gờ dưới của hàm dưới (Hình 4.113). Để tạo ra một chiếc cằm nhọn sắc nét, trước tiên hãy tiêm sâu vào lớp trên màng xương để nâng cơ bản rồi sau đó thêm một lượng nhỏ HA ở lớp mỡ dưới da nông. Khi tiêm Gn ’, nên dùng tay không thuận ấn vào đáy cằm để ngăn chất làm đầy HA di chuyển xuống vùng dưới da cổ do áp lực tiêm. Cần tối thiểu 0,5–1 mL chất làm đầy HA để kéo dài cằm.

Hình 4.112 (a) Trước và (b) sau khi kéo dài cằm kết hợp với mở rộng cằm. Hình 4.113 Điểm vào ống thông để kéo dài cằm.

Mở rộng cằm

Ở những bệnh nhân có cằm nhỏ bẩm sinh (micrognathia), cằm không chỉ thiếu chiều dọc mà còn thiếu chiều ngang, cả hai đều phải được giải quyết (Hình 4.114). Việc kéo dài cằm nhỏ mà không mở rộng cằm ở những bệnh nhân có cằm hẹp bẩm sinh có thể dẫn đến sự xuất hiện của một chiếc cằm rũ xuống kỳ dị giống như mặt nạ của Tutankhamun (Hình 4.114). Trình tự nâng cằm nhỏ phù hợp trước tiên là kéo cằm ra phía trước cũng như phía dưới bằng cách sử dụng các phương pháp đã nói ở trên để tăng hình chiếu và chiều cao của cằm, sau đó tiến hành mở rộng cằm. Các điểm vào để làm đầy các phần bên trái và bên phải của cằm phải cách 1 cm so với rãnh môi – hàm và bên trên 1 cm so với đường viền dưới của hàm dưới (Hình 4.115). Ống thông được đưa sâu vào lớp trên màng xương và tiếp cận về phía rìa của ụ lồi giữa của cằm, nơi chất làm đầy HA (ít nhất 1 mL) được đưa vào mỗi bên bằng kỹ thuật phân luồng tuyến tính ngược. Tổng cộng cần ít nhất 4 mL chất làm đầy HA để nâng cằm nhỏ bẩm sinh, bao gồm tối thiểu 2 mL tiêm vào trung tâm và ít nhất 1 mL đặt ở mỗi bên cằm.

Hình 4.114 (a) Trước và (b) sau khi mở rộng cằm. (c) Chiếc cằm xệ kỳ lạ giống như mặt nạ của Tutankhamun và (d) sau khi tiêm hyaluronidase cho tình trạng xệ kỳ lạ này. Hình 4.115 Điểm vào ống thông để mở rộng cằm.

Chỉnh sửa cằm không đối xứng

Khi sự bất đối xứng tồn tại giữa bên trái và bên phải của cằm khi nhìn chính diện, sự cân bằng có thể được khôi phục bằng cách nâng mặt bên của phần nhỏ hơn của cằm (xem Hình 4.18). Tuy nhiên, lưu ý rằng trong trường hợp một bên cằm quá lớn, việc chỉnh sửa bên nhỏ hơn với ý định phù hợp với bên lớn hơn có thể dẫn đến chiếc cằm quá to, quá khổ làm mất đi sự cân đối của toàn bộ khuôn mặt. Trong trường hợp này, đối với bệnh nhân có cằm ngắn bẩm sinh hoặc cằm hình chữ U cùn, nó cũng giúp kéo dài cằm dọc theo đường giữa của nó để tạo ra một đường viền hàm hình chữ V về tổng thể. Ngoài ra, khi tổng thể khuôn mặt bị lệch do hàm trên hoặc hàm dưới bị lệch (Hình 4.116), kéo dài chiều dài của cằm bằng chất làm đầy HA để thẳng với đường giữa của khuôn mặt trước khi nâng mặt bên của phần cằm nhỏ hơn có thể mang lại sự cải thiện vừa phải (Hình 4.117).

Điều trị kết hợp

Sự xuất hiện của cằm đá cuội hoặc lúm cằm không phải là hiếm ở người châu Á, vì chứng hô hai hàm phổ biến ở châu Á này thường đòi hỏi sự co bóp quá mức của cơ cằm để đóng kín môi. Theo đó, sử dụng tổng hợp BoNT-A để thả lỏng trạng thái căng của cơ cằm có thể có lợi khi nâng cằm châu Á bằng HA. Ngoài ra, khi làm đầy cằm được thực hiện để che giấu sự nhô ra của hai hàm, phục hồi thể tích đồng thời ở hõm má và nếp gấp mũi – môi có thể giúp giảm sự nổi bật của miệng nhô ra bằng cách khôi phục và tái cấu trúc tổng thể phức hợp quanh miệng. Ở những bệnh nhân có cằm nhỏ bẩm sinh hoặc rãnh môi – hàm sâu do lão hóa, làm đầy các rãnh môi – hàm có thể giúp tối ưu hóa kết quả.

Các biến chứng

Cằm Tutankhamun: Chỉ nâng cấp cằm nhỏ ở phần trung tâm mà không nâng các phần bên có thể tạo ra dáng cằm nhọn tương tự như cằm Tutankhamun. (Hình 4.114c) Đảm bảo cũng phải xử lý các phần bên trái và bên phải của cằm.

Sự bất đối xứng: Lưu ý rằng ngay cả sự bất đối xứng nhỏ nhất ở cằm cũng có thể nhận thấy ngay lập tức do vị trí trung tâm của nó dọc theo đường giữa mặt. Hình dung phần cằm như một vòm elip, hãy đảm bảo đặt phần lớn thể tích chất làm đầy ở tâm của mái vòm nói trên. Dùng tay không thuận ấn vào đầu đối diện của vòm để ngăn lượng chất làm đầy HA dư thừa lan rộng vào vùng đó.

Đường viền không đều: Khi tiêm Gn mô mềm, áp lực tiêm có thể đưa chất làm đầy HA di chuyển xuống dải cơ da cổ, khiến nó tập trung lại dưới cằm. Dùng tay không thuận ấn vào đáy cằm trong khi tiêm có thể ngăn điều này xảy ra.

Bầm tím: Hãy lưu ý đến động mạch môi dưới hoặc động mạch cằm, vì chấn thương các mạch này có thể dẫn đến bầm tím đáng kể. Về vấn đề này, khuyến cáo nên sử dụng ống thông cùng với thao tác nhẹ nhàng.