Đặt nội khí quản (Endotracheal Intubation): Chỉ định, thiết bị và kỹ thuật

Bài viết “Đặt nội khí quản (Endotracheal Intubation): Chỉ định, thiết bị và kỹ thuật” – Tác giả: BSCK1. Trần Quốc Vĩnh.

TRANG THIẾT BỊ

1. Thiết bị hồi sức Bóng-Mask có bổ sung oxy (với van áp suất dương cuối thì thở ra nếu được chỉ định)
2. Thuốc xịt gây tê tại chỗ
3. Thuốc được lựa chọn để giảm đau/ an thần, gây mê và thuốc ức chế thần kinh cơ
4. Cuộn khăn hoặc miếng đệm để nâng cao vùng chẩm
5. Máy đo oxy xung mạch (SpO₂)
6. Màn hình theo dõi điện tim(Monitor ECG)
7. Máy đo huyết áp tự động hoặc thiết bị theo dõi huyết áp thủ công
8. Găng tay, khẩu trang, kính bảo vệ mắt
9. Tay cầm và (các) lưỡi đèn soi thanh quản trực tiếp: thường có kích thước #3 và #4 dạng cong, #2 và #3 dạng thẳng
10. Ống nội khí quản: thường là 7,0 hoặc 7,5 mm đối với phụ nữ trưởng thành và 8,0 mm cho nam giới trưởng thành
11. Stylet(que định hướng) dễ uốn
12. Đầu hút (Yankauer) và dây hút khí quản, thiết bị hút
13. Kẹp Magill
14. Bơm tiêm 10 mL để bơm hơi vòng bít(Cuff)
15. Chất bôi trơn tan trong nước
16. Máy dò định tính CO₂, monitor CO₂, hoặc thiết bị thăm dò thực quản
17. Thiết bị cố định băng hoặc ống khí quản
18. Xe đẩy hồi sức(chứa các thiết vị và thuốc dùng trong tình huống cấp cứu, hồi sức)
19. Máy thở và dây thở
20. Đường truyền tĩnh mạch(IV) ở chi mà không có thiết bị đo huyết áp

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THƯỜNG QUY

Đặt nội khí quản bằng soi thanh quản trực tiếp

Con đường này thường được ưa thích trong hầu hết các trường hợp, bao gồm cả khi nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.

Soi thanh quản bằng video

Kỹ thuật này được sử dụng trong trường hợp đường thở khó đã được dự đoán hoặc bị nghi ngờ hoặc đã biết có chấn thương tủy sống hoặc nhiễm trùng đường hô hấp có khả năng lây truyền cao.

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN QUA ĐƯỜNG MIỆNG

Chuẩn bị

1. Mang găng tay, khẩu trang và thiết bị bảo vệ mắt để phòng ngừa chung.
2. Giải thích thủ thuật nếu bệnh nhân tỉ
3. Đảm bảo đường thở thông thoáng, tối ưu oxy hóa và thông khí
4. Đảm bảo đường truyền tĩnh mạ
5. Gắng các thiết bị đo oxy xung mạch(SpO₂), điện tim(ECG), huyết á
6. Lắp ráp tất cả các thiết bị và đảm bảo hoạt động bình thườ
7. Chuẩn bị ống nội khí quả
   • Kiểm tra tính nguyên vẹn của bóng chèn(Cuff) bằng cách bơm hơi và xả hơi hoàn toà
   • Chèn Stylet(que định hướng) vào ống nội khí quản, uốn cong theo hình dạng dự đoán để hỗ trợ đưa vào thanh mô Đảm bảo đầu xa của Stylet không nhô ra khỏi đầu ống nội khí quản.
   • Bôi chất bôi trơn tan trong nước vào đầu bóng chèn của ống nội khí quả
8. Gắng lưỡi đèn soi thanh quản với tay cầ
   • Chọn loại lưỡi đèn(lựa chọn của người thực hiện thủ thuật). Lưỡi đèn thẳng — dùng để nâng nắp thanh môn về phía trướ Lưỡi đèn cong — đưa vào vùng thung lũng(khu vực gốc lưỡi phía trên nắp thanh môn theo góc nhìn của thủ thuật viên khi tiến hành đặt nội khí quản)
   • Chọn chiều dài lưỡi đèn: Lưỡi số 3 là phù hợp trừ khi cổ của bệnh nhân rất dà
   • Đảm bảo rằng bóng đèn của lưỡi đèn đủ sá
9. Đặt miếng đệm hoặc cuộn khăn dưới chẩm nếu không nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.

• Gây tê tại chỗ vùng hầu họng của bệnh nhâ
• Tiền oxy hóa với oxy 100% trong 2 đến 3 phút nếu thời gian cho phé
• Nếu cần, tiến hành dùng thuốc an thần và chẹn thần kinh cơ

Kỹ thuật

1. Thủ thuật viên đứng ở đầu giường và giường được nâng lên đến vị trí thoải mái cho thủ thuật viên. Đầu giường có thể bằng phẳng hoặc nâng lên một chút tùy theo sở thích của người làm thủ thuật.
2. Khi không nghi ngờ có tổn thương tủy sống, một miếng đệm nhỏ(hoặc cuộn khăn) được đặt dưới chẩm (tư thế “Sniffing”) và nhẹ nhàng ngửa cổ ra (Hình A3-1). Khi có khả năng chấn thương cột sống cổ, các bước này được bỏ qua, cổ được cố định bởi một người hỗ trợ và phần trước của nẹp cổ được tháo ra.

Các mặt phẳng trục của cổ(trục hầu họng[Pharyngeal axis] và trục thanh quản[Laryngeal axis]) không thẳng hàng với đầu khi ở vị trí trung gian(A). Hơi mở rộng và di chuyển về phía trước của cổ sẽ làm thẳng trục hầu họng-thanh quản và đặt trục miệng[Oral axis] vuông góc với đường này, do đó cho phép quan sát dây thanh âm. (B). Lưu ý rằng tư thế này chống chỉ định ở những bệnh nhân có thể bị chấn thương cột sống cổ.

3. Bất kể tay thuận của thủ thuật viên là gì, đèn soi thanh quản luôn được cầm ở tay trái.
4. Mở miệng ở bệnh nhân đã được an thần/thả lỏng có thể được hỗ trợ bằng kỹ thuật bắt chéo ngón tay, trong đó ngón tay cái của bàn tay phải được đặt trên phía trước của răng hàm dưới và ngón tay thứ nhất(ngón tay trỏ) đặt trên phía trước của răng hàm trên. Miệng được nhẹ nhàng mở ra bằng chuyển động “cắt kéo đảo ngược” của các ngón tay và đèn soi thanh quản được đưa vào miệng.
5. Đầu lưỡi đèn soi thanh quản được đưa vào bên phải miệng bệnh nhân (Hình A3-2); lưỡi đèn tiến đến gốc lưỡi.

(A) Lưỡi đèn soi thanh quản được đưa vào miệng bệnh nhân và đẩy lưỡi sang trái. (B) Lưỡi đèn cong đi theo gốc lưỡi và được đưa vào trong rãnh ngay trên nắp thanh môn và (C) lưỡi thẳng được đưa vào bên dưới nắp thanh môn.

6. Lưỡi của bệnh nhân nên được gạt về phía bên trái; kiểm soát lưỡi của bệnh nhân thích hợp là chìa khóa để quan sát thanh quản.
7. Lưỡi đèn được nhẹ nhàng đưa vào thêm nữa đến vị trí thích hợp của nó. Một lưỡi thẳng được đặt bên dưới nắp thanh quản; một lưỡi cong được đặt vào thung lũng gốc lưỡi phía trên nắp thanh quản.
8. Thận trọng! Lực kéo chỉ nên được áp dụng dọc theo trục dài của tay cầm đèn soi thanh quản khi đèn soi thanh quản nhấc lưỡi lên khỏi thanh quản, để bộc lộ lỗ thanh môn. Chuyển động lắc lư hoặc xoay của lưỡi đèn và tay cầm có thể làm tổn hại răng, nướu hoặc môi. Nền của lưỡi đèn soi thanh quản không bao giờ được tiếp xúc với răng hàm trên!
9. Các dây thanh quản và lỗ thanh môn nên được qua sát.
10. Nếu không thể quan sát được dây thanh âm và thanh môn, có thể hữu ích nếu người hỗ trợ nắm lấy sụn tuyến giáp giữa ngón cái và ngón trỏ và tạo áp lực theo trình tự sau: Áp lực được tác động ngược vào phía đốt sống cổ và sau đó hướng lên trên để dịch chuyển thanh quản lên trên. Áp lực bổ sung được áp dụng để dịch chuyển sụn giáp không quá 2 cm sang bên phải cổ của bệnh nhân. Quy trình này có thể được ghi nhớ bằng từ viết tắt BURP (tạo áp lực: ngược ra sau (Backward), hướng lên trên(Upward) và hướng sang phải (Rightward) bởi tạo áp lực(Pressure) lên sụn giáp).
11. Ống nội khí quản được đưa nhẹ nhàng qua dây thanh âm (Hình A3-3), giữ ống nội khí quản/que định hướng(Stylet) bằng tay phải. Stylet, nếu bị nghiêng, có thể cản trở việc đưa ống nội khí quản vào khí quản. Nếu gặp phải lực cản khi đưa ống nội khí quản vào, hãy cân nhắc nhờ người hỗ trợ tháo Stylet trong khi thủ thuật viên giữ chặt ống nội khí quản trong lỗ thanh môn.
12. Nên tháo cẩn thận Stylet và đèn soi thanh quản (Hình A3-3). Thủ thuật viên phải tiếp tục giữ chặt ống nội khí quản và vị trí ống nội khí quản sao cho các vạch đánh dấu chiều dài centimet bên ngoài trên ống nội khí quản cho thấy mức 21 cm (nữ) hoặc 23 cm (nam) liền kề với răng cửa.

(A) Ống nội khí quản được luồn qua dây thanh âm cho đến khi đầu xa nằm trên carina khoảng 2 đến 3 cm. (B) Khi ống nội khí quản đã ở đúng vị trí, đèn soi thanh quản và que định hướng(Stylet) được lấy ra và bơm hơi bóng chèn(Cuff).

13. Bóng chèn(Cuff) được bơm phồng.
14. Để đảm bảo đúng vị trí của ống nội khí quản:

• Đặt ống nghe, nghe vùng thượng vị(loại trừ ống nội khí quản bị đặt nhầm vào thực quản); kiểm tra và nghe phổi để đảm bảo khí vào hai bên phổi bằng nhau.
• Sử dụng máy dò CO₂ định tính hoặc máy theo dõi hoặc thiết bị thăm dò thực quản. Lưu ý, thay đổi màu sắc không đầy đủ với máy dò CO₂ định tính hoặc đo lượng CO₂ thở ra thấp có thể xảy ra với ống nội khí quản được đặt đúng cách ở bệnh nhân có tưới máu phổi kém, chẳng hạn như trong khi ngừng tim hoặc hạ huyết áp nặng.
• Quan sát sự ngưng tụ hơi nước trong ống nội khí quản khi thở ra.
• Lắng nghe tiếng thở qua ống nội khí quản khi bệnh nhân đang thở tự nhiên.
• Chụp X-quang ngực (đầu ống nội khí quản cao hơn carina[ngã ba khí phế quản] 2 đến 3 cm).

15. Cố định ống nội khí quản bằng băng keo hoặc thiết bị cố định ống nội khí quản.

SOI THANH QUẢN BẰNG VIDEO

Chỉ định

1. Đặt nội khí quản trong đường thở khó đã được nhận biết hoặc nghi ngờ
2. Bệnh nhân đã được biết hoặc có khả năng bị chấn thương cột sống cổ

Thiết bị

1. Bộ hồi sức bóng-Mask với nguồn oxy lưu lượng cao
2. Máy đo oxy xung mạch(SpO₂)
3. Monitor theo dõi điện tim(ECG)
4. Theo dõi huyết áp
5. Găng tay, khẩu trang, bảo vệ mắt(kính)
6. Soi thanh quản bằng video có lưỡi đèn phù hợp
7. Ống nội khí quản (ETT) có kích thước phù hợp với người bệnh
8. Bơm tiêm để bơm bóng chèn(Cuff)
9. Chất bôi trơn tan trong nước

• Máy dò CO₂định tính hoặc máy theo dõi CO₂
• Xe đẩy hồi sức(chứa thuốc và thiết bị phục vụ cấp cứu, hồi sức)
• Máy thở với dây thở
• Đường truyền tĩnh mạch ở chi không có gắng thiết bị đo huyết áp

Chuẩn bị cho việc đặt ống nội khí quản

1. Đeo găng tay, khẩu trang và kính bảo vệ mắ
2. Đảm bảo thông thoáng đường thở và oxy hóa và thông khí tối ư
3. Đảm bảo đường truyền tĩnh mạ
4. Gắng máy đo oxy xung mạch và máy theo dõi điện tim, huyết á
5. Chuẩn bị ống nội khí quản với stylet(dây định hướng) đặc thù riêng đi kèm với thiết bị soi thanh quản bằng video và kiểm tra bóng chèn của ống nội khí quả
6. Bật thiết bị soi thanh quản bằng video và kiểm tra đèn và
7. Kiểm tra xem dây cáp của thiết bị soi thanh quản bằng video và lưỡi đèn phù hợp đã được gắn đúng chư
8. Định vị màn hình video để tối ưu quan sát trong quá trình soi thanh quả
9. Tiền oxy hóa cho bệnh nhân bằng oxy 100% trong 2 đến 3 phút, nếu phù hợp về mặt lâm sà

Kỹ thuật

1. Người thực hiện đặt nội khí quản đứng phía sau đầu bệnh nhân, giường được nâng cao đến độ cao mà người làm thủ thuật cảm thấy thoải mái (thường ngang mức của phần dưới xương ức).
2. Đầu của bệnh nhân được đặt ở tư thế Sniffing (với phần trên của cổ duỗi ra và phần dưới của cổ gập xuống) trừ khi đã biết hoặc nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ, trong trường hợp đó tư thế đầu vẫn giữ tư thế trung gian (không cử động cột sống cổ).
3. Lưỡi đèn soi thanh quản được đưa vào hầu họng và tiến vào hạ hầu đồng thời xem màn hình để tìm các mốc giải phẫu (nắp thanh môn, dây thanh âm).
4. Khi lưỡi đèn soi thanh quản được định vị ở hạ hầu, lưỡi đèn được nâng lên và/hoặc xoay nhẹ cho đến khi nhìn thấy lỗ thanh môn và dây thanh âm.
5. Sau đó, ống nội khí quản (ETT) với Stylet cong được đưa vào trong hạ hầu và đưa vào cho đến khi nhìn thấy đầu ống nội khí quản gần lỗ thanh môn.
6. Ống nội khí quản được đưa qua lỗ thanh môn cho đến khi bóng chèn của ETT đi qua dây thanh như hiển thị trên màn hình (Hình A3-4A và Hình A3-4B). Có thể cần thực hiện những điều chỉnh nhỏ ở vị trí của lưỡi đèn soi thanh quản hoặc ETT để đưa ống nội khí quản qua lỗ thanh môn và vào khí quản.

(A) Ống nội khí quản được luồn qua dây thanh âm hiển thị trên màn hình cho đến khi đầu xa nằm cách carina khoảng 2 đến 3 cm. (B) Khi ống nội khí quản đã ở đúng vị trí, đèn soi thanh quản và stylet được lấy ra và bơm hơi bóng chèn(Cuff).

7. Nhẹ nhàng lấy lưỡi đèn soi thanh quản ra khỏi hầu họng trong khi vẫn giữ cố định ETT. Cần cẩn thận để tránh làm hỏng cáp camera bằng cách tránh làm xoắn gập hoặc kẹp cáp.
8. Stylet được tháo ra sau khi đầu của ETT di chuyển qua dây thanh âm và bóng chèn của ETT được bơm căng. Sau đó, ETT được gắn vào một thiết bị bóp bóng có van và quá trình thông khí bằng tay được bắt đầu. Xác nhận bằng cách sử dụng ống nghe, nghe phổi và sự thay đổi màu sắc bằng máy dò CO₂cung cấp bằng chứng về việc đặt ETT thành công.
9. Cố định ống nội khí quản bằng băng keo sau khi xác nhận vị trí ETT thích hợp.

CÁC CÂN NHẮC Ở TRẺ EM

Sự khác biệt về mặt giải phẫu giữa người lớn và trẻ em

1. Thanh quản ở trẻ sơ sinh cao về phía đầu hơn ở người lớn, làm cho thanh quản ra phía trước hơn và khó quan sát hơn khi soi thanh quả
2. Ở trẻ nhỏ, phần hẹp nhất của đường thở là ngang mức sụn nhẫn tạo thành một “vòng bít” giải phẫu bên dưới dây thanh â
3. Ống nội khí quản không có bóng chèn (Uncuffed) thường được sử dụng cho trẻ nhỏ. Đối với kích cỡ ETT không bóng chèn, công thức dựa trên độ tuổi [4 + (tuổi trong năm/4)] được sử dụ Nói chung, đường kính ngón tay út của bệnh nhân xấp xỉ với ống nội khí quản có kích thước phù hợp. Trẻ sơ sinh đủ tháng có thể chấp nhận ống nội khí quản có đường kính bên trong 3,5 mm.
4. Ống nội khí quản có bóng chèn thường được sử dụng cho trẻ em trên 8 tuổ Đối với ETT có bóng chèn, [3,5 + (tuổi trong năm/4) được dự đoán là kích thước ETT phù hợp.

Sự khác biệt về kỹ thuật giữa người lớn và trẻ em

1. Thường cần phải xoay vai để đạt được tư thế sniffing ở trẻ sơ
2. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng không sử dụng lưỡi đèn cong ở trẻ sơ Một sai lầm phổ biến khi đặt nội khí quản cho trẻ em là chọn lưỡi đèn quá nhỏ. Bác sĩ thực hiện soi thanh quản có thể chọn một lưỡi đèn thẳng hoặc cong ở những trẻ có tuổi lớn hơn.
3. Có thể ước tính độ sâu đưa vào thích hợp (tính bằng centimet) bằng cách nhân đường kính trong của ống nội khí quản với 3 (ví dụ: đường kính trong = 4,0; độ sâu chèn vào = 4,0 × 3 = 12,0 cm).
4. Nên sử dụng thiết bị có kích thước phù hợp (ví dụ: mặt nạ, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, ống hút đàm).

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA/ CÁC BIẾN CHỨNG

1. Thiếu oxy, tăng CO₂máu trong khi làm thủ thuật
2. Tổn thương tim mạch trong và ngay sau thủ thuật
3. Răng, môi, nướu bị tổn thương
4. Ống nội khí quản bị đặt sai vị trí (thực quản, phế quản gốc bên phải)
5. Tổn thương hầu họng, thanh quản, khí quản
6. Căng trướng dạ dày và hít phả dịch dạ dày
7. Co thắt phế quản
8. Tràn khí màng phổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ENDOTRACHEAL INTUBATION. FCCS 2017
2. Endotracheal Intubation. Fundamental Critical Care Support (FCCS). 2021