Đo đường cong áp suất-thể tích ở bệnh nhân điều trị bằng máy thở

Bài viết: Đo đường cong áp suất-thể tích ở bệnh nhân điều trị bằng máy thở

Dịch từ Critical Care volume 4, Article number: 91 (2000), bởi BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1. Tải file PDF tại đây

Tóm tắt

Cơ sở sinh lý học liên quan đến cơ học của hệ hô hấp, kỹ thuật đo lường và ý nghĩa lâm sàng của phép đo đường cong áp lực – thể tích ở bệnh nhân thở máy được thảo luận trong bài tổng quan này. Ý nghĩa của các điểm uốn dưới và trên, đánh giá huy động phế nang do áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) gây ra và hiện tượng quá căng cũng như lý do để tối ưu hóa thông khí ở bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp tính được trình bày. Bằng chứng cho thấy rằng phương pháp lưu lượng liên tục là một kỹ thuật đơn giản và đáng tin cậy để đo các đường cong áp lực – thể tích ở đầu giường. Ở những bệnh nhân suy hô hấp cấp, việc xác định điểm uốn dưới và trên và đo độ giãn nở hô hấp nên trở thành một phần của đánh giá thường quy về mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi, cho phép theo dõi diễn biến của bệnh phổi và tối ưu hóa thở máy.

Giới thiệu

Đánh giá đường cong áp lực – thể tích (kết hợp thành ngực và phổi) của hô hấp cho phép phân tích các đặc tính cơ học tĩnh của hệ hô hấp. Các đường cong áp lực – thể tích tĩnh bị suy giảm trong hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). Ba bất thường là đặc trưng: xuất hiện điểm uốn ban đầu, tương ứng với áp lực mở (open pressure) của vùng phế quản – phế nang bị xẹp; giảm độ dốc của nhánh đi lên, biểu hiện mất thông khí phổi (lung aeration) đặc trưng cho tổn thương phổi cấp tính; và giảm thể tích tương ứng với điểm uốn trên, làm tăng nguy cơ căng quá mức (over-distension) do thở máy. Điểm uốn dưới xác định mức PEEP tối thiểu mà tại đó sự huy động phế nang (alveolar recruitment) bắt đầu. Điểm uốn trên xác định mức áp lực không được vượt quá để tránh chấn thương áp lực (barotrauma) và/hoặc tổn thương phổi liên quan đến máy thở. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, việc đo các đường cong áp lực – thể tích đã được đề xuất như một phương pháp để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi và để theo dõi sự tiến triển của bệnh phổi. Nó cũng có thể hướng dẫn các kiểm soát thông khí để tối ưu hóa thông khí cơ học.

Nền tảng sinh lý

Tính đàn hồi và sức cản của hệ hô hấp

Giải phẫu của hệ hô hấp bao gồm ba cấu trúc thụ động (phổi, thành ngực và đường thở) và một cấu trúc chủ động (cơ hô hấp). Những cấu trúc này có các đặc tính cơ học của tính đàn hồi (elasticity) và sức cản (resistance). Độ đàn hồi phản ánh mối quan hệ giữa áp lực truyền động (driving pressure) (ΔP) và sự thay đổi thể tích (ΔV). Độ đàn hồi của hệ hô hấp (phổi và thành ngực) được định lượng bằng độ độ giãn nở (ΔV/ΔP) hoặc độ đàn hồi (ΔP/ΔV). Độ đàn hồi của hệ hô hấp bằng độ đàn hồi của phổi cộng với độ đàn hồi của thành ngực. Sức cản biểu thị mối quan hệ giữa áp lực truyền động và lưu lượng khí, và được định lượng bằng phương trình sau: sức cản = ΔP/Δ̇.

Sự bơm phồng (inflation) của hệ thống hô hấp cần thiết để chống lại sức cản, quán tính và sự đàn hồi, tác động lên thành ngực và phổi. Lực cần thiết cho việc này được tạo ra bởi các cơ hô hấp trong quá trình thông khí tự phát, bởi máy thở trong quá trình thông khí có kiểm soát, hoặc bằng cả hai khi bệnh nhân đang ở chế độ hỗ trợ thông khí một phần. Một trong những đặc điểm đặc trưng của hệ hô hấp là thành ngực và phổi, là những cấu trúc thụ động, không thể phân ly về mặt giải phẫu với cấu trúc chủ động do cơ hô hấp tạo thành. Do đó, các đặc tính sức cản và đàn hồi của hệ hô hấp chỉ có thể được đánh giá khi cơ hô hấp không hoạt động. Ở những bệnh nhân thở máy, điều này có thể đạt được bằng cách dùng thuốc an thần hoặc liệt cơ.

Lực của sức cản có thể được đo bằng phương pháp tắc cuối thì hít vào (end-inspiratory occlusion method). Sau khi kẹp cuối thì hít vào, phân tích tín hiệu áp lực cho thấy sự suy giảm áp lực đường thở xảy ra theo hai bước: sự giảm nhanh ban đầu tương ứng với lực sức cản của đường thở và ống nội khí quản, và sự suy giảm thứ phát tiến triển biểu thị lực sức cản của mô phổi, phụ thuộc vào đặc tính nhớt đàn (viscoelastic properties) của nó. Đo sức cản của hệ hô hấp giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh lý đường thở. Trong ARDS, sự gia tăng sức cản đường hô hấp về cơ bản là do giảm thể tích khí phổi, do đó làm thay đổi đặc tính đàn hồi của cây khí quản. Đa số bệnh nhân không có co thắt phế quản chủ động thực sự và sức cản đường hô hấp đặc hiệu [sức cản đo được chia cho dung tích cặn chức năng (FRC, functional residual capacity)] là bình thường.

Trong suy hô hấp cấp, sự suy giảm cơ học hô hấp chủ yếu liên quan đến thành phần đàn hồi của hệ hô hấp. Do đó, phép đo các đường cong áp lực – thể tích hô hấp nên được thực hiện trong điều kiện tĩnh hoặc bán tĩnh (quasistatic) để loại bỏ thành phần sức cản. Để đạt được điều này, tắc cuối thì hít vào được thực hiện với thời gian tạm dừng cuối thì hít vào có thời gian đủ (> 3 giây) để cân bằng áp lực giữa các khoang phế quản và phế nang. Trong những điều kiện này, áp lực nội khí quản phản ánh áp lực phế nang và độ giãn nở hô hấp có thể được tính bằng sự thay đổi thể tích phổi chia cho sự thay đổi áp lực nội khí quản giữa cuối thì hít vào và cuối thì thở ra, cả hai đều được đo ở lưu lượng bằng không.

Mối quan hệ giữa áp lực và thể tích cho phép đánh giá các đặc tính cơ học của hệ hô hấp ở các mức độ bơm phồng phổi khác nhau. Điều này có thể được thực hiện bằng các phương pháp tĩnh như phương pháp tắc cuối thì hít vào và phương pháp siêu bơm tiêm, hoặc bằng phương pháp bán tĩnh dựa trên sự bơm phồng của phổi ở lưu lượng thấp liên tục. Khi sử dụng kỹ thuật thứ hai, thành phần sức cản phải được tính đến khi phân tích các đường cong áp lực – thể tích.

Áp lực dương cuối thì thở ra nội tại (Intrinsic PEEP)

Một yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến việc giải thích đường cong áp lực – thể tích là sự hiện diện của PEEP nội tại, được định nghĩa là sự hiện diện của áp lực phế nang dương ở cuối thì thở ra. PEEP nội tại là kết quả từ sự khác biệt giữa thời gian thở ra thực tế và thời gian thở ra cần thiết để hết hoàn toàn thể tích khí lưu thông. PEEP nội tại có thể được tạo ra bởi thời gian thở ra rất ngắn và/hoặc thở ra chậm do sức cản của phế quản cao hoặc độ giãn nở hô hấp cao bất thường. Sự hiện diện của PEEP nội tại có thể dẫn đến sai số khi đo độ giãn nở nếu áp lực phế nang ở cuối thì thở ra cao hơn áp lực nội khí quản. Nói cách khác, nếu PEEP nội tại không được trừ khỏi áp lực nội khí quản đo được, thì sự khác biệt giữa áp lực cuối thì hít vào và cuối thì thở ra có thể bị đánh giá quá thấp, và do đó, độ giãn nở hô hấp có thể bị đánh giá thấp hơn.

PEEP nội tại do thời gian thở ra ngắn và phổi làm rỗng không hoàn toàn ở cuối thì thở ra cũng có thể gây trở ngại cho việc đo điểm uốn dưới trên đường cong áp lực – thể tích. Kacmarek và cộng sự đã so sánh sự khác biệt giữa PEEP bên ngoài và bên trong, về sự phân bố áp lực đường thở cuối kỳ thở ra trong mô hình phổi có bốn ngăn có hằng số thời gian khác nhau. Các nhà điều tra đã chỉ ra rằng, khi có áp lực bên ngoài, áp lực cuối kỳ thở ra ở tất cả bốn ngăn bằng nhau, trong khi chúng không bằng nhau khi áp dụng cùng một mức áp lực thở ra làm áp lực bên trong. Ở PEEP nội tại là 12,7 cmH2O, đơn vị phổi chậm có áp lực cuối thì thở ra là 15,8 cmH2O, trong khi đơn vị phổi nhanh có áp lực cuối thì thở ra là 10,1 cmH2O. Nói cách khác, áp lực dương do PEEP nội tại tạo ra có thể gây căng phồng quá mức các vùng phổi có hằng số thời gian trong thời gian dài và huy động thấp các vùng phổi có thời gian ngắn không đổi nơi PEEP dự kiến sẽ giữ cho phế nang mở. Khi đo các đường cong áp lực – thể tích, điều cần thiết là phải làm trống phổi hoàn toàn bằng cách thở ra kéo dài trước khi thổi phồng hệ thống hô hấp.

Phổi và thành ngực

Các đặc tính cơ học của hệ hô hấp phụ thuộc vào các đặc tính cơ học của phổi và thành ngực. Sự phù hợp của thành ngực được xác định bằng tỷ số ΔV/ΔP, trong đó ΔP là áp lực màng phổi, được tính gần đúng bằng phép đo áp lực thực quản. Độ giãn nở của phổi được đo theo cùng một nguyên tắc, trong đó ΔP là áp lực xuyên phổi, được định nghĩa là hiệu số giữa áp lực phế nang và màng phổi. Ở những bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp tính, sự suy giảm độ giãn nở hô hấp một phần có thể là do sự giảm độ giãn nở của thành ngực.

Kỹ thuật đo đường cong áp lực – thể tích

Phương pháp tĩnh

Kỹ thuật siêu ống tiêm (super-syringe)

Phương pháp tĩnh này bao gồm bơm phồng phổi theo các bước từ 50-100 ml lên đến 1,5 hoặc 3,0 l bắt đầu từ FRC. Thể tích của khí sử dụng được xác định bởi sự dịch chuyển của piston. Áp lực đường thở được đo bằng một bộ chuyển đổi áp lực, với áp lực khí quyển bằng 0. Các bệnh nhân được an thần, liệt cơ và thở máy với nồng độ oxy hít vào là 100% mà không có PEEP trong 15 phút trước khi đo, và ống tiêm đã được bơm đầy oxy ẩm trước đó. Việc ngắt kết nối của bệnh nhân với máy thở trong vài giây là cần thiết để làm sạch phổi hoàn toàn. Sau đó, ống tiêm được kết nối với ống nội khí quản và bắt đầu thủ thuật bơm phồng từ FRC. Khoảng thời gian giữa hai lần bơm liên tiếp phải là 3 giây để đảm bảo áp lực ổn định. Thao tác tương tự cũng có thể được thực hiện trong quá trình xẹp xuống theo chu kỳ 50-100 ml liên tiếp. Áp lực và thể tích được ghi lại đồng thời và đường cong áp lực – thể tích được xây dựng từ dữ liệu thu được. Toàn bộ quá trình mất khoảng 60 giây.

Kỹ thuật siêu ống tiêm được sử dụng phần lớn trong những năm 1980 để mô tả các giai đoạn khác nhau của ARDS. Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm; bệnh nhân phải ngắt kết nối với máy thở và mất thể tích phổi trong quá trình bơm phồng do tiêu thụ oxy trong ống tiêm. Các sai số trong phép đo xảy ra với việc sử dụng kỹ thuật siêu ống tiêm đã được đánh giá bởi Dall’Ava-Santucci và cộng sự và Gattinoni và cộng sự. Các nhà nghiên cứu này đã so sánh sự khác biệt về thể tích phổi thu được bằng kỹ thuật ống tiêm với những thay đổi được đo bằng phương pháp inductance plethysmography (Respitrace, NIMS Inc, Miami, FL, USA). Respitrace cho thấy mức độ trễ ít hơn (sự khác biệt giữa thể tích phổi trong quá trình bơm phồng và xẹp xuống đối với cùng mức áp lực), và độ giãn nở trong quá trình xẹp xuống cao hơn (73 so với 67 ml/cmH2O). Sự khác biệt này chỉ được quan sát thấy nếu thời gian bơm phồng kéo dài (> 45 giây) và liên quan đến sự trao đổi khí xảy ra ở phổi trong quá trình vận động; Sự mất thể tích phổi do hấp thụ oxy chỉ được bù đắp một phần bởi quá trình sản sinh carbon dioxid. Bơm phồng nhanh dưới 40 giây hữu ích để giảm thiểu sai số này. Nhiệt độ và độ ẩm của khí trong ống tiêm cũng có thể ảnh hưởng đến phép đo đường cong áp lực – thể tích. Việc sử dụng khí không được làm ấm và không được làm ẩm gây ra sự dịch chuyển của đường cong sang trái.

Kỹ thuật tắc thì hít vào (inspiratory occlusion)

Kỹ thuật tắc thì hít vào được phát triển vào cuối những năm 1980 và được mô tả ban đầu bởi Levy và cộng sự [8]. Nó bao gồm phép đo các áp lực cao nguyên tương ứng với các thể tích khí lưu thông khác nhau trong các tắc thì hít vào trước. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách sử dụng một máy thở cơ học được trang bị các phương tiện cho các thủ thuật tắc cuối thì hít vào và cuối thì thở ra. Không cần thiết phải ngắt kết nối bệnh nhân với máy thở, và sự mất thể tích do hấp thu oxy ở phổi là không đáng kể vì mỗi lần đo chỉ kéo dài 3 giây. Bệnh nhân được thở máy ở chế độ kiểm soát thể tích với lưu lượng hằng định (constant flow). Giữa hai phép đo, thông khí được bình thường hóa bằng cách sử dụng các thông số máy thở giống nhau. Các thể tích khí lưu thông khác nhau được quản lý theo trình tự được phân loại. Những thể tích khí lưu thông này có được bằng cách thay đổi tần số hô hấp trong khi duy trì lưu lượng hít vào không đổi (kéo dài hoặc rút ngắn thời gian bơm phồng). PEEP nội tại được xác định trước mỗi lần bơm phồng để đảm bảo rằng thể tích phổi và áp lực cuối kỳ thở ra ổn định. Thù thuật tắc được thực hiện cuối thì hít vào và áp lực bình nguyên được đo sau khi tắc vài giây. Đường cong áp lực – thể tích được xây dựng từ các áp lực bình nguyên khác nhau tương ứng với các thể tích được sử dụng (Hình 1).

Hình 1: Kỹ thuật tắc cuối thì hít vào theo mô tả của Levy và cộng sự. Bệnh nhân được thở máy kiểm soát với lưu lượng hằng định. Giữa hai lần đo, thể tích phổi được tiêu chuẩn hóa bằng cách duy trì các thông số thở máy không đổi. PEEP nội tại (PEEPi) được xác định trước mỗi đợt bơm phồng, sau đó là tắc nghẽn cuối thì hít vào. Áp lực bình nguyên (Pst) có được vài giây sau khi tắc. Từ Levy và cộng sự.

Kỹ thuật tắc cuối thì hít vào cung cấp ưu điểm là tránh được tình trạng bệnh nhân bị ngắt kết nối khỏi máy thở và nó cho phép đo ở bất kỳ mức PEEP nào. Kể từ đầu những năm 1990, kỹ thuật này đã được sử dụng rộng rãi để xác định điểm uốn dưới và trên của đường cong áp lực – thể tích và để định lượng ảnh hưởng của PEEP đối với sự huy động phế nang ở bệnh nhân ARDS [17,18]. Tuy nhiên, thời gian cần thiết để thực hiện thao tác này là khoảng 15 phút, điều này làm cho kỹ thuật trở nên cồng kềnh trong thực hành lâm sàng.

Phương pháp bán tĩnh sử dụng bơm phồng liên tục với lưu lượng không đổi

Kỹ thuật đơn giản nhất để thu được đường cong áp lực – thể tích ở một bệnh nhân nặng mà không cần phải ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở là bơm phồng hệ hô hấp bằng một lưu lượng liên tục do máy thở cung cấp. Đây là một kỹ thuật bán tĩnh. Nó có thể được thực hiện trên bất kỳ máy thở chăm sóc đặc biệt nào được trang bị lưu lượng không đổi và có phần mềm và màn hình hiển thị để vẽ và phân tích đường cong áp lực – thể tích. Kỹ thuật này bắt nguồn từ một phương pháp động lực học được đề xuất bởi Suratt và và cộng sự và dựa trên giả định rằng khi phổi được thổi phồng với lưu lượng hít vào không đổi, sự thay đổi áp lực đường thở tỷ lệ nghịch với độ giãn nở của hệ hô hấp. Các nhà nghiên cứu đã so sánh kỹ thuật bán tĩnh với lưu lượng không đổi với kỹ thuật tĩnh và chỉ ra rằng sự phù hợp thu được của hai phương pháp này có mối tương quan chặt chẽ với nhau. Ranieri và cộng sự sau đó đã nghiên cứu các đường cong áp lực – thể tích ở bệnh nhân ARDS và chỉ ra rằng các đường cong thu được bằng kỹ thuật lưu lượng không đổi, giống như các đường cong thu được bằng kỹ thuật tắc cuối thì hít vào, cho phép xác định sự huy động hoặc căng quá mức của phế nang gây ra do PEEP. Tuy nhiên, nếu sử dụng lưu lượng không đổi cao trong khoảng từ 20 đến 60 l/phút thì chỉ có thể đo độ dốc của đường cong áp lực – thể tích một cách đáng tin cậy; điểm uốn trên và dưới được đánh giá quá cao vì hiệu ứng sức cản tạo ra bởi lưu lượng cao . Việc sử dụng các lưu lượng không đổi nhỏ hơn 10 l/phút có thể tái tạo các điều kiện gần với các điều kiện thu được bằng phương pháp tĩnh.

Vào những năm 1980, Mankikian và cộng sự đã so sánh các đường cong áp lực – thể tích thu được bằng kỹ thuật siêu ống tiêm với các đường cong thu được bằng kỹ thuật lưu lượng không đổi, sử dụng lưu lượng rất thấp 1,7 l/phút được cung cấp bởi một máy phát lưu lượng đặc biệt. được nối trực tiếp với ống nội khí quản của bệnh nhân. Các nhà điều tra đã chỉ ra rằng các đường cong thu được bằng cách sử dụng hai phương pháp là giống hệt nhau. Cần phải nhấn mạnh rằng, để có được một lưu lượng thấp như vậy, cần phải có khoảng thời gian 60 giây để bơm phồng phổi, điều này có thể dẫn đến mất thể tích phổi trong quá trình thủ thuật do phổi hấp thụ oxy. Nói cách khác, kỹ thuật này minh họa một trong những hạn chế của kỹ thuật siêu ống tiêm, mặc dù thành phần sức cản với lưu lượng thấp như vậy là không đáng kể.

Mười lăm năm sau, Servillo và cộng sự đã so sánh kỹ thuật này bằng cách sử dụng lưu lượng không đổi cao hơn là 15 l/phút với kỹ thuật tắc cuối thì hít vào. Lưu lượng được cung cấp bởi một máy thở nguyên mẫu máy tính Servo 900C (Siemens-Elema AB, Solna, Thụy Điển). Các tác giả đó đã chỉ ra rằng đường cong áp lực – thể tích thu được bằng kỹ thuật lưu lượng không đổi đã bị dịch chuyển sang phải khi so sánh với đường cong thu được bằng phương pháp tắc cuối thì hít vào do yếu tố sức cản. Độ dốc của các đường cong tương tự nhau giữa hai phương pháp, nhưng phương pháp lưu lượng không đổi 15 l/phút có liên quan đến việc đánh giá quá cao điểm uốn trên và dưới.

Hai giải pháp đã được đề xuất để loại bỏ hệ số sức cản khi sử dụng phương pháp bán tĩnh: trừ áp lực sức cản trong các ống nối và trong đường dẫn khí khỏi áp lực tổng đo được; và giảm lưu lượng không đổi.

Phương pháp đầu tiên được mô tả bởi Servillo và cộng sự [9] và Jonson và cộng sự [22] và yêu cầu một hệ thống máy tính phức tạp bao gồm máy thở Servo điều khiển bằng máy tính 900C (Simens-Elema AB, Solna, Thụy Điển), một máy thở-giao diện máy tính và một máy tính tương thích với IBM. Giao diện máy thở-máy tính cho phép máy tính giám sát các cài đặt máy thở và thu thập các lưu lượng hít vào và thở ra cũng như các tín hiệu áp lực đường thở. Sau đó, một lưu lượng thấp không đổi hoặc dao động (200 ml/s) sẽ được cung cấp cho bệnh nhân sau khi hết thời gian thở ra kéo dài (4 giây). Đường cong áp lực – thể tích được phân tích bằng bảng tính Excel (Tập đoàn Microsoft) và được vẽ biểu đồ sau khi trừ áp lực sức cản trong các ống nối và đường thở từ tổng áp lực đường thở (Ptot), được đo bằng bộ chuyển đổi áp lực có trong máy thở. Áp lực khí quản (Ptrach) và áp lực đàn hồi (Pel) được tính bằng các công thức sau:

Ptrach = Ptot – Pres (tube) = Ptot – [(K1 × ̇) + (K2 × ̇2)] (1)

Pel = Ptrach – Pres = Ptrach – (Rrs × Vt) (2)

Trong Phương trình 1, lưu lượng hít vào (̇) được đo bằng cách sử dụng máy đo khí nén có trong máy thở và K1 và K2 được xác định trong ống nghiệm cho từng loại ống và kết nối để tính toán áp lực sức cản liên quan đến kết nối và ống nội khí quản [Pres (tube)]. Trong Phương trình 2, thể tích khí lưu thông (Vt) được đo bằng cách sử dụng máy đo khí nén có trong máy thở, Pres là áp lực sức cản trong đường thở và Rrs là sức cản hít vào của hệ thống hô hấp, có thể được tính bằng thương số giữa diện tích của vòng áp lực – thể tích và diện tích của vòng lưu lượng-thể tích khi lưu lượng không đổi được sử dụng, hoặc là thương số giữa áp lực và lưu lượng khi sử dụng lưu lượng hít vào dao động trong quá trình suy giảm [22].

Servillo và cộng sự [9] đã so sánh phương pháp lưu lượng không đổi (cho phép trừ áp lực sức cản) với phương pháp tắc cuối thì hít vào, và nhận thấy có sự thống nhất tốt giữa cả hai phương pháp về mức độ độ giãn nở hô hấp và liên quan đến điểm uốn dưới và trên.

Phương pháp thứ hai được sử dụng để loại bỏ hệ số sức cản khi sử dụng phương pháp bán tĩnh liên quan đến việc giảm lưu lượng không đổi. Một nghiên cứu gần đây đã so sánh phương pháp bán tĩnh điện sử dụng hai lưu lượng không đổi (3 và 9 l/phút) với kỹ thuật siêu bơm tiêm và kỹ thuật tắc thì hít vào ở bệnh nhân suy hô hấp cấp [10]. Lưu lượng không đổi thu được thông qua thiết bị kiểm soát của máy thở.

César (Taema, Antony, Pháp) được trang bị màn hình hiển thị và phần mềm có khả năng vẽ và phân tích các đường cong áp lực – thể tích. Máy thở được đặt ở chế độ kiểm soát thể tích với lưu lượng hít vào không đổi, thể tích theo thời gian là 500 hoặc 1500 ml, tỷ lệ hít vào:thở ra là 80% và tần số hô hấp là 5 nhịp thở/phút. Với các cài đặt máy thở cụ thể này, lưu lượng không đổi 3 hoặc 9 l/phút được cung cấp trong khoảng thời gian 9,6 giây và các đường cong áp lực – thể tích được hiển thị theo thời gian thực trên màn hình của máy thở. Việc đo lường độ giãn nở hô hấp (độ dốc của đường cong áp lực – thể tích giữa hai điểm uốn) và xác định điểm uốn trên và dưới được thực hiện với sự trợ giúp của hai con trỏ di động có sẵn trên màn hình hiển thị máy thở. Toàn bộ quy trình kéo dài 2 phút và được thực hiện mà không cần ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở (Hình 2).

Hình 2 Bản ghi thu được từ màn hình hiển thị máy thở (Césarventilator, Taema, Antony, France) trong quá trình đo áp lực – thể tích với kỹ thuật dòng không đổi (9 l/phút). Biểu đồ bên phải cho thấy bệnh nhân được thở máy ở chế độ kiểm soát thể tích (VAC) ở lưu lượng hít vào không đổi với thể tích khí lưu thông là 1480 ml, tần số hô hấp là 4,9 nhịp thở/phút và nồng độ oxy là 97%. Các cài đặt này cung cấp lưu lượng không đổi 9 l/phút (sơ đồ ở giữa) trong khoảng thời gian 9,6 giây. Đường cong áp lực – thể tích được nhìn thấy ở phía bên trái của màn hình. Điểm uốn dưới và độ dốc được xác định với sự trợ giúp của hai con trỏ. Từ Lu và cộng sự.

Nghiên cứu đó cho thấy rằng các đường cong áp lực – thể tích thu được ở lưu lượng không đổi 3 l/phút phù hợp với các đường cong thu được bằng phương pháp tĩnh. Khi sử dụng lưu lượng không đổi 9 l/phút, có một chút dịch chuyển của đường cong sang phải do hệ số sức cản (Hình 3). Điểm uốn dưới được đo bằng phương pháp bán tĩnh với lưu lượng không đổi 9 l/phút cao hơn một chút so với điểm thu được bằng phương pháp tĩnh, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Độ dốc của các đường cong tương tự nhau đối với cả hai lưu lượng và cả giữa phương pháp bán tĩnh và phương pháp tĩnh. Áp lực sức cản gây ra bởi hai lưu lượng không đổi, được định nghĩa là sự gia tăng áp lực đường thở ban đầu cho đến khi lưu lượng hít vào trở nên không đổi, tương ứng là 1,0 ± 1,0 và 1,8 ± 2,1 cmH2O. Những kết quả này, đã được xác nhận bởi một nghiên cứu thứ hai [23], cho thấy rằng ảnh hưởng của hệ số sức cản lên các đường cong áp lực – thể tích thu được bằng phương pháp bán tĩnh không có liên quan về mặt lâm sàng nếu lưu lượng được sử dụng nhỏ hơn 9 l/tối thiểu.

Hình 3 Đường cong áp lực – thể tích của hệ hô hấp (bảng bên trái) và phổi (bên phải) thu được bằng kỹ thuật siêu ống tiêm (hình tròn rõ), kỹ thuật tắc thì hít vào (hình vuông) và kỹ thuật lưu lượng không đổi ở lưu lượng 3 l/phút (hình tròn đầy) và 9 l/phút (hình tam giác). Các đường cong thu được bằng cách sử dụng kỹ thuật lưu lượng không đổi ở 9 l/phút hơi bị dịch chuyển sang phải do tạo ra áp lực sức cản. Các đường cong thu được bằng các phương pháp khác không khác biệt đáng kể. Từ Lu và cộng sự.

Kỹ thuật lưu lượng liên tục thể hiện một số ưu điểm so với siêu bơm tiêm và kỹ thuật tắc thì hít vào: không yêu cầu bệnh nhân phải ngắt kết nối với máy thở; nó không làm thay đổi thể tích phổi trước khi thực hiện động tác; việc xây dựng đường cong áp lực – thể tích trên màn hình máy thở chỉ mất 10 giây và toàn bộ quy trình, bao gồm cả việc phân tích các đặc điểm của đường cong áp lực – thể tích, mất khoảng 2 phút; Sự mất thể tích do phổi hấp thụ oxy là không đáng kể; và kỹ thuật thực hiện đơn giản ngay tại giường bệnh mà không cần thiết bị đặc biệt nào khác ngoài mặt nạ. Tuy nhiên, phần mềm để đóng băng và phân tích đường cong áp lực – thể tích không có sẵn trên hầu hết các máy thở chăm sóc đặc biệt. Các hệ thống đang được phát triển để cung cấp lưu lượng không đổi từ 0 đến 10 l/phút và bao gồm phần mềm cho phép phân tích các đường cong áp lực – thể tích; những máy thở trong tương lai như vậy sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc đo lường thường xuyên các đường cong áp lực – thể tích ở đầu giường.

Đo đường cong áp lực – thể tích thành ngực và đường cong áp lực – thể tích phổi

Đường cong áp lực – thể tích lồng ngực được xây dựng bằng cách vẽ biểu đồ thể tích phổi dựa trên áp lực màng phổi được ước tính từ áp lực thực quản. Áp lực thực quản có thể được đo bằng cách sử dụng một quả bóng hoặc một ống thông chứa đầy nước. Một ống thông kết hợp một quả bóng thành mỏng được bơm căng với không khí (dài 10 cm, chu vi 1 cm) hoặc một ống thông chứa đầy nước được đưa vào giữa thực quản và được nối với một đầu dò áp lực. Bệnh nhân được giữ ở tư thế nửa ngồi nhằm giảm thiểu tác động của trọng lượng trung thất ở tư thế nằm ngửa. Trước khi đo, nên thực hiện một ‘kiểm tra tắc’ bao gồm một loạt từ ba đến năm nỗ lực hít vào tự phát tắc nghẽn được khuyến nghị. Một tỷ số giữa sự thay đổi áp lực thực quản và sự thay đổi áp lực hít vào tắc gần bằng 1 cho thấy rằng ống thông được đặt đúng vị trí và áp lực thực quản là sự phản ánh áp lực màng phổi có thể chấp nhận được. Đường cong áp lực – thể tích phổi được xây dựng bằng cách vẽ biểu đồ thể tích phổi theo áp lực xuyên phổi (sự khác biệt giữa áp lực đường thở và thực quản).

Ý nghĩa lâm sàng của các đường cong áp lực – thể tích

Hình dạng chung của đường cong

Ở những người bình thường, đường cong có dạng hình sigma. Nó là tuyến tính trong phần ban đầu của nó khi quan hệ áp lực – thể tích được đo từ FRC. Trong quá trình thông khí tự phát, tổng mức độ giãn nở của hệ thống hô hấp, bao gồm cả thành ngực và phổi, là 100 ml/cmH2O. Mức độ giãn nở của phổi là khoảng 200 ml/cmH2O. Ở những người bình thường được thở máy được gây mê, độ giãn nở của toàn bộ hệ thống hô hấp bị giảm nhẹ (70-80 ml/cmH2O). Độ giãn nở hô hấp phản ánh các đặc tính đàn hồi của hệ thống hô hấp, và thường là của phổi. Phổi cứng (như trong ARDS) có mức độ độ giãn nở thấp, trong khi phổi có tính căng cao (như ở bệnh nhân khí phế thũng) có mức độ độ giãn nở rất cao. Ở những người khỏe mạnh, điểm uốn trên xảy ra ở thể tích phổi cao hơn FRC 3 lít, xác định tổng dung tích phổi. Điểm uốn trên tương ứng với áp lực mà trên đó bắt đầu quá căng phổi. Trên đường cong áp lực – thể tích, điểm này nằm khoảng 30 cmH2O. Cuối cùng, vòng lặp được hình thành bởi các đường cong áp lực – thể tích trong bơm phồng và xẹp xuống cho thấy sự hiện diện của hiện tượng trễ (hysteresis).

Các thành phần khác nhau của đường cong áp lực – thể tích trong hội chứng suy hô hấp

Ý nghĩa của điểm uốn dưới

Trong ARDS, phần ban đầu của đường cong áp lực – thể tích là không tuyến tính. Áp lực tương ứng với giao điểm của hai đường biểu thị độ giãn nở tối thiểu và tối đa được định nghĩa là điểm uốn dưới. Ý nghĩa của điểm uốn dưới đã được nghiên cứu trên cả mô hình phổi và bệnh nhân ARDS.

Sử dụng mô hình phổi ARDS toán học, Hickling và cộng sự đã chỉ ra rằng điểm uốn dưới phản ánh cả áp lực chồng lên trọng trường và áp lực mở ngưỡng phế nang, điểm uốn sau đóng vai trò quan trọng nhất. Điểm uốn dưới đáng chú ý để dự đoán PEEP tối ưu một cách chính xác, bởi vì có sự huy động phế nang liên tục trên phần tuyến tính của đường cong. Theo Johnson và cộng sự, điểm uốn dưới rõ rệt cho thấy áp lực tại đó nhiều phế nang bị xẹp đang mở ra cùng một lúc. Mặt khác, sự vắng mặt của điểm uốn dưới trên đường cong áp lực – thể tích cho thấy phổi không đồng nhất có nhiều hằng số thời gian khác nhau và áp lực mở ngưỡng phế nang. Trong cấu hình này, các ngăn phế nang khác nhau được mở lần lượt khi áp lực tăng lên, do đó điểm uốn dưới không được xác định rõ ràng trên đường cong áp lực – thể tích.

Ở bệnh nhân ARDS, điểm uốn dưới có thể liên quan đến thành ngực hoặc nhu mô phổi. Trong khoảng từ 0 đến 5 cmH2O, điểm uốn dưới có thể là kết quả của sự suy giảm các đặc tính đàn hồi của thành ngực do cân bằng dịch dương, chướng bụng, phù nề mô mềm và tràn dịch màng phổi [28]. Ở tư thế nằm ngửa, sự dịch chuyển lên trên của cơ hoành do áp lực ổ bụng tăng lên làm tăng độ cứng của thành ngực và giảm độ giãn nở của thành ngực.

Chỉ sự hiện diện của điểm uốn dưới trên đường cong áp lực – thể tích phổi mới xác định được sự tồn tại của sự mở lại lớn các vùng phế nang phế nang đã xẹp trước đó. Trong tình huống như vậy, việc áp dụng PEEP bằng hoặc lớn hơn áp lực tương ứng với điểm uốn dưới sẽ dẫn đến việc huy động phế nang đáng kể và giảm shunt phổi. Nó có thể tránh tổn thương phổi do thở máy do quá trình đóng mở lặp đi lặp lại của các tiểu phế quản tận cùng trong mỗi chu kỳ hô hấp [30]. Đôi khi không thể xác định rõ điểm uốn dưới trên đường cong áp lực – thể tích hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp cấp thực sự. Theo lời khuyên, mức PEEP thường được chọn dựa trên tiêu chí oxy hóa động mạch.

Vieira và cộng sự đã so sánh cơ học hô hấp, hình thái chụp cắt lớp vi tính (CT) của phổi và biểu hiện bệnh học ở hai nhóm bệnh nhân có hoặc không có điểm uốn dưới trên đường cong áp lực – thể tích phổi của họ. Trong nghiên cứu đó, việc phân tích hình thái phổi được thực hiện bằng một kỹ thuật liên quan đến việc đo độ suy giảm CT (mật độ phổi) bằng cách sử dụng máy quét xoắn ốc nhanh. Theo các nghiên cứu trước đây vùng phổi có độ suy giảm CT giữa -1000 và -900 đơn vị Hounsfield (HU) được coi là quá căng, những vùng giữa -900 và -500 HU được coi là thông khí bình thường, những – 500 và -100 HU được thông khí kém, và từ-100 đến +100 HU là không được thông khí.

Trong nghiên cứu của Vieira và cộng sự, căn nguyên của tổn thương phổi và các thông số huyết động và hô hấp không khác nhau giữa các nhóm. Tuy nhiên, những bệnh nhân có điểm uốn thấp hơn trẻ hơn, khả năng độ giãn nở hô hấp của họ thấp hơn, và điểm số Murray và tỷ lệ tử vong của họ có xu hướng cao hơn (Hình 4). Tổng thể tích phổi cũng như thể tích mô phổi (bao gồm hỗn hợp vách ngăn phế nang, mạch máu phổi và phế quản, phế quản, các tế bào phế quản phổi khác nhau và thể tích máu phổi) tương tự nhau giữa hai nhóm, cho thấy mức độ viêm phổi ở các bệnh nhân là tương tự nhau dù có hoặc không có điểm uốn dưới.

Hình 4 Đường cong áp lực – thể tích hô hấp (bảng bên trái) và phổi (bảng bên phải) tại ZEEP ở bệnh nhân suy hô hấp cấp hoặc ARDS biểu hiện có (n = 8, ô vuông trong) hoặc không (n = 6, ô vuông) điểm uốn dưới. Cả hai độ giãn nở đều thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có điểm uốn dưới. Paw, áp lực đường thở đo ở khí quản; Pes, áp lực thực quản được đo ở một phần ba dưới của thực quản. Từ Vieira và cộng sự.

Mặt khác, những bệnh nhân có điểm uốn dưới có thể tích phổi thông khí bình thường nhỏ hơn nhiều và thể tích phổi kém không khí cao hơn nhiều. Phổi của họ được đặc trưng bởi các hình ảnh cản quang lan tỏa rộng, được phân bố đồng nhất. Ở những bệnh nhân này, sự phân bố theo thể tích của độ giảm CT là một pha, với mức giảm ở 7 HU (gần với độ suy giảm CT của nước) và phim X quang ngực bị biến đổi do tăng mật độ phổi lan tỏa. Ở những bệnh nhân không có điểm uốn dưới, sự phân bố theo thể tích của sự suy giảm CT là hai pha với đỉnh là -727 HU và đỉnh khác là 27 HU. X quang phổi cho thấy hình ảnh cản quang ưu thế ở các thuỳ dưới. Ở nhóm bệnh nhân thứ hai này, sự thông khí của các thùy trên dường như được bảo tồn tương đối tốt. Ở cả hai nhóm, PEEP gây ra hiện tượng huy động phế nang có liên quan đến hiện tượng căng phồng phổi chỉ ở những người không có điểm uốn dưới. Mặc dù vẫn chưa xác định được các khu vực cho sự khác biệt như vậy về hình thái phổi, nhưng ảnh hưởng đến cơ học hô hấp đã được đánh dấu. Đối với bác sĩ, sự khác biệt hàm ý các chiến lược thông khí khác nhau trong hai nhóm này.

Ý nghĩa của điểm uốn trên

Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng các tổn thương phổi do thở máy có liên quan đến thể tích khí lưu thông cao. Một chiến lược thông khí dựa trên việc giảm thể tích khí lưu thông đã được đề xuất để tránh nguy cơ này. Chiến lược này bao gồm chuẩn độ thể tích khí lưu thông sao cho áp lực phế nang tối đa không vượt quá áp lực tương ứng với điểm uốn trên. Điểm uốn trên được định nghĩa là áp lực lên phần tuyến tính của đường cong áp lực – thể tích mà độ dốc của đường cong giảm xuống. Nó chỉ ra sự kết thúc của quá trình huy động phế nang và sự bắt đầu của quá trình quá căng phổi. Tuy nhiên, giống như điểm uốn dưới, điểm uốn trên không phải lúc nào cũng xuất hiện trên đường cong áp lực – thể tích. Hiện tượng này đã được nghiên cứu trong một mô hình phổi toán học do Hickling và cộng sự phát triển. Các tác giả đó gợi ý rằng sự vắng mặt của điểm uốn trên không nhất thiết dẫn đến việc không có hiện tượng căng quá mức. Nó đúng hơn là kết quả của sự huy động liên tục của phế nang ở trên điểm uốn trên, điều này che đi sự bất thường.

Đường cong áp lực – thể tích hô hấp, huy động phế nang và căng quá mức phổi

Ranieri và cộng sự đã chỉ ra rằng phân tích đường cong áp lực – thể tích trong điều kiện áp lực cuối kỳ thở ra (ZEEP) bằng không cho phép dự đoán liệu PEEP có gây căng phồng phế nang hay không. Đường cong áp lực – thể tích hô hấp trong ZEEP với độ lồi lên có nghĩa là sự giảm độ giãn nở hô hấp khi thể tích phổi tăng lên. Ở những bệnh nhân này, đường cong áp lực – thể tích trong điều kiện PEEP chồng lên đường cong thu được trong ZEEP, ngụ ý rằng không có bất kỳ huy động phế nang nào và có sự hiện diện của căng phồng quá mức. Ngược lại, một đường cong với độ lồi của nó hướng xuống trong điều kiện ZEEP cho thấy sự huy động phế nang tiến triển khi thể tích phổi tăng lên. Ở những bệnh nhân này, việc áp dụng PEEP gây ra sự dịch chuyển lên trên của đường cong, cho thấy sự huy động phế nang.

Thể tích phổi được huy động theo Ranieri và cộng sự có thể được định lượng từ các đường cong áp lực – thể tích được đo trong ZEEP và PEEP. Sau khi xác định sự khác biệt về thể tích phổi cuối kỳ thở ra giữa ZEEP và PEEP, các đường cong được đặt trên cùng một trục áp lực và thể tích và thể tích phổi được huy động được tính toán bằng sự khác biệt về thể tích giữa ZEEP và PEEP cho cùng một áp lực phế nang (Hình 5). Áp lực phế nang 15 hoặc 20 cmH2O thường được chọn cho mục đích này. Sử dụng phương pháp này, Jonson và cộng sự đã định lượng thể tích huy động phế nang ở hai mức áp lực (15 và 30 cmH2O) trên một loạt bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp tính. Các tác giả đã chỉ ra rằng sự huy động do PEEP gây ra ở 15 cmH2O lớn hơn so với ở 30 cmH2O (tương ứng là 205 và 78 ml). Độ giãn nở hô hấp trong ZEEP luôn cao hơn độ giãn nở hô hấp trong PEEP. Những kết quả này gợi ý rằng phế nang liên tục huy động các đơn vị phổi đã xẹp trước đó trong thời giam bơm khí trong ZEEP và căng phồng hoặc căng quá mức của các đơn vị phổi đã mở trước đó ở mức áp lực cao hơn trong PEEP.

Hình 5 Đường cong áp lực – thể tích thu được trong điều kiện ZEEP và ở các giá trị PEEP là 5, 10 và 15 cmH2O ở hai bệnh nhân ARDS. Ở bệnh nhân nội trú có đường cong lồi trong điều kiện ZEEP (bảng trên cùng bên trái), PEEP không gây ra bất kỳ sự huy động phế nang nào. Khi các mức PEEP khác nhau được áp dụng, các đường cong áp lực – thể tích xuất hiện chồng lên đường cong thu được trong điều kiện ZEEP, cho thấy phổi bị căng quá

mức (bảng điều khiển phía dưới bên trái). Trong bệnh nhân có đường cong lõm trong điều kiện ZEEP (bảng trên cùng bên phải) PEEP đặt đường cong lên phía trên, cho biết có huy động phế nang (phía dưới bên phải). Sự gia tăng thể tích phổi giữa ZEEP và PEEP đối với một áp lực phế nang nhất định (20 cmH2O) là thể tích phổi được huy động. Từ Ranieri và cộng sự.

Trên thực tế, kỹ thuật do Ranieri và cộng sự đề xuất đo lường sự gia tăng tổng thể tích khí do PEEP. Nó không cho phép phân biệt hiện tượng huy động phế nang do PEEP gây ra với căng và/hoặc căng quá mức do PEEP gây ra [31,35]. Việc đo mức độ suy giảm của phổi từ chụp CT xoắn ốc cho phép phân biệt sự huy động khí phế nang do PEEP gây ra với tình trạng căng quá mức. Vieira và cộng sự đã định lượng sự giảm thể tích phổi với độ suy giảm C từ -100 đến +100 HU (thể tích phổi được huy động theo Gattinoni và cộng sự) và sự gia tăng thể tích phổi với sự suy giảm CT nhỏ hơn – 900 HU (thể tích căng phồng quá mức theo Vieira và cộng sự) sau khi dùng PEEP ở bệnh nhân suy hô hấp cấp. Ở những bệnh nhân này, mức PEEP được cố định ở 2 cmH2O trên điểm uốn dưới. Như Hình 6 cho thấy, ở một số bệnh nhân, huy động phế nang có kèm theo sự căng phồng quá mức của các vùng phổi đã được thông khí trước đó. Những kết quả này chứng minh rõ ràng rằng PEEP có thể gây ra sự huy động phế nang và làm căng quá mức đồng thời.

Hình 6 Những thay đổi về thể tích của các khu vực quá căng (bảng trên) và thể tích của các khu vực không được thông khí (bảng dưới) gây ra bởi hai mức PEEP bệnh nhân có (n = 8, vòng tròn trong) và không có (n = 6, vòng tròn đen) điểm uốn dưới. PEEP1, điểm uốn dưới + 2 cmH2O hoặc +10 cmH2O trong trường hợp không có điểm uốn dưới; PEEP2, điểm uốn dưới +7 cmH2O hoặc + 15 cmH2O trong trường hợp không có điểm uốn dưới. Thể tích phổi được đo bằng phân tích sự phân bố thể tích của các mức suy giảm CT sau khi chụp CT lồng ngực xoắn ốc. Huy động phế nang được định nghĩa là sự giảm các vùng phổi không thông khí với sự suy giảm CT dao động trong khoảng -100 đến + 100 HU. Quá căng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện của các vùng phổi có độ suy giảm CT nhỏ hơn -900 HU. Ở những bệnh nhân không có điểm uốn dưới, mức PEEP tăng lên có liên quan đến căng phồng phổi do PEEP gây ra. Từ Vieira và cộng sự.

Một lựa chọn để tránh căng quá mức do PEEP có thể là hạn chế sự gia tăng thể tích phổi ở những vùng phổi đã được thông khí trước đó bằng cách giảm độ giãn nở của phần trên của thành ngực. Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp làm giảm đáng kể độ giãn nở của thành ngực. Pelosi và cộng sự đã phát hiện ra một mối quan hệ đáng kể giữa cải thiện oxy động mạch do nằm sấp và giảm độ giãn nở thành ngực được quan sát sau khi chuyển bệnh nhân. Ngoài ra, giá trị của độ giãn nở thành ngực ở tư thế nằm ngửa dường như là một yếu tố tiên đoán về sự cải thiện oxy máu động mạch sau khi nằm sấp; độ giãn nở thành ngực ở tư thế nằm ngửa càng lớn thì sự cải thiện oxy máu động mạch càng lớn. Nói cách khác, bằng cách hạn chế sự mở rộng của phần tương thích của khung xương sườn, tư thế nằm sấp có xu hướng hạn chế tình trạng căng quá mức do PEEP gây ra và thúc đẩy quá trình huy động phế nang ở phần đuôi của phổi.

Đường cong áp lực – thể tích hô hấp và tối ưu hóa cài đặt thông khí

Sự hiện diện hoặc không có điểm uốn dưới trên đường cong áp lực – thể tích sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn cài đặt thông khí. Trong trường hợp không có điểm uốn dưới trên đường cong áp lực – thể tích, như quan sát thấy khi các thùy trên vẫn còn khá thông khí và các thùy dưới về cơ bản không được thông khí, bệnh nhân có nguy cơ căng phồng phổi ở mức PEEP cao và PEEP khoảng 10 cmH2O nên được dùng bởi vì nó thể hiện một sự thỏa hiệp tốt giữa huy động phế nang do PEEP gây ra và căng thẳng quá mức. Khi điểm uốn dưới xuất hiện trên đường cong áp lực – thể tích phổi, như được quan sát thấy khi mất khí được phân bổ đồng nhất trong phổi, mức PEEP cao hơn nhiều so với điểm uốn dưới nên được kiểm tra vì xác suất huy động phế nang vượt trội so với nguy cơ căng quá mức.

Hình 7 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân ARDS và thở máy với PEEP có áp lực bình nguyên vượt quá điểm uốn trên. Ở 50% bệnh nhân, điểm uốn trên đạt được hoặc vượt quá đối với áp lực bình nguyên là 25 cmH2O. Từ Roupie và cộng sự.

Dựa trên sự nhất trí của các chuyên gia, Hội nghị Đồng thuận Âu-Mỹ năm 1993 [38] đã khuyến nghị giới hạn áp lực bình nguyên ở 35 cmH2O ở bệnh nhân ARDS. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng điểm uốn trên trong ARDS nặng là khoảng 26 cmH2O và có thể thay đổi từ 18 đến 40 cmH2O tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương (Hình 7). Do đó, không có ‘con số tưởng tượng’ nào xác định nguy cơ căng quá mức. Ở mỗi cá nhân, điểm uốn trên thay đổi tùy theo đường cong áp lực – thể tích, và do đó phép đo thường xuyên các đường cong áp lực – thể tích dường như là yếu tố quan trọng để thực hiện chiến lược thông khí bảo vệ.

Kết luận

Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc ARDS, mặc dù đã giảm đều, nhưng vẫn ở mức cao 40- 60% vào cuối những năm 1990. Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên gần đây đã chứng minh rằng việc sử dụng ‘chiến lược thông khí bảo vệ cải thiện chức năng phổi và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS. Chiến lược này kết hợp việc áp dụng PEEP cao hơn điểm uốn dưới và sử dụng thể tích khí lưu thông dưới 6 ml/kg để hạn chế áp lực cuối thì hít vào xuống dưới 40 cmH2O. Mặc dù kết quả của nghiên cứu đó cần được xác nhận bởi các nghiên cứu lớn hơn, khái niệm huy động trong khi bảo vệ phổi đã được hầu hết các trung tâm áp dụng và trở thành một yếu tố quan trọng trong kho vũ khí điều trị ở bệnh nhân ARDS nặng. Để đạt được điều này, việc đo lường độ giãn nở và xác định điểm uốn trên và dưới trên các đường cong áp lực – thể tích tại giường bệnh nhân nên trở thành một phần của việc theo dõi thường quy bệnh nhân suy hô hấp cấp. Kỹ thuật lưu lượng liên tục là một phương pháp đơn giản và đáng tin cậy, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá thường quy các đường cong áp lực – thể tích và nên có sẵn trên hầu hết các máy thở chăm sóc đặc biệt.