Điều trị toan Keton do đái tháo đường

Điều trị toan Keton do đái tháo đường. Tải bản PDF tại đây.

Dịch bài: Nguyễn Đức Thanh Liêm, Sài Gòn -Việt nam, 4/01/2023.

Toan Keton do Đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis, DKA) thường cần phải nhập khoa hồi sức. Tuy nhiên, các hướng dẫn đưa ra nhiều khuyến cáo khác nhau. Chúng tôi sẽ đề xuất một phương thức tiếp cận điều trị dựa vào sinh lý bệnh học. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được liệt kê ở các file đính kèm.

Sinh lý bệnh học

Nguyên nhân cốt lõi đưa đến sự xuất hiện của DKA là thiếu hụt insulin, trực tiếp hoặc gián tiếp trong các bối cảnh gây tăng cao lượng hormone đối lập với insulin (như glucagon, epinephrine, norepinephrine) qua đó làm tăng đường máu.

Ở gan, tỉ lệ glucagon:insulin tăng cao trong quá trình tân tạo đường và ly giải glycogen (tiền thân của glucose) thông qua sự kích hoạt của men, làm tăng cao nồng động đường máu. Ở mô mỡ, tỉ lệ glucagon:insulin tăng lên gây tăng sự ly giải mỡ thông qua men lipase nhạy-cảm-với-hormone và do đó đẩy acid béo tự do (free fatty acids, FFA) vào tuần hoàn. Dưới quá trình beta-oxi-hóa (beta- oxidation) ở ti thể trong tế bào gan, phần acid béo này được chuyển đổi thành acetoacetate và beta- hydroxy-butyrate đưa đến tình trạng ketone-máu và toan hóa. Ketone-máu gây ra nhiều đặc điểm của DKA như buồn nôn, ói mửa, đau bụng, và hơi thở ketone. Về mặt sinh hóa, toan hóa tăng anion gap là điểm đặc trưng của DKA.

Trong đại đa số trường hợp, mức đường máu > 180 – 200mg/dL (10-11 mmol/L) vượt qua ngưỡng đường mà ống lượn gần của thận có thể hấp thu. Điều này làm tăng nồng độ thẩm thấu trong ống thận và do đó gây lợi niệu thẩm thấu, góp phần cho tình trạng mất nước và điện giải như Natri và kali. Beta-hydroxy-butyrate được tiết vào nước tiểu, góp phần gây ra tình trạng toan chuyển hóa tăng chloride máu khi nó được thải cùng natri thay vì ammonium.

Cơ chế sinh bệnh học này nếu cứ tiếp diễn sẽ đưa đến tình trạng giảm thể tích theo đó ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận, làm giảm lượng đường trong nước tiểu cũng như sự thải loại ketoacids, và từ đó làm nặng hơn tình trạng toan chuyển hóa lẫn tình trạng tăng đường máu.

Sự kết hợp giữa tăng đường máu, keton máu và toan hóa vẽ nên một bức tranh hoàn chỉnh của DKA. Có một ngoại lệ, đặc biệt với tình trạng mới xuất hiện gần đây là tình trạng DKA có đường máu không tăng do sử dụng thuốc ức chế protein đồng vận natri/glucose (Sodium/Glucose transport protein 2 inhibitors, SGLT2 inhibitors). Sự ức chế ống thận của SGLT-2 gây tăng thải và giảm ngưỡng/khả năng tái hấp thu glucose của trong dịch lọc. Nồng độ các hormone đối lập với insuline (counter-regulatory hormone) tăng lên, như một sự kiện trung gian, và DKA xảy ra với nồng độ đường máu bình thường hoặc tăng nhẹ. Toàn bộ các triệu chứng của DKA theo đó có thể không hiện diện, trừ tình trạng toan hóa tăng anion-gap và keton máu.

Điều trị

Có ba vấn đề cần quan tâm:

• Insulin giúp giải quyết gốc rễ vấn đề (là tỉ lệ Glucagon:Insulin).
• Bù dịch để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích (nếu có) lẫn lượng nước của toàn cơ thể.
• Điều chỉnh điện giải, đặc biệt cần chú ý nguy cơ đe dọa tính mạng do sự di chuyển của kali từ tế bào vào máu.

Đầu tiên, đừng làm gì có hại cho bệnh nhân, luôn là điều cần chú ý. Đánh giá xem bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích rõ rệt và cần ngay thông số kali máu.

Nếu bệnh nhân có giảm thể tích, như tụt huyết áp và mạch nhanh, cần bù 250-500mL dịch cho đến khi đủ (thường trong vòng 1 giờ từ khi được phát hiện/ chẩn đoán). Sau đó, theo các hướng dẫn, cần truyền bù tốc độ 250-500 mL/ giờ(hr) với dịch tinh thể kèm bù kali cho đến khi đường máu được điều chỉnh và rồi truyền theo tốc độ 150-250 mL/ hr cho đến khi giải quyết được tình trạng DKA. Tốc độ truyền này phần lớn dựa vào khuyến cáo của các chuyên gia nhưng thông thường có vẻ quá dư thừa và có thể gây hại. Nếu bù với Natrichlorid 0.9% (n- saline) với tốc độ trên có thể dẫn đến tình trạng toan tăng chlore máu. Các nhà lâm sàng có thể không nhận biết tình trạng nay và vô tình tiếp tục tăng tốc độ truyền n-saline, theo đó làm nặng hơn tình trạng toan hóa. Chúng tôi khuyến nghị rằng nên sử dụng các hướng dẫn bù dịch một cách tương đối. Việc điều chỉnh lượng và tốc độ dịch truyền nên tùy vào từng trường hợp sau khi tái đánh giá tình trạng thiếu dịch. Do mỗi bệnh nhân có một mức độ thiếu dịch khác nhau, nên lượng dịch bù vào theo công thức chung có thể sẽ quá dư thừa.

Nên chọn các loại dịch tinh thể chứa điện giải (buffered crystaloids) dẫu việc truyền bù kali có thể sẽ được thực hiện ở một đường truyền khác cùng thời điểm. Chúng tôi nghĩ rằng một khi giải quyết được tình trạng giảm thể tích bằng bù dịch nhanh, có thể tiếp tục truyền dịch đường tĩnh mạch để bù kali, nhưng chừng nào bệnh nhân nôn ói, nếu không nên để bệnh nhân uống nước nhằm bù lại lượng nước còn thiếu (total body water deficit).

Trước khi bù insulin, cần kiểm tra kali máu. Bệnh nhân thường tăng kali do toan hóa đi kèm, nhưng thông thường ở đa số trường hợp xảy ra tình huống hạ kali máu. Ở những bối cảnh này, nên trì hoãn truyền insulin khi tình trạng kali máu giảm thấp hơn. Lý tưởng là nên bù ≤ 20 mEq kali mỗi giờ, nhưng thường thì sẽ cần nhiều hơn nếu nồng độ kali máu quá thấp. Câu hỏi tiếp theo là liệu nên truyền liên tục hay ngắt quãng; cùng hay tách biệt với bù dịch, câu trả lời là kali có thể truyền theo quyết định của từng nhà lâm sàng. Cần kiểm tra nồng độ kali thường xuyên để giữ trong khoảng 3.5 – 5.5 mmol/L. Ngay cả khi lượng kali thiếu ở DKA ở mức 600-800 mEq, chủ yếu bị giam trong tế bào, thì cũng không cần thiết phải bù nhiều hơn.

Sau khi điều chỉnh tình trạng giảm thể tích và kali đã tăng trên 3.5 mmol/L, bắt đầu bù insulin. Mục tiêu ở đây không chỉ là điều chỉnh đường máu mà còn là tình trạng toan hóa, một đặc trưng của DKA, bằng cách điều chỉnh tỉ lệ glucagon:insulin cũng như đảo ngược các bất thường sinh hóa lẫn cơ chế chuyển hóa men mà gây ra DKA. Cần thận trọng tránh tình trạng hạ đường máu, vì hai lý do: (1) an toàn và (2) tránh làm gián đoạn một cách không thích đáng việc truyền insulin, bởi sẽ làm trì hoãn việc điều chỉnh tình trạng DKA. Bắt đù bù insulin với tốc độ 0.1 U/kg/giờ bằng insulin tác dụng nhanh và điều chỉnh nêu cần, với mục tiêu là giảm đều đặn đường máu tầm 50-70mg/dL/hr (2.7-3.9 mmol/L/h). Tiếp tục truyền cho đến khi đường máu về mức bình thường cao (ví dụ, 200-250 mg/dL, hay 11-14 mmol/L). Tới mức này, bệnh nhân thường đã được bù đủ dịch, nên có thể bắt đầu bù thêm Glucose 10% là đủ để tránh tình trạng hạ đường máu (các hướng dẫn đề nghị 125mL/h, tốc độ thấp hơn có thể cũng đủ rồi) hoặc có thể cho bệnh nhân ăn hoặc uống. Nếu cần thiết, tiếp tục bù n-saline nhưng cẩn thận rơi vào trạng thái quá tải dịch. Mục tiêu là tránh hạ đường máu trong khi giảm liều truyền Insulin còn 0.05/kg/h cho đến khi DKA hoàn toàn được giải quyết. Các lựa chọn điều trị truyền insulin tĩnh mạch khác được ghi ở Bảng 1.

Nói chung y văn không khuyến khích truyền bicarbonate chỉ để điều chỉnh pH máu nhưng có thể cân nhắc trong tình huống chênh lệch giữa Natri và Chlore quá thấp (Strong Ion Difference, SID) do cùng lúc xảy ra tình trạng hạ natri máu và tăng chlore máu. Ở những tình huống hiếm hoi như vậy, truyền chậm dịch đẳng trương và theo dõi cẩn thận nồng độ kali lẫn hiệu số của 2 ion Natri và Chlore. Không cần bù lẫn theo dõi nồng độ Phosphate máu.

Tóm lại

Hiểu biết về sinh bệnh học của DKA cùng việc cập nhật các nghiên cứu sẽ giúp điều trị DKA tốt hơn.

Ở bảng 1, chúng tôi nêu ra bảy điểm hay bị hiểu lầm trong sinh bệnh học DKA mà các nhà lâm sàng nên biết. Dù rằng việc tiếp cận điều trị theo khuôn mẫu có thể giải quyết được đa số các tình huống lâm sàng, nhưng các lập luận theo góc nhìn của sinh bệnh học sẽ cần thiết giúp giải quyết được các trường hợp mới lạ ngày càng nhiều, hoặc như ở các bệnh nhân với nhiều bệnh lý nền.

Bảng 1: Bảy hiểu lầm thường gặp về sinh bệnh học và điều trị DKA

1. DKA là tình trạng mà bệnh nhân thiếu dịch cực kỳ nhiều và cần phải bù dịch lượng lớn (ví dụ, 100mL/kg)

• Dù có thể mất một lượng dịch đáng kể qua thận do tình trạng tăng đường máu, đặc biệt trong một thời gian dài, nhưng giảm thể tích máu thực sự sẽ luôn xảy ra nếu bệnh nhân không uống được do buồn nôn hoặc ói mửa. Cơ thể luôn bù trừ với tình trạng lợi niệu thẩm thấu thông qua việc thèm khát, được kích hoạt bởi các thụ thể cảm nhận thể tích tuần hoàn và các cơ chế hormone-thần kinh khác, và do đó làm bệnh nhân phải tự uống bù nước.
• Một vài bệnh nhân có thể không giảm thể tích, ví dụ, bệnh nhân đang lọc thận định kỳ hoặc ở bệnh nhân DKA đẳng tích, bởi lượng dịch mất không nhiều.

2. NaCl 0.9% là trị liệu chuẩn để bù dịch trong DKA

• NaCl 0.9% gây toan tăng Chlore do điều trị và không ngừa được tình trạng phù não.
• Dịch tinh thể chứa ion như Plasmalyte-148 hoặc dung dịch Hartmann sẽ giúp mau chóng điều chỉnh pH nhưng không giúp giảm được anion-gap. Tuy nhiên, có thể phải bù thêm kali.

3. Tốc độ truyền dịch theo cân nặng là cần thiết trong điều trị DKA

• Truyền bù dịch với tốc độ chậm hơn có thể giúp giảm thiểu tình tạng toan hóa tăng chlore, giảm quá tải dịch, và không ảnh hưởng đến tốc độ chung trong điều trị DKA. Cần cá thể hóa.

4. Có mối tương quan tuyến tính (linear relationship) trong việc điều chỉnh Natri theo Glucose

• Chúng không tương quan tuyến tính.
• Ý nghĩa lâm sàng của việc điều chỉnh natri theo nồng độ glucose luôn không đáng kể, bởi độ thẩm thấu của dịch không ảnh hưởng đến tốc độ phù não một cách có ý nghĩa trên lâm sàng.

5. Toan tăng Chlore máu trong DKA là hậu quả đơn thuần đến từ điều trị

• Toan hóa tăng chlore không chỉ do truyền dịch có nồng độ natri cao với lượng lớn, mà còn do độ nặng cũng như khoảng thời gian xảy ra DKA trước khi được phát hiện và điều trị.

• Trong DKA, sự tái hấp thu chlore ở thận tăng lên giúp thận thải ketonacid nhiều hơn, đặc biệt là thể beta-hydroxybutyrate.

6. Nên điều trị DKA chỉ bằng truyền Insulin tĩnh mạch

• Ở bệnh nhân không quá nặng, có thể tiêm dưới da insulin-siêu-nhanh (ultra-rapid, khởi phát sau 4-7 phút) (liều truyền 0.1 U/kg/h) có thể giúp giảm thời gian điều trị DKA và tránh được việc phải truyền insulin tĩnh mạch.
• Với các insulin tác dụng tác dụng rất dài hiện nay, chỉ nên dùng liều thấp (thường là 0.2 U/kg) ở bệnh nhân có DKA nặng lúc bắt đầu điều trị. Điều này giúp tạo sự chuyển tiếp êm đẹp hơn từ việc truyền insulin tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da.

7. Các tiêu chuẩn điều trị DKA phải gồm glucose máu và keton máu

• pH > 7.3 và bicarbonate > 15 mEq/L là tiêu chuẩn tối thiểu để đạt được mục đích điều trị DKA.
• Điều chỉnh được trọn vẹn tình trạng tăng đường máu không chắc sẽ xoay chuyển được hoàn toàn tình trạng DKA, và thực ra cũng không cần thiết.
• Dù các xét nghiệm keton máu tại giường giúp đưa ra mau chóng chẩn đoán DKA, nhưng keton máu không phải là mục tiêu điều trị thường quy khi xem xét giữa các phương pháp tiếp cận điều trị khác nhau. Chưa có nghiên cứu nào khẳng định việc phải theo dõi tối ưu như thế nào, mức giảm bao nhiêu, là cần thiết cho điều trị.
• Xóa được khoảng trống Anion Gap là yếu tố xét nghiệm tốt nhất trong việc điều trị DKA bởi nó giúp tránh được yếu tố nhiễu là tình trạng toan hóa tăng chlore và có thể dễ dàng đánh giá thông qua chênh lệch giữa Natri và Chlore trong đa số tình huống.

Câu hỏi lâm sàng

Một nam thanh niên 27 tuổi mắc đái tháo đường typ 1 được chẩn đoán 15 năm trước đến khoa cấp cứu do đau bụng, buồn nôn và nôn. Bệnh nhân dùng insulin glargin vào buổi tối và insulin lispro trước bữa ăn 3 lần một ngày, nhưng không tuân thủ việc tiêm insulin. Anh ta dừng dùng insulin 2 ngày trước do cảm thấy không khỏe và không có khả năng ăn. Tiền sử y tế khác của anh ta không đáng kể. Anh không dùng thuốc lá hay rượu.

Nhiệt độ 36C, HA 102/60 mmHg, mạch 110l/p, nhịp thở 26 l/ph. Bệnh nhân hôn mê và mất nước. Phổi trong khi nghe, Bụng mềm, không đau, không trướng. Kết quả xét nghiệm như sau:

Na 128 mEq/L.

Kali 5,4 mEq/L.

Clo 90 mEq/L.

Bicarbonate 10 mEq/L.

Glucose máu 500 mg/dL.

Ý nào dưới đây là bước tiếp theo phù hợp nhất trong điều trị ở bệnh nhân này ?

1. Truyền muối 0,45% và insulin regular.
2. Dextrose 5% và NPH insulin dưới da.
3. Nước muối ưu trương và truyền insulin regular.
4. Nước muối đẳng trương và truyền insulin regular y.
5. Nước muối đẳng trương và dùng phác đồ insulin ở nhà của anh ấy.
6. Truyền Natri bicarbonate.

Đáp án đúng là C:

Bệnh nhân này có buồn nôn, nôn, và đau bụng mắc nhiễm toan chuyển hóa (bicarbonate thấp) với tăng khoảng trống anion (Na – Cl – HCO3)= 128 – 90 – 10= 28 (bình thường 10-14). Dựa trên sự tăng đường huyết và đái tháo đường typ 1 của anh ấy, nó phù hợp với nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA). DKA có thể gây ra do dừng insulin, đặc biệt là trong điều kiện nhiễm trùng hoặc stress khác. Nó phổ biến hơn ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 do thiếu hoàn toàn insulin, dẫn đến tích tụ acid keton. Chẩn đoán có thể được thiết lập tạm thời dựa trên glucose

máu tại giường bệnh và được xác nhận qua glucose tĩnh mạch, ketones trong nước tiểu và huyết thanh, và phân tích khí máu động mạch.

Xử trí chủ yếu của DKA bao gồm:

1. Bù nước để khôi phục thể tích trong lòng mạch, bằng NaCl 0,9% được khuyến cáo trong 1-2 giờ.
2. Điều chỉnh glucose máu và nhiễm keton bằng insulin regular IV.
3. Đánh giá điện giải liên tục, đặc biệt là kali.
4. Điều trị yếu tố khởi phát tiềm ẩn.

Thiếu insulin làm Kali di chuyển khỏi tế bào, và nồng độ kali huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng mặc dù giảm kali toàn bộ cơ thể. Thêm insulin làm kali đi vào tế bào, gây hạ kali máu. Kali nên được thêm vào dịch IV khi nồng độ kali huyết thanh < 5,2 mEq/L. Khi glucose đạt đến < 200mg/dL, bệnh nhân cũng nên được dùng dịch chứa dextrose để tránh hạ đường huyết, nhưng insulin nên được tiếp tục để giải quyết nhiễm keton.

Đáp án A: Sau khi thể tích trong lòng mạch được khôi phục, nếu Na huyết thanh bình thường hoặc tăng, dịch IV được đổi sang NaCl 0,45%. Nước muối sinh lý được dùng từ đầu bất kể nồng độ Na.

Đáp án B: Dung dịch dextrose 5% cho khả năng khôi phục thể tích hạn chế do khi dextrose được chuyển hóa dung dịch trở nên nhược trương, thúc đẩy nước di chuyển khỏi khoảng trong lòng mạch. NPH và glargine có thời gian tác dụng kéo dài và không cho phép chuẩn độ liều nhanh chóng, chúng thường được sử dụng lại khi DKA đã được xử lý. Cuối cùng, insulin IV được ưa chuộng hơn insulin dưới da (ngoại trừ trong DKA rất nhẹ) do sự hấp thụ không thể dự đoán của nó (di chuyển khắp da).

Đáp án A: Bệnh nhân DKA có giảm Na máu giả do tăng đường huyết, bệnh nhân này có Na thật bình thường (Na đo được + ~2mEq/L cho mỗi 100 mg/dL glucose vượt quá 100mg/dL) (128 + ~2×4,5 =~ 137). Nước muối ưu trương được dùng cho hạ Na máu (thật sự) trung bình đến nặng.

Đáp án B: Ở hầu hết bệnh nhân DKA, dùng bicarbonate không có lợi và có thể dẫn đến phù não, giảm oxy mô, giảm kali máu, nhiễm kiềm. Bicarbonate được dùng riêng cho nhiễm toan nặng (pH<6,9), bicarbonate huyết tương < 5mEq/L, hoặc tăng kali máu nặng.

Mục tiêu học tâp:

Điểm chính trong nhiễm toan keton đái tháo đường bao gồm:

1. Bù nước để khôi phục thể tích trong lòng mạch, bằng NaCl 0,9% được khuyến cáo trong 1-2 giờ.
2. Điều chỉnh glucose máu và nhiễm keton bằng insulin regular IV.
3. Đánh giá điện giải liên tục, đặc biệt là kali.
4. Điều trị yếu tố khởi phát tiềm ẩn.