Liệu pháp oxy và thở máy điều trị bệnh nhân người lớn bị COVID-19 nặng

Các khuyến nghị của Ban Hội thẩm Hướng dẫn Điều trị COVID-19 (của Ban Hội thẩm) dưới đây nhấn mạnh các khuyến nghị từ Hướng dẫn chiến dịch tiếp tục sống sau nhiễm trùng huyết ở người lớn, nhiễm trùng huyết ở trẻ em và COVID-19.

Người lớn không thở máy bị suy hô hấp giảm oxy máu

Khuyến nghị

Đối với người lớn bị COVID-19 và suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính mặc dù điều trị oxy thông thường, Ban Hội thẩm khuyến nghị thở oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) thay vì thở máy áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) (BIIa).

Trong trường hợp không có chỉ định đặt nội khí quản, Ban Hội thẩm khuyến nghị thử nghiệm theo dõi chặt chẽ NIPPV cho người lớn bị COVID-19 và suy hô hấp cấp giảm oxy máu và những người không có HFNC (BIIa).

Đối với những bệnh nhân bị giảm oxy máu kéo dài mặc dù nhu cầu oxy bổ sung ngày càng tăng mà việc đặt nội khí quản không có chỉ định khác, Ban Hội thẩm xét xử khuyến nghị xem xét thử nghiệm tư thế nằm sấp khi tỉnh táo để cải thiện oxy hóa (CIIa).

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng tư thế nằm sấp khi tỉnh táo như một liệu pháp cứu nguy cho tình trạng giảm oxy máu khó chữa để tránh đặt nội khí quản ở những bệnh nhân có chỉ định đặt nội khí quản và thở máy (AIII).

Nếu cần thiết phải đặt nội khí quản, quy trình nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm trong môi trường được kiểm soát nguy cơ lây nhiễm virus SARS-CoV cho nhân viên y tế trong khi đặt nội khí quản (AIII).

Cơ sở lý luận

Các triệu chứng bệnh nặng thường xảy ra trong khoảng 1 tuần sau khi bị nhiễm SARS-CoV-2. Triệu chứng phổ biến nhất là khó thở, thường đi kèm với giảm oxy máu. Bệnh nhân bị bệnh nặng thường cần bổ sung oxy và cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp, vì một số bệnh nhân có thể tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS).

Mục tiêu của liệu pháp oxy

Độ bão hòa oxy tối ưu (SpO2) ở người lớn mắc COVID-19 là không cố định. Tuy nhiên, SpO2 mục tiêu từ 92% đến 96% có thể hợp lý sau khi xem xét bằng chứng gián tiếp từ kinh nghiệm điều trị ở bệnh nhân không bị COVID-19 cho thấy SpO2 < 92% hoặc > 96% có thể có hại. Về tác hại tiềm ẩn của việc duy trì SpO2 < 92%, một thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên các bệnh nhân ARDS không có COVID-19 vào chiến lược oxy bảo tồn (SpO2 mục tiêu từ 88% đến 92%) hoặc chiến lược oxy tự do (SpO2 mục tiêu ≥ 96%). Thử nghiệm đã bị dừng sớm do không có kết quả sau khi thu nhận 205 bệnh nhân, nhưng ở nhóm oxy bảo tồn, tỷ lệ tử vong tăng lên sau 90 ngày (chênh lệch nguy cơ giữa các nhóm là 14%; CI 95%, 0,7% đến 27%) và có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong sau 28 ngày (chênh lệch nguy cơ giữa các nhóm là 8%; CI 95%, -5% đến 21%). 1.

Về tác hại tiềm ẩn của việc duy trì SpO2 > 96%, một phân tích tổng hợp của 25 thử nghiệm ngẫu nhiên liên quan đến bệnh nhân không bị COVID-19 cho thấy rằng chiến lược oxy tự do (SpO2 trung bình là 96%) có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong trong khi nằm viện so với SpO2 thấp hơn (HR 1,21; CI 95%, 1,03–1,43).2

Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính

Ở người lớn bị COVID-19 và suy hô hấp cấp giảm oxy máu, liệu pháp oxy thông thường có thể không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy của bệnh nhân. Các lựa chọn để cung cấp hỗ trợ hô hấp nâng cao bao gồm HFNC, NIPPV, đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập, hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO).

Ống thông mũi lưu lượng cao và thở máy áp lực dương không xâm lấn

HFNC được ưu tiên hơn NIPPV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu dựa trên dữ liệu từ một thử nghiệm lâm sàng không giám sát ở những bệnh nhân không có COVID-19 bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu. Những người tham gia nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên sử dụng HFNC, liệu pháp oxy thông thường, hoặc NIPPV. Các bệnh nhân trong nhóm HFNC có nhiều ngày không thở máy hơn (24 ngày) so với những bệnh nhân trong nhóm điều trị oxy thông thường (22 ngày) hoặc nhóm NIPPV (19 ngày) (P = 0,02), và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày thấp hơn ở nhóm HFNC so với nhóm điều trị oxy thông thường (HR 2,01; CI 95%, 1,01–3,99) hoặc nhóm NIPPV (HR 2,50; 95% CI, 1,31–4,78). 3 Ở phân nhóm bệnh nhân giảm oxy máu nặng hơn (PaO/FiO2mm Hg ≤ 200), tỷ lệ đặt nội khí quản cho HFNC thấp hơn so với liệu pháp oxy thông thường hoặc NIPPV (HR 2,07 và 2,57, tương ứng).

Những phát hiện của thử nghiệm đã được chứng thực bằng phân tích tổng hợp tám thử nghiệm với 1.084 bệnh nhân được thực hiện để đánh giá hiệu quả của các chiến lược cung cấp oxy trước khi đặt nội khí quản. So với NIPPV, HFNC làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản (OR 0,48; CI 95%, 0,31–0,73) và tử vong do ICU (OR 0,36; CI 95%, 0,20–0,63).4 NIPPV có thể tạo ra sự lan truyền SARS-CoV-2 theo đường khí dung và do đó làm tăng sự lây truyền bệnh tại bệnh viện. 5,6 Vẫn chưa rõ liệu HFNC có làm giảm nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 tại bệnh viện hơn NIPPV hay không.

Tư thế nằm sấp cho bệnh nhân không đặt nội khí quản

Mặc dù tư thế nằm sấp đã được chứng minh là cải thiện khả năng cung cấp oxy và kết quả ở những bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng đang được thở máy, 7,8 không có nhiều bằng chứng về lợi ích của tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân tỉnh táo cần bổ sung oxy mà không cần thở máy. Trong một loạt trường hợp gồm 50 bệnh nhân bị viêm phổi do COVID-19 cần được bổ sung oxy khi đến khoa cấp cứu thành phố New York, tư thế nằm sấp khi tỉnh táo đã cải thiện độ bão hòa oxy trung bình tổng thể của các bệnh nhân. Tuy nhiên, 13 bệnh nhân vẫn phải đặt nội khí quản do suy hô hấp trong vòng 24 giờ sau khi đến khoa cấp cứu.9 Một loạt trường hợp khác của bệnh nhân SARS-COV-2 cần thở oxy hoặc NIPPV cũng báo cáo tương tự rằng tư thế nằm sấp được dung nạp tốt và cải thiện oxy, 10-12 với một vài báo cáo tỷ lệ đặt nội khí quản thấp sau khi nằm sấp.10,12

Một nghiên cứu khả thi về khả năng nằm sấp khi tỉnh ở 56 bệnh nhân COVID-19 được điều trị HFNC hoặc NIPPV tại một bệnh viện Ý cho thấy 84% bệnh nhân nằm sấp trong 3 giờ là khả thi. Có sự cải thiện đáng kể về lượng oxy khi nằm sấp (PaO2/FiO2 181 mm Hg ở tư thế nằm ngửa so với PaO2/FiO2 286 mmHg ở tư thế nằm sấp). Tuy nhiên, khi so sánh với tình trạng oxy hóa ban đầu trước khi nằm sấp, sự cải thiện oxy này không được duy trì (PaO2/FiO2 lần lượt là 181 mmHg và 192 mmHg tại thời điểm ban đầu và 1 giờ sau khi nằm ngửa lại). Trong số những bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp, không có sự khác biệt về tỷ lệ đặt nội khí quản giữa những bệnh nhân duy trì sự cải thiện oxy hóa (tức là những người có đáp ứng) và những người không đáp ứng.9

Một nghiên cứu đoàn hệ quan sát đa trung tâm theo thời gian ở Tây Ban Nha và Andorra đã đánh giá tác động của tư thế nằm sấp trên tỷ lệ đặt nội khí quản ở bệnh nhân COVID-19 suy hô hấp cấp được điều trị HFNC. Trong số 199 bệnh nhân cần HFNC, 55 (27,6%) được điều trị với tư thế nằm sấp. Mặc dù thời gian đặt nội khí quản là 1 ngày (IQR 1,0–2,5) ở bệnh nhân dùng HFNC và nằm sấp so với 2 ngày [IQR 1,0–3,0] ở bệnh nhân chỉ dùng HFNC (P = 0,055), việc sử dụng tư thế nằm sấp khi tỉnh táo không giảm nguy cơ đặt nội khí quản (RR 0,87; CI 95%, 0,53–1,43; P = 0,60).13 Nhìn chung, mặc dù có dữ liệu phong phú, nhưng vẫn chưa rõ bệnh nhân viêm phổi COVID-19 giảm oxy máu, không đặt nội khí quản có lợi ích nào từ việc nằm sấp, nên tiếp tục đặt nằm sấp trong bao lâu, hoặc liệu kỹ thuật này có ngăn chặn nhu cầu đặt nội khí quản hoặc cải thiện tỷ lệ sống sót.10 Các bệnh nhân thích hợp cho tư thế nằm sấp khi tỉnh táo là những người có thể điều chỉnh vị trí của mình một cách độc lập và chịu được việc nằm sấp. Đặt nằm sấp khi tỉnh bị chống chỉ định ở những bệnh nhân suy hô hấp và những người cần đặt nội khí quản ngay lập tức. Nằm sấp khi tỉnh cũng bị chống chỉ định ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, những bệnh nhân mới phẫu thuật bụng và những bệnh nhân có cột sống không ổn định.14 Định vị nằm sấp được chấp nhận và khả thi đối với những bệnh nhân có thai và có thể được thực hiện ở tư thế nằm nghiêng bên trái hoặc tư thế nằm sấp hoàn toàn.15

Đặt nội khí quản để thở máy xâm lấn

Điều cần thiết là phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân COVID-19 giảm oxy máu để tìm các dấu hiệu mất bù đường hô hấp. Để đảm bảo an toàn cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế, việc đặt ống nội khí quản nên được thực hiện trong môi trường có kiểm soát bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

Người lớn được thở máy

Khuyến nghị

Đối với người lớn bị COVID-19 được thở máy và ARDS:

• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng thở máy thể tích khí thường lưu (VT) thấp (VT 4–8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) so với VT cao hơn (VT > 8 mL/kg) (AI).
• Ban Hội thẩm khuyến nghị nên nhắm mục tiêu áp suất bình nguyên < 30 cm H2O (AIIa).
• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng chiến lược truyền dịch thận trọng thay vì chiến lược truyền dịch tự do (BIIa).
• Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng thường quy oxit nitric dạng hít (AIIa).

Cơ sở lý luận Không có bằng chứng cho thấy xử trí máy thở ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu do COVID-19 khác với xử trí máy thở ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu do các nguyên nhân khác.

Áp lực dương cuối kỳ thở ra và tư thế nằm sấp ở người trưởng thành thở máy có hội chứng suy hô hấp cấp tính từ trung bình đến nặng

Khuyến nghị

Đối với người lớn bị COVID-19 được thở máy và ARDS từ trung bình đến nặng:

• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng chiến lược áp lực cuối kỳ thở ra dương tính (PEEP) cao hơn so với chiến lược PEEP thấp hơn (BIIa).
• Đối với người lớn bị COVID-19 được thở máy và giảm oxy máu không đáp ứng mặc dù đã được thông khí tối ưu, Ban Hội thẩm khuyến cáo nên thở máy và nằm sấp trong 12 đến 16 giờ mỗi ngày so với thở máy không nằm sấp (BIIa).

Cơ sở lý luận

PEEP có lợi ở bệnh nhân ARDS vì nó ngăn ngừa xẹp phế nang, cải thiện oxy và giảm thiểu tổn thương phổi, một nguyên nhân gây ra tổn thương phổi do máy thở. Một phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ từ ba thử nghiệm lớn nhất so sánh mức PEEP thấp hơn và cao hơn ở những bệnh nhân không có COVID-19 cho thấy tỷ lệ tử vong ở ICU và tử vong tại bệnh viện thấp hơn với PEEP cao hơn ở những bệnh nhân có mức độ trung bình (PaO2/FiO2 100 –200 mm Hg) và ARDS nặng (PaO2/FiO2 < 100 mm Hg).16

Mặc dù không có tiêu chuẩn rõ ràng về yếu tố nào tạo nên mức PEEP cao, nhưng một ngưỡng quy ước là > 10 cmH2O.17 Các báo cáo gần đây cho thấy rằng, trái ngược với những bệnh nhân ARDS không do COVID-19, một số bệnh nhân có ARDS trung bình hoặc nặng do COVID-19 có độ đàn hồi phổi bình thường, do đó ở những bệnh nhân này mức PEEP cao hơn có thể gây hại do ảnh hưởng đến huyết động và hoạt động tim mạch. 18,19 Các nghiên cứu khác báo cáo rằng bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng do COVID-19 có mức độ đàn hồi phổi thấp tương tự như ở bệnh nhân ARDS.20-23 Những quan sát đối lập này cho thấy bệnh nhân COVID-19 mắc ARDS là một nhóm không đồng nhất và việc đánh giá khả năng đáp ứng với PEEP cao hơn nên được cá nhân hóa dựa trên quá trình oxy hóa và sự đàn hồi của phổi. Các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi bệnh nhân nhiều hơn về các tác dụng phụ đã biết của PEEP, chẳng hạn như tổn thương vùng kín và hạ huyết áp.

Phong bế thần kinh cơ ở người lớn thở máy có hội chứng suy hô hấp cấp tính từ trung bình đến nặng

Khuyến nghị

Đối với người lớn bị COVID-19 được thở máy và ARDS từ trung bình đến nặng:

• Ban Hội thẩm khuyến nghị khi cần thiết, sử dụng ngắt quãng các chất ức chế thần kinh cơ (NMBA) hoặc truyền NMBA liên tục để tạo điều kiện thông khí bảo vệ phổi (BIIa).
• Trong trường hợp bệnh nhân chống máy kéo dài dai dẳng, hoặc trong trường hợp bệnh nhân cần được an thần sâu liên tục, thở máy nằm sấp hoặc áp lực cao liên tục, Ban Hội thẩm khuyến cáo sử dụng truyền NMBA liên tục trong tối đa 48 giờ miễn là có thể theo dõi và kiểm soát đầy đủ ý thức và các cơn đau của bệnh nhân (BIII).

Cơ sở lý luận

Khuyến cáo về việc tiêm truyền ngắt quãng NMBA hoặc truyền NMBA liên tục để tạo điều kiện bảo vệ phổi, cần yêu cầu nhân viên chăm sóc sức khỏe vào phòng bệnh nhân thường xuyên để theo dõi lâm sàng chặt chẽ. Do đó, trong một số tình huống có nguy cơ phơi nhiễm SARS-CoV-2 cần sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân cho mỗi lần vào phòng bệnh nhân khi điều trị NMBA.

Liệu pháp cấp cứu cho người lớn thở bằng máy mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính

Khuyến nghị

Đối với người lớn bị COVID-19 được thở máy, ARDS nặng và giảm oxy máu mặc dù đã tối ưu hóa thông khí và các biện pháp tích cực khác:

• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng các thủ thuật huy động hơn là không sử dụng các thủ thuật huy động (CIIa).
• Nếu sử dụng các thủ thuật huy động, Ban Hội thẩm khuyến nghị không nên sử dụng các thủ thuật huy động bậc thang (PEEP gia tăng) (AIIa).
• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng thuốc giãn mạch phổi dạng khí dung như một liệu pháp cứu nguy; nếu tình trạng oxy hóa không cải thiện nhanh chóng, thì nên giảm dần việc điều trị (CIII).

Cơ sở lý luận

Cho đến nay, không có nghiên cứu nào đánh giá tác động của các thủ thuật huy động lên quá trình oxy hóa trong ARDS nặng do COVID-19. Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp sáu thử nghiệm về thủ thuật huy động ở bệnh nhân ARDS không mắc COVID-19 cho thấy rằng điều trị thử nghiệm làm giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện oxy hóa 24 giờ sau thủ thuật huy động và giảm nhu cầu điều trị cấp cứu.24 Vì các thủ thuật huy động có thể gây ra tổn thương phổi hoặc hạ huyết áp, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị thử nghiệm. Nếu một bệnh nhân mất bù trong quá trình sử dụng thủ thuật huy động thì phải được dừng lại ngay lập tức. Tầm quan trọng của việc thực hiện đúng các thao tác thủ thuật huy động được thể hiện qua phân tích tám thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở bệnh nhân không mắc OVID-19 (n = 2,544) cho thấy rằng việc thủ thuật huy động không làm giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (RR 0,90; CI 95%, 0,78–1,04). Phân tích phân nhóm cho thấy các thao tác thủ thuật huy động truyền thống làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (RR 0,85; CI 95%, 0,75–0,97), trong khi các thao tác thủ thuật huy động chuẩn độ PEEP gia tăng làm tăng tỷ lệ tử vong (RR 1,06; CI 95%, 0,97–1,17) .25

Mặc dù không có nghiên cứu nào được công bố về oxit nitric dạng hít ở bệnh nhân COVID-19, một đánh giá của Cochrane về 13 thử nghiệm sử dụng oxit nitric dạng hít ở bệnh nhân ARDS không tìm thấy lợi ích cải thiện tử vong.26 Bởi vì tổng quan cho thấy lợi ích thoáng qua trong quá trình oxy hoá bằng nitric oxide dạng hít như một liệu pháp cứu nguy ở bệnh nhân COVID bị ARDS nặng sau khi các lựa chọn khác không thành công. Tuy nhiên, nếu quá trình oxy hóa bằng nitric oxide dạng hít không mang lại lợi ích, thì nên giảm dần nhanh chóng để tránh co mạch phổi, sự hồi phục có thể xảy ra sau một thời gian dài ngưng sử dụng.

Thông tin tham khảo

1. Barrot L, Asfar P, Mauny F, et al. Liberal or conservative oxygen therapy for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2020;382(11):999-1008. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32160661.

2. Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018;391(10131):1693- 1705. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345.

3. Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185-2196. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25981908.

4. Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Liang ZA. The effect of high-flow nasal cannula in reducing the mortality and the rate of endotracheal intubation when used before mechanical ventilation compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive pressure ventilation. A systematic review and metaanalysis. Am J Emerg Med. 2018;36(2):226-233. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28780231.

5. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One. 2012;7(4):e35797. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22563403.

6. Yu IT, Xie ZH, Tsoi KK, et al. Why did outbreaks of severe acute respiratory syndrome occur in some hospital wards but not in others? Clin Infect Dis. 2007;44(8):1017-1025. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17366443.

7. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23688302.

8. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28459336.

9. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED’s experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med. 2020;27(5):375-378. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320506.

10. Sun Q, Qiu H, Huang M, Yang Y. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Ann Intensive Care. 2020;10(1):33. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32189136.

11. Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, et al. Use of prone positioning in nonintubated patients With COVID-19 and hypoxemic acute respiratory failure. JAMA;2020;323(22):2336-2338. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32412581.

12. Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, et al. Respiratory parameters in patients with COVID-19 after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit. JAMA. 2020;323(22):2338-2340. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32412606.

13. Ferrando C, Mellado-Artigas R, Gea A, et al. Awake prone positioning does not reduce the risk of intubation in COVID-19 treated with high-flow nasal oxygen therapy: a multicenter, adjusted cohort study. Crit Care. 2020;24(1):597. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33023669.

14. Bamford P, Bentley A, Dean J, Whitmore D, Wilson-Baig N. ICS guidance for prone positioning of the conscious COVID patient. Intensive Care Society. 2020. Available at: https://emcrit.org/wp-content/ uploads/2020/04/2020-04-12-Guidance-for-conscious-proning.pdf. Accessed December 8, 2020.

15. Society for Maternal Fetal Medicine. Management considerations for pregnant patients with SARS-COV-2. 2020. Available at: https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2336/SMFM_COVID_Managem ent_of_COVID_pos_preg_patients_4-30-20_final.pdf. Accessed December 8, 2020.

16. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs. lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010;303(9):865-873. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20197533.

17. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020;48(6):e440-e469. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769.

18. Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020;323(22):2329-2330. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32329799.

19. Tsolaki V, Siempos I, Magira E, Kokkoris S, Zakynthinos GE, Zakynthinos S. PEEP levels in COVID-19 pneumonia. Crit Care. 2020;24(1):303. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32505186.

20. Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. COVID-19 in critically ill patients in the Seattle region – case series. N Engl J Med. 2020;382(21):2012- 2022. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32227758.

21. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet. 2020;395(10239):1763-1770. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32442528.

22. Ziehr DR, Alladina J, Petri CR, et al. Respiratory pathophysiology of mechanically ventilated patients with COVID-19: a cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1560-1564. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32348678.

23. Schenck EJ, Hoffman K, Goyal P, et al. Respiratory mechanics and gas exchange in COVID-19 associated respiratory failure. Ann Am Thorac Soc. 2020;17(9):1158-1161. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32432896.

24. Goligher EC, Hodgson CL, Adhikari NKJ, et al. Lung recruitment maneuvers for adult patients with acute respiratory distress syndrome. a systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(Supplement 4):S304-S311. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29043837.

25. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854-887. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812.

26. Gebistorf F, Karam O, Wetterslev J, Afshari A. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016(6):CD002787. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27347773.