Tác giả: Lina Triana

Biên dịch: Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đình Trung

nhathuocngocanh.com – Bài viết Kỹ thuật tạo hình thành sau âm đạo – se khít âm đạo được trích trong chương 13 trong sách Phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ vùng kín phụ nữ.

Chúng ta luôn nghĩ rằng những người phụ nữ muốn làm thủ thuật se khít âm đạo đều phải là người đã có con rồi, nhưng điều này không hoàn toàn đúng. Nhớ rằng: âm đạo càng ‘hoạt động’ nhiều thì càng làm tăng khả năng các thành trở nên yếu hơn, trương lực cơ giảm hơn, và kéo theo nhiều hệ lụy khác. Đây là lý do khiến 1 số bệnh nhân dù rất trẻ đã đến với chúng tôi và mong muốn được thực hiện se khít âm đạo, nhằm cải thiện đời sống tình dục của họ.

Đối với những phụ nữ này, phẫu thuật tạo hình thành sau âm đạo là 1 lựa chọn tốt, hiển nhiên kết luận này phải được đưa ra sau khi đã thăm khám lâm sàng đầy đủ. Tác giả đã từng gặp những bệnh nhân rất trẻ tuổi vì họ nghĩ điều đó hợp thời, nhưng sau khi thăm khám thấy trương lực cơ thành âm đạo của họ vẫn còn tốt, nên khuyến nghị không cần phẫu thuật. Đó là 1 ví dụ điển hình cho chúng ta thấy tầm quan trọng của khám lâm sàng.

Giải phẫu

Âm đạo là cấu trúc hình ống, đi từ cửa âm đạo tới cổ tử cung, có chiều dài từ 6-12 cm (thành trước luôn dài hơn (khoảng 8-12cm) thành sau). Ở phía sau, âm đạo được gọi là túi cùng sau, hoặc túi cùng Douglas, là vị trí dương vật tác động vào mỗi khi quan hệ.

Thành sau âm đạo tiếp giáp với thành trước của trực tràng. Tồn tại 1 cấu trúc mô học nằm giữa âm đạo và thành trực tràng được gọi là vách âm đạo-trực tràng.

Đánh giá: Tạo hình thành sau âm đạo

Thông tin quan trọng

Nếu bệnh nhân không có triệu chứng của tiểu không tự chủ, và mong muốn thực hiện se khít âm đạo, đây sẽ là 1 thủ thuật phù hợp để lựa chọn.

Nếu 1 bệnh nhân đến gặp Bs với mong muốn thực hiện thủ thuật se khít âm đạo, hãy luôn chủ ý hỏi xem có tiểu không tự chủ hay không. Nếu câu trả lời là khoogn và khi khám thấy trương lực thành sau âm đạo giảm, cô ấy sẽ được chọn để thực hiện phương pháp này.

Tiếp cận vấn đề:

Những gì bệnh nhân cảm thấy khó chịu:

“Âm đạo của tôi có vẻ quá rộng”
“Dường như có thể nhìn thấy vào bên trong âm đạo bằng mắt thường vậy!”
“Niêm mạc âm đạo của tôi dường như ngày một mỏng hơn”
“Âm đạo của tôi thường xuyên bị khô”
“Tôi đã thực hiện giảm môi âm đạo nhưng thật không may là đã cắt bỏ quá mức, giờ thì tôi thậm chí có thể nhìn thấy bên trong”
“Tôi đã thực hiện giảm môi âm đạo nhưng thật không may và giờ âm đạo dường như khô hơn trước rất nhiều”
“Nước tiểu thường ri ra mỗi lần tôi nhảy hoặc ho. Tôi ghét điều đó!”• “Sau khi có con, hoạt động tình dục của tôi dường như không còn được cảm giác như trước nữa”
“Tôi thường thích đến phòng gym, nhưng chỗ đó thường ướt đẫm mỗi lần tôi cố gắng nâng tạ”
“Mỗi khi tôi tập zumba hoặc aerobics, chỗ đó thường trở nên ướt đẫm, hiện rõ trên quần tôi mặc, liệu Bs có thể giải quyết giúp tôi được không?”
“Tôi ước rằng có thể trải nghiệm những cảm giác như trước kia”
“Sex không còn hứng thú đối với tôi nữa. Và tôi có thể làm gì khi đời sống tình dục không còn ý nghĩa nữa?”
“Bs có thể khám và cho tôi biết xem liệu tôi có thể thực hiện liệu trình se khít âm đạo hay không?”
“Tất cả những gì tôi muốn là tăng khoái cảm chuyện đó”
“Tôi nghĩ đã đến lúc mình phải có một cuộc ‘đại tu’ nhan sắc rồi!”
“Tôi muốn tạo bất ngờ cho bạn đời của mình!”

Những phàn nàn liên quan đến người bạn đời/tình:

“Tôi biết tôi cần phải se khít vùng dưới đó, nhưng tôi thực sự không muốn phải trải qua 1 cuộc phẫu thuật”
“Tôi không muốn bị gây mê đâu!”
“Tôi không thích cảm giác ngứa ngáy ở âm đạo đó 1 chút nào cả”
“Tôi muốn thử xem liệu các pp không phẫu thuật có hiệu quả với tôi không trước khi quyết định phẫu thuật”
“Tôi đã hết cách khi muốn thoái thác chuyện này, nhưng tôi thực sự không còn muốn quan hệ với chồng tôi nữa, mặc dù vẫn rất yêu anh ấy!”
“Tôi sợ rằng chồng mình sẽ đi tìm người phụ nữ khác, nhưng chỉ vì không có cảm giác khi quan hệ, tôi thực sự không còn muốn quan hệ với anh ấy nữa”
“Tôi nghĩ chồng không còn mê tôi như trước nữa”
“Cuộc hôn nhân của chúng tôi không được hạnh phúc, nên tôi hi vọng sex có thể làm mọi thứ khá hơn!”
“Tôi không còn cảm giác như trước khi có con nữa. Sex là thứ quan trọng trong đời sống của cả 2 vợ chồng, nhưng giờ thì chúng tôi chẳng còn thích thú gì!”
“Chúng tôi đã đề cập tới chuyện này nhiều lần và sẵn lòng tìm cách để nâng cao chất lượng đời sống tình dục, nên các liệu pháp này có thể giúp gì chăng?”
“Chồng tôi nói rằng anh ấy cũng không còn nhiều khoái lạc như trước khi chúng tôi có con nữa, nên tôi muốn thay đổi điều đó!”
“Tôi biết rằng âm đạo của mình không còn được khít như trước nữa, và chồng tôi cũng vậy, khi anh ấy muốn tôi co thắt nhiều hơn nữa trong mỗi lần quan hệ”
“Chồng tôi khuyên tôi nên đi phẫu thuật, và anh ấy cũng chính là người hẹn bác sĩ cho tôi”
“Chồng tôi nói rằng nếu se khít được âm đạo sau khi sinh thì tốt quá”
“Đó là 1 vấn đề lớn. Bs có thể chữa cho vợ tôi được không?”

Đánh giá triệu chứng:

Thông tin quan trọng

Khi bệnh nhân chủ yếu mong muốn tăng cường thỏa mãn tình dục mà không gặp phải vấn đề nào khác thì nên lựa chọn tạo hình thành sau.

Nếu hỏi bệnh cho thấy bệnh nhân có tiểu không tự chủ + muốn tăng cường thỏa mãn tình dục thì nên chuyển qua pp tạo hình thành trước.

Bước 1

Hỏi lại xem điều gì đã khiến họ khó chịu, và nếu có thể thì hãy để cho họ chỉ trực tiếp vào khu vực đó.

Bước 2

Để cô ấy rặn và đánh giá vùng âm hộ – âm đạo, nếu thấy thành sau âm đạo có tình trạng sa xuống, hãy ghi lại vào hồ sơ bệnh án.

Bước 3

Khám:

Bên trong âm đạo:

Các mô sẹo trước đó (nếu có)
Trương lực cơ ở thành âm đạo.

Ưu nhược điểm của kỹ thuật

Thông tin quan trọng

Hiếm khi thực hiện tạo hình thành sau đơn thuần, chúng thường được kết hợp với thủ thuật tạo hình tầng sinh môn

Ưu điểm

Lý tưởng khi bệnh nhân chỉ có giảm trương lực cơ thành sau
Có thể kết hợp cùng giảm môi âm đạo để cải thiện tổng thể
Không giúp điều trị tiểu không tự chủ
Đưa môi bé quy tụ về đường giữa
Dễ thực hiện
Tăng cường thỏa mãn tình dục nữ giới.

Nhược điểm

Là chưa đủ để cải thiện đời sống tình dục của phái nữ 1 cách toàn diện
Nguy cơ cao gặp biến chứng•
Có nguy cơ bị dò âm đạo-trực tràng
Gây khó chịu khi quan hệ nếu không thực hiện đúng kỹ thuật.

Xét nghiệm tiền phẫu

Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm máu
- PT và aPTT
- Creatinine
- Xét nghiệm khác, tùy theo bệnh lý kết hợp
Sinh hóa nước tiểu
Vi sinh đường niệu
Phết tế bào âm đạo
Soi tế bào cổ tử cung
Kế hoạch phẫu thuật

Thông tin quan trọng

Thông thường, tạo hình thành sau và tạo hình tầng sinh môn được thực hiện củng nhau để cải thiện ‘ngoại hình’ vùng kín.

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ở tư thế tán sỏi để thuận lợi cho phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật.

Vô cảm

Thông tin quan trọng

Có thể gây mê toàn thân đơn thuần, nhưng kết hợp phong bế thần kinh thẹn giúp giảm đau sau mổ.

Phong bế thần kinh thẹn (giảm đau sau mổ)

Sử dụng kit phong bế thần kinh thẹn.

Nếu không có kit, có thể sử dụng catheter Spinocath để tiêm tê dễ hơn.

Có thể gây mê toàn thân

Dụng cụ phẫu thuật

Nếu có dụng cụ chuyên dụng dùng để banh môi bé thì nên dùng chúng trong kỹ thuật này, mặc dù không bắt buộc.

Dụng cụ cắt

Thông tin quan trọng

Tác giả khuyên nên sử dụng tia laser, chúng thuận tiện khi thực hiện các thao tác cắt (có thể sử dụng thêm kéo để hỗ trợ trong quá trình cắt, chúng k bị trao đổi nhiệt với nhiệt lượng từ laser); ngoài ra laser còn ít gây chảy máu hơn các phương tiện khác.
Dao tay hoặc dao điện
Kéo
Sóng cao tần
Laser

Sử dụng dao điện hoặc sóng cao tần khá khó, vì chúng có thể truyền nhiệt khi tiếp xúc với các dụng cụ kim loại. Nhớ cẩn thận để tránh gây bỏng mô do nhiệt.

Mặc dù dùng dao tay hoặc kéo thì dễ dàng hơn nhưng bù lại lại tăng nguy cơ chảy máu

Chỉ khâu

Tác giả thường dùng chỉ Vicryl 0 để khâu các lớp trong, chỉ Vicryl 2-0 để khâu lớp niêm mạc. Nhưng hiện nay có thể dùng chỉ Vicryl 2-0 cho cả lớp trong và lớp ngoài khi thực hiện tạo hình âm đạo.Cỏ thể sử dụng các loại chỉ tiêu khác.

Mô tả kỹ thuật

Lên kế hoạch tái tạo nếp gấp niêm mạc thành sau

Bạn đã lên kế hoạch để lựa ra những bệnh nhân nào phù hợp cho phẫu thuật tạo hình thành sau rồi. Vậy giờ cần phải tính toán xem khu vực nào cần tái tạo các nếp gấp (thông thường do quá trình mang thai mà các nếp gấp này giãn dần ra, làm âm đạo rộng hơn đồng thời sức co bóp cũng yếu hơn).Vậy việc tái tạo nếp niêm mạc sẽ phụ thuộc vào vị trí có trương lực cơ yếu (phát hiện khi Bs thăm khám).

Vô cảm

Thông tin quan trọng

Khi thực hiện tạo hình âm đạo, nên gây mê toàn thân thay vì chỉ gây tê cục bộ.

Gây mê toàn thân
Gây mê toàn thân + phong bế thần kinh thẹn

Không khuyến khích gây tê cục bộ đơn thuần khi thực hiện tạo hình âm đạo.

Có thể dùng gây mê toàn thân, nhưng việc kết hợp với phong bế thần kinh thẹn giúp giảm đau sau mổ.

Phong bế thần kinh thẹn

Thông tin quan trọng

Hãy chú ý đối với những bệnh nhân gầy, 5ml bupivacaine là bình thường nhưng với họ có thể gây yếu chi tạm thời.

Tối ưu là sử dụng bộ kit phong bế thần kinh thẹn, nếu không có có thể sử dụng catheter Spinocath để tiêm tê.

Dụng cụ bảo vệ kim của bộ kit được đưa vào bên trong âm đạo, hướng về phía thành sau bên, nơi có thể sờ thấy gai ngồi.
Thuốc tê: 10 ml bupivacaine nguyên chất + epinephrine (5ml mỗi bên)
Luôn luôn hút trước khi tiêm, phải nhớ rằng động mạch thẹn chạy rất gần thần kinh thẹn.

Tiêm tê

Chuẩn bị thuốc tê: 1 lọ adrenaline + 500 ml NaCl 0.9%, lấy 1 lượng vừa đủ.Đưa tay không thuận nắm lấy cổ tử cung và kéo chúng lên (Hình 14.2)

Ảnh. 14.2 Kéo cổ tử cung lên cao để việc gây tê được thuận tiện hơn

Tiêm tê bề mặt thành sau âm đạo bằng bơm 10ml (chú ý thành âm đạo rất mỏng và ngay sau chúng là thành trực tràng)

Lượng thuốc tê phụ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể, nhưng chú ý khi tiêm tê thấy vùng niêm mạc chuyển từ màu đỏ sang trắng là vừa đủ.

Việc gây tê vừa giúp giảm chảy máu, vừa hỗ trợ quá trình thủy tách (hy-drodissection).

Tách lớp niêm mạc thành âm đạo

Tay không thuận nắm lấy cổ tử cung và kéo nó lên trên.

Bắt đầu bóc tách bằng 1 đường rạch ngang, nhỏ ở phía dưới cổ tử cung, gần lỗ âm đạo.

Kẹp kìm Allis ở mỗi bên vết rạch và kéo chúng ra hẳn phía ngoài.

Đặt 1 kìm Allis khác ở phía trên, xa vị trí rạch và cặp vào mô, kéo lên phía trên (tạo thành hình ảnh 1 chiếc lều (tent-like)

Đưa 1 cái kéo Metzenbaum dài qua vết rạch, và đưa kéo tách niêm mạc với các lớp phía dưới (vừa đẩy vửa mở kéo để tách). Việc bóc tách này có thể không cần đến kéo nếu trong giai đoạn gây tê, chúng ta thực hiện kỹ thuật thủy tách tốt (dùng chính thuốc tê để tách lớp niêm mạc). Sau đó, sử dụng kéo để cắt lớp niêm mạc theo chiều dọc (thẳng với đường giữa).

Nếu dùng laser để cắt niêm mạc theo chiều dọc, bạn có thể để kéo ở phía trong để luôn giữ lớp niêm mạc được tách bạch với lớp dưới, như vậy sẽ giúp việc dùng laser thuận tiện hơn, hạn chế tổn thương các lớp dưới niêm mạc.Nếu dùng dao điện để cắt niêm mạc theo chiều dọc, bạn có thể mở kéo ở phía trong để luôn giữ lớp niêm mạc được tách ra với các lớp dưới. Sau khi hoàn thành có thể bỏ kéo ra.

Đặt 2 kìm Allis mới ở điểm kết thúc đường cắt/đường rạch mà không bỏ 2 kìm cũ ra, tiếp tục kéo thành âm đạo ra ngoài, xuống dưới.Tháo kìm Allis ở đường giữa ra và cặp lên trên vùng thành âm đạo, tiếp tục kéo lên trên để hình thành một ‘cái lều’ mới.

Giờ tiếp tục dùng các dụng cụ cắt để cắt/rạch lớp niêm mạc theo chiều dọc cho tới vị trí của cái kìm Allis phía trên.

Tiếp tục đưa 2 kìm Allis mới vào 2 bên đường rạch, không tháo cái cũ, tiếp tục kéo thành niêm mạc âm đạo ra và cặp kìm Allis ở phía trên.

Tiếp tục dùng các dụng cụ cắt, cắt lớp niêm mạc theo đường giữa cho tới khi gặp lớp niêm mạc gồ ghề hơn, nhiều nếp nhăn hơn, gấp nếp nhiều hơn thì dừng lại.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng tiểu không tự chủ khi căng thẳng, bạn nên tiếp tục cắt cho tới vị trí góc niệu đạo (tiếp giáp giữa lỗ niệu đạo và thành trên âm đạo). Bạn có thể kiểm tra vị trí đó bằng cách kéo thông tiểu của bệnh nhân lên, đồng thời sờ thành trước âm đạo, khi thấy 1 vùng niêm mạc nhiều nếp nhăn, gồ ghề hơn thì chính là góc niệu đạo.

Bóc tách thành bên âm đạo

Tiếp tục dùng dụng cụ cắt để bóc tách các thành bên âm đạo từ vị trí các kẹp Allis đã giữ lại ở bước trước đó.

Nên dùng 1 tay cầm dao bóc tách, ngón trỏ tay còn lại quấn 1 miếng gạc, vừa để cầm máu, vừa để cảm nhận vùng tổ chức lỏng lẻo (chính là vị trí đưa dao vào để rạch).

Chú ý trong khi bóc tách, người phụ mổ phải đứng bên đối diện PTV chính, cẩm 2 kìm Allis kéo về bên họ đứng để người mổ luôn nhìn thấy vị trí chính xác cần bóc, đưa dao vào không gây tổn thương niêm mạc.

Vậy bóc tách thành bên bao nhiêu là đủ?

Thực hiện bóc tách vùng bên cho tới khi vùng bóc tách bao phủ được vùng trương lực cơ yếu ở lớp cơ thành âm đạo.

Cầm máu thật tốt.

Tạo nếp gấp niêm mạc

Tiếp tục đẩy cổ tử cung lên trên. Bắt đầu gấp nếp niêm mạc bằng chỉ Vic-ryl 2-0. Dùng mối khâu vắt có khóa chạy dọc từ phía trong ra phía ngoài thành âm đạo, nối ranh giới 2 bên vùng bóc tách với nhau (nhằm thu hẹp âm đạo lại).

Nhớ rằng trực tràng nằm ở đường giữa và chúng chỉ cách vài mm với vùng bạn phẫu thuật, nên chỉ được móc mối khâu ở 2 bên vùng tách, không được xâu kim vào đường giữa để tránh tổn thương trực tràng.

Có thể khâu thêm 1 lớp trên bằng các mối khâu đơn với chỉ Vicryl 2-0.

Trong khi khâu nối có thể trực tiếp kiểm tra các mũi khâu có phạm vào trực tràng hay không bằng pp thăm trực tràng (bằng ngón cái)

Đường rạch

Đường bóc tách ở phía bên được thực hiện song song 2 bên, cân đối nhau (Hình 14.3)

Đường khâu

Khâu niêm mạc âm đạo bằng mối khâu rời hoặc khâu vắt có khóa.

Chăm sóc hậu phẫu

Chỉ sử dụng kháng sinh dự phòng.

Sử dụng thêm thuốc giảm đau đường uống ngay sau phẫu thuật.

Bệnh nhân được khuyên nên giữ vùng phẫu thuật khô ráo nhất có thể. Sử dụng hơi nóng tại khu vực này có thể giúp giảm phản ứng viêm.

Bệnh nhân phải mặc quần lót chất liệu 100% cotton trong 8 ngày sau đó và không được mặc quần ngoài chật.

Mối chỉ phải được cắt sớm nhất có thể, thông thường khoảng 10-15 ngày sau phẫu thuật. Cắt chỉ sớm có thể giúp làm giảm viên và giảm nguy cơ để lại vết sau cắt chỉ.

Tập luyện và quan hệ tình dục có thể bắt đầu lại sau 4-6 tuần sau phẫu thuật.

Phòng tránh biến chứng

Vô cảm

Ở bệnh nhân gầy, dùng 5ml bupivacaine để phong bế thần kinh thẹn có thể gây ra tình trạng yếu chi tạm thời.

Chăm sóc hậu phẫu

Giữ vùng âm đạo khô thoáng sau phẫu thuật
Giải thích rằng họ có thể xuất hiện dịch tiết âm đạo sau phẫu thuật; nếu không lưu ý, bệnh nhân có thể nghĩ mình đã bị nhiễm trùng vết mổ
Nói với họ rằng mối chỉ ở trong âm đạo đó không cần tháo ra, chúng sẽ tự tiêu.
Mặc dù chỉ tự tiêu, nhưng cũng phải mất đến cả tháng để tiêu đi hoàn toàn. Nên khi quan hệ vẫn có thể có cảm giác chỉ còn ở trong đó, tất nhiên điều này là bình thường.

Biến chứng

Chảy máu

Cầm máu cẩn thận để tránh chảy máu sau phẫu thuật
Luôn luôn nhớ rằng thành âm đạo rất mỏng nên rất dễ chọc thủng gây chảy máu các tạng trong ổ bụng.

Dò

Nếu có xảy ra, phải tạo vạt để vá đường rò.
Chắc chắn rằng bạn không xuyên chỉ qua thành trực tràng (nên thăm trực tràng sau phẫu thuật).

Liền vết mổ

Nếu không may có bục chỉ sau mổ, vết mổ cũng có thể tự liền, nhưng không đạt tính thẩm mỹ dự kiến.

Thẩm mỹ - Làm đẹp

Kỹ thuật tạo hình thành sau âm đạo – se khít âm đạo

Giải phẫu