Kết hợp tạo hình thành trước, thành sau âm đạo và tầng sinh môn

Tác giả: Lina Triana

Biên dịch: Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đình Trung

nhathuocngocanh.com – Bài viết Kết hợp tạo hình thành trước, thành sau âm đạo và tầng sinh môn được trích trong chương 15 trong sách Phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ vùng kín phụ nữ.

Kết hợp se khít âm đạo với tăng trương lực cơ đáy chậu.

Nhiều phụ nữ, đặc biệt sau khi có con, nói rằng họ không muốn quan hệ tình dục nữa vì không thấy không đạt được khoái cảm như trước nữa. Nhưng hiện tại, chúng ta đã có giải pháp cho những vấn đề như thế này! Vì những người phụ này xứng đáng được tận hưởng cuộc sống sau những đau đớn họ phải chịu đựng khi sinh con, chúng tôi đã khuyên họ thực hiện liệu pháp kết hợp tạo hình thành âm đạo với tạo hình tầng sinh môn.

Mặc dù thuật ngữ se khít âm đạo bằng phẫu thuật được dùng cho tất cả các phương pháp giúp cải thiện thỏa mãn tình dục cho cả nam và nữ, nhưng rõ ràng đây chỉ là 1 thuật ngữ chung chung và chúng không nói lên điều gì cụ thể cả. Chúng ta vẫn biết rằng để đạt được thỏa mãn tình dục, giữa nam và nữ có đôi chút khác biệt. Se khít âm đạo vốn dĩ có thể giúp nam giới dễ đạt cực khoái, nhưng đổi lại, nữ giới sẽ bị đau khi quan hệ. Nên cách tối ưu là làm sao để phụ nữ có thể co bóp các khối cơ vùng tầng sinh môn hiệu quả hơn, điều này giúp nâng cao chất lượng đời sống tình dục cho cả nam lẫn nữ. Từ mong muốn đó, mục đích của phẫu thuật là nâng cao tính ‘đàn hồi’ của thành âm đạo, bao gồm tăng trương lực cơ và se khít âm đạo.

Giải phẫu

Âm đạo là cấu trúc hình ống, đi từ cửa âm đạo tới cổ tử cung, có chiều dài từ 6-12 cm (Ở những bệnh nhân cắt bỏ tử cung, âm đạo có thể ngắn hơn).

Thành âm đạo dày khoảng 2-4 mm, tuy mỏng nhưng cấu tạo mô học tương đối đầy đủ: niêm mạc, hạ niêm (tổ chức liên kết lỏng lẻo), lớp cân, lớp cơ trơn, và lớp thanh mạc. Ở phía trước, lớp cân được gọi là cân mạc mu-cổ tử cung; còn ở phía sau, lớp cân được gọi là cân trực tràng-âm đạo.

Khi quan sát từ ngoài vào trong âm đạo, sẽ thấy đầu tiên là màng trinh (ở phụ nữ chưa quan hệ) hoặc dấu tích của màng trinh (ở phụ nữ đã quan hệ). Tiếp tới âm đạo chạy dọc lên trên ra sau tiếp xúc với cổ tử cung. Các dây chẳng và bó cơ có nhiệm vụ giữ âm đạo luôn thẳng trục (từ trên xuống dưới, từ sau ra trước).

Lớp thanh mạc ở ngoài hình thành nên 1 cấu trúc dạng lưới ôm trọn âm đạo và gắn với các cấu trúc khác ở 2 bên để định hình hình dạng ống của âm đạo.

Đánh giá: Kết hợp tạo hình đáy chậu với thành trước và sau âm đạo

Thông tin quan trọng

Biết cách lắng nghe và hỏi bệnh đã CÓ THỂ giúp Bs chẩn đoán mà chưa cần tới thăm khám lâm sàng!

Hãy tìm ra lý do khiến bệnh nhân muốn làm thủ thuật se khít âm đạo. Lắng nghe một cách chăm chú, hỏi bệnh và khám lâm sàng chi tiết sẽ giúp đưa ra chẩn đoán một cách chính xác:

Cô thấy chất lượng đời sống tình dục của mình dạo gần đây có giảm sút không?

Thực hiện: Tạo hình âm đạo (se khít âm đạo)Có phải cô thấy chồng/bạn trai mình không hài lỏng khi làm chuyện đó với cô?

Thực hiện: Tạo hình tầng sinh môn/chỉnh hình cơ đáy chậu Có phải cả 2 đều đang không hài lòng khi làm chuyện ấy?

Thực hiện cả 2 thủ thuật trênCô có bị tiểu không tự chủ mỗi khi căng thẳng?

Thực hiện: Tạo hình âm đạo thành trước

Tiếp cận vấn đề

Những gì bệnh nhân cảm thấy khó chịu:

• “Âm đạo của tôi có vẻ quá rộng”
• “Dường như có thể nhìn thấy vào bên trong âm đạo bằng mắt thường vậy!”
• “Niêm mạc âm đạo của tôi dường như ngày một mỏng hơn”
• “Âm đạo của tôi thường xuyên bị khô”
• “Tôi đã thực hiện giảm môi âm đạo nhưng thật không may là đã cắt bỏ quá mức, giờ thì tôi thậm chí có thể nhìn thấy bên trong”
• “Tôi đã thực hiện giảm môi âm đạo nhưng thật không may và giờ âm đạo dường như khô hơn trước rất nhiều”
• “Nước tiểu thường ri ra mỗi lần tôi nhảy hoặc ho. Tôi ghét điều đó!”
• “Sau khi có con, hoạt động tình dục của tôi dường như không còn được cảm giác như trước nữa”
• “Tôi thường thích đến phòng gym, nhưng chỗ đó thường ướt đẫm mỗi lần tôi cố gắng nâng tạ”
• “Mỗi khi tôi tập zumba hoặc aerobics, chỗ đó thường trở nên ướt đẫm, hiện rõ trên quần tôi mặc, liệu Bs có thể giải quyết giúp tôi được không?”
• “Tôi ước rằng có thể trải nghiệm những cảm giác như trước kia”
• “Sex không còn hứng thú đối với tôi nữa. Và tôi có thể làm gì khi đời sống tình dục không còn ý nghĩa nữa?”
• “Bs có thể khám và cho tôi biết xem liệu tôi có thể thực hiện liệu trình se khít âm đạo hay không?”
• “Tất cả những gì tôi muốn là tăng khoái cảm chuyện đó”
• “Tôi nghĩ đã đến lúc mình phải có một cuộc ‘đại tu’ nhan sắc rồi!”
• “Tôi muốn tạo bất ngờ cho bạn đời của mình!”

Những phàn nàn liên quan đến người bạn đời/tình:

• “Tôi biết tôi cần phải se khít vùng dưới đó, nhưng tôi thực sự không muốn phải trải qua 1 cuộc phẫu thuật”
• “Tôi không muốn bị gây mê đâu!”
• “Tôi không thích cảm giác ngứa ngáy ở âm đạo đó 1 chút nào cả”
• “Tôi muốn thử xem liệu các pp không phẫu thuật có hiệu quả với tôi không trước khi quyết định phẫu thuật”
• “Tôi đã hết cách khi muốn thoái thác chuyện này, nhưng tôi thực sự không còn muốn quan hệ với chồng tôi nữa, mặc dù vẫn rất yêu anh ấy!”
• “Tôi sợ rằng chồng mình sẽ đi tìm người phụ nữ khác, nhưng chỉ vì không có cảm giác khi quan hệ, tôi thực sự không còn muốn quan hệ với anh ấy nữa”
• “Tôi nghĩ chồng không còn mê tôi như trước nữa”
• “Cuộc hôn nhân của chúng tôi không được hạnh phúc, nên tôi hi vọng sex có thể làm mọi thứ khá hơn!”
• “Tôi không còn cảm giác như trước khi có con nữa. Sex là thứ quan trọng trong đời sống của cả 2 vợ chồng, nhưng giờ thì chúng tôi chẳng còn thích thú gì!”
• “Chúng tôi đã đề cập tới chuyện này nhiều lần và sẵn lòng tìm cách để nâng cao chất lượng đời sống tình dục, nên các liệu pháp này có thể giúp gì chăng?”
• “Chồng tôi nói rằng anh ấy cũng không còn nhiều khoái lạc như trước khi chúng tôi có con nữa, nên tôi muốn thay đổi điều đó!”
• “Tôi biết rằng âm đạo của mình không còn được khít như trước nữa, và chồng tôi cũng vậy, khi anh ấy muốn tôi co thắt nhiều hơn nữa trong mỗi lần quan hệ”
• “Chồng tôi khuyên tôi nên đi phẫu thuật, và anh ấy cũng chính là người hẹn bác sĩ cho tôi”
• “Chồng tôi nói rằng nếu se khít được âm đạo sau khi sinh thì tốt quá! Anh ấy có vẻ không hài lòng lắm thì phải.”
• “Đó là 1 vấn đề lớn. Bs có thể chữa cho vợ tôi được không?”

Tiếp cận triệu chứng:

Thông tin quan trọng

Để tạo hiệu quả tối đa, có thể kết hợp các thủ thuật tạo hình với nhau trong cùng 1 cuộc phẫu thuật. Điều này có lợi cho cả đôi bên.

Sau khi lắng nghe bệnh tình của họ, Bs cần nắm được vấn đề của họ khu trú ở đâu. Nếu bệnh sử của họ cho thấy cả nam và nữ đều đang không còn hứng thú với tình dục nữa thì nên kết hợp nhiều phương pháp để se khít âm đạo cũng như tạo hình vùng chậu. Nếu chỉ tạo hình âm đạo thì có thể không giải quyết được vấn đề cho cả hai.

Chú ý hỏi xem cô ấy có bị tiểu không tự chủ mỗi khi căng thẳng không, nếu có thì hãy chú ý khi thăm khám trực tiếp vùng âm hộ – âm đạo vì bệnh nhân có thể không kiểm soát được! Để chắc chắn hãy yêu cầu họ rặn khi đang nằm ở tư thế tán sỏi trước để xem có rỉ nước tiểu ra hay không.

Cách khai thác triệu chứng tiểu không tự chủ

Khi bạn nhảy hoặc hắt xì, bạn có cảm giác ướt ở dưới đũng quần không?

Nếu có, điều này thỉnh thoảng mới xảy ra hay thường xuyên xảy ra?

Bước 1

Hỏi lại xem điều gì đã khiến họ khó chịu, và nếu có thể thì hãy để cho họ chỉ trực tiếp vào khu vực đó.

Bước 2

Để cô ấy rặn và đánh giá vùng âm hộ – âm đạo, nếu thấy thành trước hoặc thành sau âm đạo có tình trạng sa xuống, hãy ghi lại vào hồ sơ bệnh án.

Bước 3

Khám:

Vùng tầng sinh môn:

• Niêm mạc/da thừa, các nếp gấp, nếp nhăn…
• Các vết sẹo: kích thước và vị trí, có hay không cảm giác đau tức khi ấn?
• Các vết nứt, rạn da xung quanh tầng sinh môn
• Các vết nứt, rạn ở vùng âm hộ-âm đạo.
• Sa niêm mạc âm đạo.

Bên trong âm đạo:

• Các mô sẹo trước đó (nếu có)
• Trương lực cơ ở thành âm đạo

Ưu nhược điểm của kỹ thuật

Ưu điểm

• Lý tưởng cho những đối tượng bị tách cơ vùng đáy chậu + giảm trương lực cơ thành âm đạo (bao gồm cả ở vùng cửa mình lẫn thành bên trong âm đạo)
• Có thể kết hợp với giảm môi âm đạo trong cùng 1 cuộc phẫu thuật
• Giúp se khít âm đạo toàn bộ (bao gồm cả vùng cửa mình lẫn thành bên trong)
• Giúp môi bé quy tụ về đường giữa (lỗ âm đạo)
• Giảm sa niêm mạc âm đạo
• Nâng cao chất lượng đời sống tình dục của cả 2 phái.

Nhược điểm

• Nếu vấn đề chỉ ở phái nữ thì thủ thuật kết hợp này là không cần thiết.
• Có thể làm se khít quá mức, dẫn tới đau khi quan hệ, đồng thời làm tăng áp lực lên vết mổ (nguy cơ rách vết mổ, sẹo lớn, sẹo phì đại)
• Có thể để lại sẹo
• Mặc dù khả năng bục vết mổ là không sao, song nếu có, sẽ tạo sẹo xấu, gây đau cho bệnh nhân khi quan hệ
• Nếu làm se khít vùng âm đạo phía trong quá nhiều so với bên ngoài, bệnh nhân sẽ đau khi quan hệ.

Thông tin quan trọng

Không nên làm se khít quá mức (phía trong nhỏ hơn phía ngoài) dẫn tới tìn trạng đau cũng như tổn thương niêm mạc âm đạo.

Xét nghiệm tiền phẫu

• Xét nghiệm máu
  • Xét nghiệm máu
  • PT và aPTT
  • Creatinine
  • Xét nghiệm khác, tùy theo bệnh lý kết hợp
• Sinh hóa nước tiểu
• Vi sinh đường niệu
• Phết tế bào âm đạo
• Soi tế bào cổ tử cung

Lên kế hoạch phẫu thuật

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ở tư thế tán sỏi để thuận lợi cho phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật.

Vô cảm

Thông tin quan trọng

Có thể gây mê toàn thân đơn thuần, nhưng kết hợp phong bế thần kinh thẹn giúp giảm đau sau mổ.

• Phong bế thần kinh thẹn (giảm đau sau mổ)
  • Sử dụng kit phong bế thần kinh thẹn.
  • Nếu không có kit, có thể sử dụng catheter Spinocath để tiêm tê dễ hơn. Có thể gây mê toàn thân

Sử dụng sonde tiểu trong khi thực hiện phẫu thuật

Thông tiểu này có thể phải duy trì trong 3 ngày sau phẫu thuật, để đề phòng biến chứng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang – tình trạng thứ phát xảy ra do viêm nhiễm tại khu vực bàng quang – âm đạo hoặc do niệu đạo bị gập, cong sau chỉnh hình.

Tác giả khuyên nên đặt ổng thông tiểu cho bệnh nhân trước phẫu thuật và duy trì chúng tới khi bệnh nhân phục hồi chức năng tiểu tiện (bệnh nhân có thể tự tiểu). Lúc này có thể cho bệnh nhân ra viện, nhưng nên tiếp tục theo dõi sau phẫu thuật.

Nếu bệnh nhân không thể tự tiểu sau phẫu thuật, vẫn có thể để sonde và cho bệnh nhân về, giữ chúng trong khoảng 3-8 ngày. Các thuốc giảm đau nhóm opioid sẽ phải dừng để đánh giá chức năng tiểu tiện một cách khách quan.

Dụng cụ

Nếu có dụng cụ chuyên dụng dùng để banh môi bé thì cũng có thể dùng chúng trong kỹ thuật này, mặc dù không bắt buộc (Hình 15.2)

Dụng cụ cắt

Thông tin quan trọng

Tác giả khuyên nên sử dụng tia laser, chúng thuận tiện khi thực hiện các thao tác cắt (có thể sử dụng thêm kéo để hỗ trợ trong quá trình cắt, chúng k bị trao đổi nhiệt với nhiệt lượng từ laser); ngoài ra laser còn ít gây chảy máu hơn các phương tiện khác.

• Dao tay hoặc dao điện
• Kéo
• Sóng cao tần
• Laser

Sử dụng dao điện hoặc sóng cao tần khá khó, vì chúng có thể truyền nhiệt khi tiếp xúc với các dụng cụ kim loại. Nhớ cẩn thận để tránh gây bỏng mô do nhiệt.

Mặc dù dùng dao tay hoặc kéo thì dễ dàng hơn nhưng bù lại lại tăng nguy cơ chảy máu.

Chỉ khâu

Tác giả thường dùng chỉ Vicryl 0 để khâu các lớp trong, chỉ Vicryl 2-0 để khâu lớp niêm mạc. Nhưng hiện nay có thể dùng chỉ Vicryl 2-0 cho cả lớp trong và lớp ngoài khi thực hiện tạo hình âm đạo.

Cỏ thể sử dụng các loại chỉ tiêu khác.

Mô tả kỹ thuật

Lên kế hoạch tái tạo nếp gấp niêm mạc thành trước và sauBạn đã lên kế hoạch để lựa ra những bệnh nhân nào phù hợp cho phẫu thuật tạo hình thành trước, sau âm đạo và đáy chậu rồi. Vậy giờ cần phải tính toán xem khu vực nào cần tái tạo các nếp gấp (thông thường do quá trình mang thai mà các nếp gấp này giãn dần ra, làm âm đạo rộng hơn đồng thời sức co bóp cũng yếu hơn).

Vậy việc tái tạo nếp niêm mạc sẽ phụ thuộc vào vị trí có trương lực cơ yếu (phát hiện khi Bs thăm khám). Nếu bệnh nhân có tiểu không tự chủ do stress, nên tái tạo các nếp gấp ở thành trước, phía trên.

Dụng cụ đặc biệt

• Bộ dụng cụ phong bế thần kinh thẹn. Vừa giúp định hướng vị trí kim gây tê, vừa an toàn (Hình 15.1)
• Dụng cụ banh môi bé, giúp Bs có thể quan sát kỹ bên trong âm đạo (Hình 15.2)
• Kìm Allis (kìm cặp mô): ít nhất 12 chiếc.

Vô cảm

Thông tin quan trọng

Khi thực hiện tạo hình âm đạo, nên gây mê toàn thân thay vì chỉ gây tê cục bộ.

• Gây mê toàn thân
• Gây mê toàn thân + phong bế thần kinh thẹn

Không khuyến khích gây tê cục bộ đơn thuần khi thực hiện tạo hình âm đạo.

Có thể dùng gây mê toàn thân, nhưng việc kết hợp với phong bế thần kinh thẹn giúp giảm đau sau mổ.

Phong bế thần kinh thẹn

Thông tin quan trọng

Hãy chú ý đối với những bệnh nhân gầy, 5ml bupivacaine là bình thường nhưng với họ có thể gây yếu chi tạm thời.

Tối ưu là sử dụng bộ kit phong bế thần kinh thẹn, nếu không có có thể sử dụng catheter Spinocath để tiêm tê.

• Dụng cụ bảo vệ kim của bộ kit được đưa vào bên trong âm đạo, hướng về phía thành sau bên, nơi có thể sờ thấy gai ngồi.
• Thuốc tê: 10 ml bupivacaine nguyên chất + epinephrine (5ml mỗi bên)
• Luôn luôn hút trước khi tiêm, phải nhớ rằng động mạch thẹn chạy rất gần thần kinh thẹn (Hình. 15.3).

Tê thành trước và thành sau âm đạo

Chuẩn bị thuốc tê: 1 lọ adrenaline + 500 ml NaCl 0.9%, lấy 1 lượng vừa đủ.

Đưa tay trái nắm lấy cổ tử cung và kéo chúng xuống.

Dùng bơm 10ml lấy thuốc tê, tê bề mặt thành trước âm đạo (chú ý thành âm đạo rất mỏng nên phải thật cẩn thận).

Tiếp tục đưa cổ tử cung lên trên và tiêm tê thành dưới (góc bên phải, phía sau là trực tràng).

Lượng thuốc tê phụ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể, nhưng chú ý khi tiêm tê thấy vùng niêm mạc chuyển từ màu đỏ sang trắng là vừa đủ.

Việc gây tê vừa giúp giảm chảy máu, vừa hỗ trợ quá trình thủy tách(hydrodissection).

Bắt đầu với tạo hình thành trước

Tách lớp niêm mạc thành âm đạo

Tay không thuận nắm lấy cổ tử cung và kéo nó xuống dưới.

Bắt đầu bóc tách bằng 1 đường rạch ngang, nhỏ ở phía trên cổ tử cung, gần lỗ âm đạo.

Kẹp kìm Allis ở mỗi bên vết rạch và kéo chúng ra hẳn phía ngoài.

Đặt 1 kìm Allis khác ở phía trên, xa vị trí rạch và cặp vào mô, kéo lên phía trên (tạo thành hình ảnh 1 chiếc lều (tent-like)

Đưa 1 cái kéo Metzenbaum dài qua vết rạch, và đưa kéo tách niêm mạc với các lớp phía dưới (vừa đẩy vửa mở kéo để tách). Việc bóc tách này có thể không cần đến kéo nếu trong giai đoạn gây tê, chúng ta thực hiện kỹ thuật thủy tách tốt (dùng chính thuốc tê để tách lớp niêm mạc). Sau đó, sử dụng kéo để cắt lớp niêm mạc theo chiều dọc (thẳng với đường giữa).

Nếu dùng laser để cắt niêm mạc theo chiều dọc, bạn có thể để kéo ở phía trong để luôn giữ lớp niêm mạc được tách bạch với lớp dưới, như vậy sẽ giúp việc dùng laser thuận tiện hơn, hạn chế tổn thương các lớp dưới niêm mạc.

Nếu dùng dao điện để cắt niêm mạc theo chiều dọc, bạn có thể mở kéo ở phía trong để luôn giữ lớp niêm mạc được tách ra với các lớp dưới. Sau khi hoàn thành có thể bỏ kéo ra.

Đặt 2 kìm Allis mới ở điểm kết thúc đường cắt/đường rạch mà không bỏ 2 kìm cũ ra, tiếp tục kéo thành âm đạo ra ngoài, xuống dưới.

Tháo kìm Allis ở đường giữa ra và cặp lên trên vùng thành âm đạo, tiếp tục kéo lên trên để hình thành một ‘cái lều’ mới.

Đưa 1 cái kéo Metzenbaum dài qua vết rạch, và đưa kéo tách niêm mạc với các lớp phía dưới (vừa đẩy vửa mở kéo để tách). Việc bóc tách này có thể không cần đến kéo nếu trong giai đoạn gây tê, chúng ta thực hiện kỹ thuật thủy tách tốt (dùng chính thuốc tê để tách lớp niêm mạc). Sau đó, sử dụng kéo để cắt lớp niêm mạc theo chiều dọc (thẳng với đường giữa).

Giờ tiếp tục dùng các dụng cụ cắt để cắt/rạch lớp niêm mạc theo chiều dọc cho tới vị trí của cái kìm Allis phía trên.

Tiếp tục đưa 2 kìm Allis mới vào 2 bên đường rạch, không tháo cái cũ, tiếp tục kéo thành niêm mạc âm đạo ra và cặp kìm Allis ở phía trên.

Đưa 1 cái kéo Metzenbaum dài qua vết rạch, và đưa kéo tách niêm mạc với các lớp phía dưới (vừa đẩy vửa mở kéo để tách). Việc bóc tách này có thể không cần đến kéo nếu trong giai đoạn gây tê, chúng ta thực hiện kỹ thuật thủy tách tốt (dùng chính thuốc tê để tách lớp niêm mạc). Sau đó, sử dụng kéo để cắt lớp niêm mạc theo chiều dọc (thẳng với đường giữa).

Tiếp tục dùng các dụng cụ cắt, cắt lớp niêm mạc theo đường giữa cho tới khi gặp lớp niêm mạc gồ ghề hơn, nhiều nếp nhăn hơn, gấp nếp nhiều hơn thì dừng lại.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng tiểu không tự chủ khi căng thẳng, bạn nên tiếp tục cắt cho tới vị trí góc niệu đạo (tiếp giáp giữa lỗ niệu đạo và thành trên âm đạo). Bạn có thể kiểm tra vị trí đó bằng cách kéo thông tiểu của bệnh nhân lên, đồng thời sờ thành trước âm đạo, khi thấy 1 vùng niêm mạc nhiều nếp nhăn, gồ ghề hơn thì chính là góc niệu đạo.

Bóc tách thành bên âm đạo

Tiếp tục dùng dụng cụ cắt để bóc tách các thành bên âm đạo từ vị trí các kẹp Allis đã giữ lại ở bước trước đó.

Nên dùng 1 tay cầm dao bóc tách, ngón trỏ tay còn lại quấn 1 miếng gạc, vừa để cầm máu, vừa để cảm nhận vùng tổ chức lỏng lẻo (chính là vị trí đưa dao vào để rạch).

Chú ý trong khi bóc tách, người phụ mổ phải đứng bên đối diện PTV chính, cẩm 2 kìm Allis kéo về bên họ đứng để người mổ luôn nhìn thấy vị trí chính xác cần bóc, đưa dao vào không gây tổn thương niêm mạc.

Vậy bóc tách thành bên bao nhiêu là đủ?

Thực hiện bóc tách vùng bên cho tới khi vùng bóc tách bao phủ được vùng trương lực cơ yếu ở lớp cơ thành âm đạo.

Cầm máu thật tốt trước khi qua bước tái tạo nếp niêm mạc.

Tái tạo lớp niêm mạc

Tiếp tục đẩy cổ tử cung xuống phía dưới. Bắt đầu gấp nếp niêm mạc bằng chỉ Vicryl 2-0. Dùng mối khâu vắt có khóa chạy dọc từ phía trong ra phía ngoài thành âm đạo, nối ranh giới 2 bên vùng bóc tách với nhau (nhằm thu hẹp âm đạo lại).

Nhớ rằng niệu đạo nằm ở đường giữa và chúng chỉ cách vài mm với vùng bạn phẫu thuật, nên chỉ được móc mối khâu ở 2 bên vùng tách, không được xâu kim vào đường giữa để tránh tổn thương niệu đạo.

Có thể khâu thêm 1 lớp trên bằng các mối khâu đơn với chỉ Vicryl 2-0.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng tiểu không tự chủ, có thể thêm từ 1 tới 3 mũi khâu ở vùng góc niệu đạo. Nhưng nhớ không được siết vì nếu thu nhỏ đường niệu quá có thể gây bí tiểu.

Đường rạch

Đường bóc tách ở phía bên được thực hiện song song 2 bên, cân đối nhau.

Đường khâu

Khâu niêm mạc âm đạo bằng mối khâu rời hoặc khâu vắt có khóa.

Đánh dấu vùng phẫu thuật ở tầng sinh môn và thực hiện tạo hình

Bước đánh dấu

Bước 1

Xác định vùng âm đạo phía ngoài. Các mốc giải phẫu như lỗ âm đạo, môi bé, mép môi sau đã được mô tả ở các chương trước. Thưc hiện xác định ranh giới niêm mạc âm đạo với da vùng tầng sinh môn.

Bước 2

Xác định vùng âm đạo phía trong. Bạn có thể tìm từ mốc là dấu vết của màng trinh (núm màng trinh).

Bước 3

Đánh dấu 1 đường thẳng trục âm đạo, đi từ điểm tiếp giáp giữa mép môi sau và môi bé chạy dọc xuống tới hậu môn, cách bờ niêm mạc hậu môn khoảng 4mm.

Thông tin quan trọng

Nếu đánh dấu quá dài, khi cắt bạn có thể làm tổn thương tới cơ thắt hậu môn.

Thông tin quan trọngKhông được để vùng lỗ âm đạo hẹp hơn khu vực âm đạo phía trong, bệnh nhân sẽ có cảm giác đau như bị giẳng xé khi quan hệ.

Bước 4

Sử dụng 2 kìm mosquito ở mỗi bên lỗ âm đạo, cặp lấy 1 ít niêm mạc và kéo chúng sao cho lỗ âm đạo nhỏ lại (nhưng không nhỏ hơn âm đạo phía trong)

Bước 5

Khi bạn đã kiểm tra kỹ sao cho vùng ngoài âm đạo không nhỏ hơn bên trong, đánh dấu phần da thừa cần loại bỏ ở vùng tầng sinh môn.

Cắt bỏ da vùng tầng sinh môn

Bắt đầu cắt vùng da tầng sinh môn dã được đánh dấu trước đó.

Cặp 1 kìm Allis ở mỗi bên niêm mạc âm đạo, kéo chúng lên trên.

Cặp 1 kìm Allis ở phía dưới, gần lỗ hậu môn (vị trí đỉnh tam giác đã đánh dấu) và kéo mô xuống tạo hình 1 chiếc lều.

Rạch 1 đường rạch dọc theo trục của âm đạo.

Đưa 1 cái kéo Metzenbaum dài qua vết rạch, và đưa kéo tách niêm mạc với các lớp phía dưới (vừa đẩy vửa mở kéo để tách). Việc bóc tách này có thể không cần đến kéo nếu trong giai đoạn gây tê, chúng ta thực hiện kỹ thuật thủy tách tốt (dùng chính thuốc tê để tách lớp niêm mạc). Sau đó, sử dụng kéo để cắt lớp niêm mạc theo chiều dọc (thẳng với đường giữa).

Nếu dùng laser để cắt niêm mạc theo chiều dọc, bạn có thể để kéo ở phía trong để luôn giữ lớp niêm mạc được tách bạch với lớp dưới, như vậy sẽ giúp việc dùng laser thuận tiện hơn, hạn chế tổn thương các lớp dưới niêm mạc.

Nếu dùng dao điện để cắt niêm mạc theo chiều dọc, bạn có thể mở kéo ở phía trong để luôn giữ lớp niêm mạc được tách ra với các lớp dưới. Sau khi hoàn thành có thể bỏ kéo ra.

Tiếp theo là tạo hình thành sau

Tách lớp niêm mạc thành âm đạo

Tay không thuận nắm lấy cổ tử cung và kéo nó lên trên.

Bắt đầu bóc tách bằng 1 đường rạch ngang, nhỏ ở phía dưới cổ tử cung, gần lỗ âm đạo.

Kẹp kìm Allis ở mỗi bên vết rạch và kéo chúng ra hẳn phía ngoài.

Đặt 1 kìm Allis khác ở phía trên, xa vị trí rạch và cặp vào mô, kéo lên phía trên (tạo thành hình ảnh 1 chiếc lều (tent-like)

Đưa 1 cái kéo Metzenbaum dài qua vết rạch, và đưa kéo tách niêm mạc với các lớp phía dưới (vừa đẩy vửa mở kéo để tách). Việc bóc tách này có thể không cần đến kéo nếu trong giai đoạn gây tê, chúng ta thực hiện kỹ thuật thủy tách tốt (dùng chính thuốc tê để tách lớp niêm mạc). Sau đó, sử dụng kéo để cắt lớp niêm mạc theo chiều dọc (thẳng với đường giữa).

Nếu dùng laser để cắt niêm mạc theo chiều dọc, bạn có thể để kéo ở phía trong để luôn giữ lớp niêm mạc được tách bạch với lớp dưới, như vậy sẽ giúp việc dùng laser thuận tiện hơn, hạn chế tổn thương các lớp dưới niêm mạc.

Nếu dùng dao điện để cắt niêm mạc theo chiều dọc, bạn có thể mở kéo ở phía trong để luôn giữ lớp niêm mạc được tách ra với các lớp dưới. Sau khi hoàn thành có thể bỏ kéo ra.

Đặt 2 kìm Allis mới ở điểm kết thúc đường cắt/đường rạch mà không bỏ 2 kìm cũ ra, tiếp tục kéo thành âm đạo ra ngoài, xuống dưới.

Tháo kìm Allis ở đường giữa ra và cặp lên trên vùng thành âm đạo, tiếp tục kéo lên trên để hình thành một ‘cái lều’ mới.

Đưa 1 cái kéo Metzenbaum dài qua vết rạch, và đưa kéo tách niêm mạc với các lớp phía dưới (vừa đẩy vửa mở kéo để tách). Việc bóc tách này có thể không cần đến kéo nếu trong giai đoạn gây tê, chúng ta thực hiện kỹ thuật thủy tách tốt (dùng chính thuốc tê để tách lớp niêm mạc). Sau đó, sử dụng kéo để cắt lớp niêm mạc theo chiều dọc (thẳng với đường giữa).

Giờ tiếp tục dùng các dụng cụ cắt để cắt/rạch lớp niêm mạc theo chiều dọc cho tới vị trí của cái kìm Allis phía trên.

Tiếp tục đưa 2 kìm Allis mới vào 2 bên đường rạch, không tháo cái cũ, tiếp tục kéo thành niêm mạc âm đạo ra và cặp kìm Allis ở phía trên.

Đưa 1 cái kéo Metzenbaum dài qua vết rạch, và đưa kéo tách niêm mạc với các lớp phía dưới (vừa đẩy vửa mở kéo để tách). Việc bóc tách này có thể không cần đến kéo nếu trong giai đoạn gây tê, chúng ta thực hiện kỹ thuật thủy tách tốt (dùng chính thuốc tê để tách lớp niêm mạc). Sau đó, sử dụng kéo để cắt lớp niêm mạc theo chiều dọc (thẳng với đường giữa).

Tiếp tục dùng các dụng cụ cắt, cắt lớp niêm mạc theo đường giữa cho tới khi gặp lớp niêm mạc gồ ghề hơn, nhiều nếp nhăn hơn, gấp nếp nhiều hơn thì dừng lại.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng tiểu không tự chủ khi căng thẳng, bạn nên tiếp tục cắt cho tới vị trí góc niệu đạo (tiếp giáp giữa lỗ niệu đạo và thành trên âm đạo). Bạn có thể kiểm tra vị trí đó bằng cách kéo thông tiểu của bệnh nhân lên, đồng thời sờ thành trước âm đạo, khi thấy 1 vùng niêm mạc nhiều nếp nhăn, gồ ghề hơn thì chính là góc niệu đạo.

Bóc tách thành bên âm đạo

Tiếp tục dùng dụng cụ cắt để bóc tách các thành bên âm đạo từ vị trí các kẹp Allis đã giữ lại ở bước trước đó.

Nên dùng 1 tay cầm dao bóc tách, ngón trỏ tay còn lại quấn 1 miếng gạc, vừa để cầm máu, vừa để cảm nhận vùng tổ chức lỏng lẻo (chính là vị trí đưa dao vào để rạch).

Chú ý trong khi bóc tách, người phụ mổ phải đứng bên đối diện PTV chính, cẩm 2 kìm Allis kéo về bên họ đứng để người mổ luôn nhìn thấy vị trí chính xác cần bóc, đưa dao vào không gây tổn thương niêm mạc.

Vậy bóc tách thành bên bao nhiêu là đủ?

Thực hiện bóc tách vùng bên cho tới khi vùng bóc tách bao phủ được vùng trương lực cơ yếu ở lớp cơ thành âm đạo.

Cầm máu thật tốt.

Tạo nếp gấp niêm mạc

Tiếp tục đẩy cổ tử cung lên trên. Bắt đầu gấp nếp niêm mạc bằng chỉ Vicryl 2-0. Dùng mối khâu vắt có khóa chạy dọc từ phía trong ra phía ngoài thành âm đạo, nối ranh giới 2 bên vùng bóc tách với nhau (nhằm thu hẹp âm đạo lại).

Nhớ rằng trực tràng nằm ở đường giữa và chúng chỉ cách vài mm với vùng bạn phẫu thuật, nên chỉ được móc mối khâu ở 2 bên vùng tách, không được xâu kim vào đường giữa để tránh tổn thương trực tràng.

Có thể khâu thêm 1 lớp trên bằng các mối khâu đơn với chỉ Vicryl 2-0.

Trong khi khâu nối có thể trực tiếp kiểm tra các mũi khâu có phạm vào trực tràng hay không bằng pp thăm trực tràng (bằng ngón cái)

Đường rạch

Đường bóc tách ở phía bên được thực hiện song song 2 bên, cân đối nhau.

Đường khâu

Khâu niêm mạc âm đạo bằng mối khâu rời hoặc khâu vắt có khóa.

Cuối cùng là tạo hình đáy chậu

Đường cắt

Chỉ cắt vùng da, không rạch sâu xuống mô dưới da.

Bóc tách đường giữa, bạn sẽ thấy được có bao nhiêu bó cơ bị tách ra (đứt rách khi sinh hoặc làm thủ thuật cắt khâu tầng sinh môn.

Nếu có quá nhiều tổ chức sẹo ở đường giữa, bạn có thể lọc bỏ nó đi.

Đường khâu

Khâu bằng chỉ tự tiêu. Tác giả khuyên dùng chỉ 2-0. Mối khâu chữ X.

Bạn nên tìm bó cơ mu-cụt ở 2 bên và kéo chúng về đường giữa nếu chúng bị tách khỏi vị trí giải phẫu ban đầu. Sau đó khâu 1-3 mũi khâu ở mặt trước và 1-3 mũi khâu ở mặt sau bó cơ để đính chúng vào đường giữa.

Chú ý mỗi mối khâu phải móc được 1 bó cơ lớn để có được mối liên kết vững chắc, tránh tách cơ thêm 1 lần nữa. Nhớ rằng những bó cơ này rất mạnh, nên tìm cách giữ chúng ở đường giữa bằng bất kỳ giá nào, để khi quan hệ, khối cơ này co sẽ làm âm đạo co thắt theo.

Bạn có thể tạo thêm 1 lớp khâu nối 2 đường cắt để đảm bảo giảm thiểu tối đa khoảng chết.

Cuối cùng, sau khi cắt bỏ có thể khâu nối 2 bên thành tầng sinh môn bằng mối khâu đơn giản hoặc mối khâu chữ X. Xác định vùng phía trong âm đạo (từ núm màng trinh đi vào trong, khâu phục hồi giải phẫu.

Tiếp tục, xác định khu vực âm đạo ngoài, khâu phục hồi giải phẫu, khâu niêm mạc với niêm mạc, da với da ở vùng trọng tâm là mép môi sau, nơi môi bé tiếp nối với môi lớn.

Cuối cùng, khâu da và niêm mạc vùng tầng sinh môn.

Chăm sóc hậu phẫu

Chỉ sử dụng kháng sinh dự phòng.

Sử dụng thêm thuốc giảm đau đường uống ngay sau phẫu thuật.

Bệnh nhân được khuyên nên giữ vùng phẫu thuật khô ráo nhất có thể. Sử dụng hơi nóng tại khu vực này có thể giúp giảm phản ứng viêm.

Bệnh nhân phải mặc quần lót chất liệu 100% cotton trong 8 ngày sau đó và không được mặc quần ngoài chật.

Mối chỉ phải được cắt sớm nhất có thể, thông thường khoảng 10-15 ngày sau phẫu thuật. Cắt chỉ sớm có thể giúp làm giảm viên và giảm nguy cơ để lại vết sau cắt chỉ.

Tập luyện và quan hệ tình dục có thể bắt đầu lại sau 4-6 tuần sau phẫu thuật.

Phòng tránh biến chứng

Duy trì sonde tiểu trong 3 ngày sau phẫu thuật:

• Mặc dù điểu này không thoải mái, nhưng đây là cách tốt nhất để đảm bảo chức năng tiết niệu của bệnh nhân.
• Hiện tại, tác giả không đưa điều này vào phần chăm sóc hậu phẫu vì thông thường sonde tiểu sẽ được đưa vào lúc bệnh nhân mê và rút ra khi bệnh nhân tỉnh, không để quá lâu như vậy. Nhưng để đảm bảo an toàn, vẫn nên để sonde tiểu trong 3 ngày, sau đó cho bệnh nhân về và tiếp tục theo dõi. Đảm bảo họ có thể tự tiểu mà không gặp khó khăn gì.
• Giải thích kỹ với bệnh nhân là có thể sẽ không loại bỏ được hết mô thừa vì có thể phạm vào vùng niêm mạc hậu môn, gây ảnh hưởng tới cơ thắt.
• Thực hiện thủ thuật này không đảm bảo bệnh nhân có thể cải thiện chất lượng đời sống tình dục một cách toàn diện.

Đánh dấu vùng phẫu thuật:

• Hãy chắc chắn rằng bạn có thể phân biệt được rõ vùng âm đạo phía trong và phía ngoài trước khi phẫu thuật.
• Không được để vùng âm đạo phía ngoài hẹp hơn phía trong.

Vô cảm

• Bệnh nhân có thể xuất hiện cảm giác đau do hiệu ứng thủy tách khi gây tê vùng tầng sinh môn.
• Ở những bệnh nhân gầy, 5ml bupivacaine phong bế thần kinh thẹn có thể gây yếu chi tạm thời.Không được cắt bỏ quá nhiều:
• Việc cắt bỏ quá nhiều làm vùng âm đạo ngoài lại có kích thước nhỏ hơn bên trong, nên thay vì cải thiện chất lượng đời sống tình dục của bệnh nhân, bạn sẽ trực tiếp phá hỏng nó, bệnh nhân sẽ có cảm giác đau kiểu giằng xé khí quan hệ.

Khâu nối:

• Khu vực này có xu hướng dễ lành hơn các vùng khác; nhưng nếu khâu không chắc chắn, có thể dẫn tới đứt rách mô, gây sẹo xấu hoặc đau kéo dài sau phẫu thuật.
• Khâu cố định cơ mu cụt cũng giống như cách chúng ta phẫu thuật hở hàm ếch; khâu nối da mà không cố định cơ thì cũng không có ý nghĩa gì cả. Các cơ này phải được khâu vào đường giữa, vì chúng là 2 cơ khỏe nên nếu không khâu tốt có thể gây đứt rách cơ.

Chăm sóc hậu phẫu

• Giữ vùng âm đạo khô thoáng sau phẫu thuật
• Giải thích rằng họ có thể xuất hiện dịch tiết âm đạo sau phẫu thuật; nếu không lưu ý, bệnh nhân có thể nghĩ mình đã bị nhiễm trùng vết mổ
• Nói với họ rằng mối chỉ ở trong âm đạo đó không cần tháo ra, chúng sẽ tự tiêu.
• Mặc dù chỉ tự tiêu, nhưng cũng phải mất đến cả tháng để tiêu đi hoàn toàn. Nên khi quan hệ vẫn có thể có cảm giác chỉ còn ở trong đó, tất nhiên điều này là bình thường.

Biến chứng

Chảy máu

Cầm máu cẩn thận để tránh chảy máu sau phẫu thuật

• Luôn luôn nhớ rằng thành âm đạo rất mỏng nên rất dễ chọc thủng gây chảy máu các tạng trong ổ bụng.

Dò

• Nếu có xảy ra, phải tạo vạt để vá đường rò.
• Chắc chắn rằng bạn không xuyên chỉ qua thành trực tràng (nên thăm trực tràng sau phẫu thuật).

Tổn thương niệu đạo

Có thể xảy ra khi tái tạo niêm mạc thành trước. Để tránh biến chứng này, luôn kéo ống thông tiểu lên trên cao khi thực hiện khâu nối để tránh khâu vào niệu đạo

Cắt bỏ quá nhiều

• Nhớ rằng không được để vùng âm đạo phía ngoài hẹp hơn phía trong
• Nếu bạn cắt quá nhiều, có thể dùng vạt chữ Z để đóng vết mổ. Đây cũng là cách giải quyết cho tình huống sau phẫu thuật bệnh nhân bị đau khi quan hệ.
• Luôn nhớ thành âm đạo rất mỏng, nên chú ý thực hiện thủ thuật cẩn thận, tránh gây chảy máu trong ổ bụng.

Liền vết mổ

Nhiễm cứng, sẹo gây đau: Sẹo nào cũng có thể phì đại. Mặc dù rất hiểm xảy ra ở vùng tầng sinh môn, nhưng nếu có, khuyên bệnh nhân nên massage thường xuyên để hạn chế phì đại sẹo.

Nguy cơ bục vết mổ: Nếu thực hiện không đúng kỹ thuật, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng có thể tác động lực lớn vào khu vực này gây đứt rách, bục vết mổ, sau này liền sẹo dễ gây đau. Nếu gặp phải, nên tháo chỉ, khâu nối lại cẩn thận để tránh tạo sẹo xấu, tăng cảm đau sau khi vết mổ lành.