Bệnh Nhi khoa
Đặc điểm điện tâm đồ ở trẻ em bình thường
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 6 phút đọc
Tác giả: PGS. TS. Nguyễn Văn Bàng, TS. Lê Ngọc Lan,
Đặng Thị Hải Vân, BSNT. Nguyễn Thị Hải Anh, ThS. Lê Trọng Tú
Bài viết Đặc điểm điện tâm đồ ở trẻ em bình thường trích trong chương 7 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội
MỤC TIÊU HỌC TẬP
- Nêu được những khác biệt về điện tâm đồ ở trẻ em so với người lớn.
- Đọc được một số chỉ số cơ bản về điện tâm đồ ở trẻ em bình thường.
NHỮNG THAY ĐỔI TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ THEO CHIỀU HƯỚNG PHÁT TRIỂN
Những thay đổi này là sinh lý bình thường trong quá trình phát triển của tim. Trong bào thai sức cản của mạch phổi và mạch hệ thống ngang nhau nên khối cơ thất trải và thất phải phát triển như nhau. Sau khi ra đời, sức cản mạch hệ thống tăng do đã loại bỏ tuần hoàn rau thai, sức cản của phổi giảm xuống do phổi nở. Những thay đổi này phản ánh trên điện tâm đồ: thành thất phải trở nên mỏng đi, thất trái cây dân.
Trong những ngày đầu tiên sau đẻ, hầu hết các trường hợp tim có trục phải, sóng R rộng, sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim phải (V3R, V4R, V1). Khi sức cản mạch máu phổi giảm xuống sau vài ngày, sóng T ở chuyển đạo trước tim phải trở nên âm, sóng T ở V1 không bao giờ dương trước 6 tuổi và có thể âm liên tục đến tuổi trưởng thành. Đây là một trong những khác biệt về điện tâm đồ ở trẻ em và người lớn.
Ở trẻ sơ sinh, trục QRS trung bình thường từ 100 đến 180°. Tại những chuyển đạo Trước tim phải, sóng R lớn hơn sóng S, hiện tượng này kéo dài vài tháng đến vài năm vì thành thất phải vẫn dày trong suốt thời kỳ thơ ấu. Tại chuyển đạo trước tim trái cũng phản ánh ưu thể tim phải trong suốt thời kỳ sơ sinh, khi mà tỷ lệ R/S ở thời kỳ này có thể dưới 1. Trong những ngày sau đó, sóng R trội dẫn lên phản ánh lực của thất trái dân trở nên rõ ràng.
Dây thất có thể gây tăng điện thế R và S ở chuyển đạo trước tim. Độ cao của những chuyện đạo này phụ thuộc trạng thái của điện cực trên bề mặt trước tim, hoạt động điện của các buồng thất, phì đại của thất. Thành ngực ở trẻ nhỏ, trẻ lớn thậm chí trẻ vị thành niên còn mỏng nên chẩn đoán dày thất không đơn thuần dựa vào những thay đổi điện thể. Ngược lại, ở trẻ nhỏ bản ghi có hình ảnh như điện tâm đồ người lớn sẽ gợi ý hình ảnh dày thất trái.
Điện tâm đồ cần được đánh giá một cách hệ thống, tránh khả năng bỏ qua một biểu hiện nhẹ nhưng thể hiện bất thường nặng. Một trong những tiếp cận ban đầu là đánh giá tần số, nhịp, tiếp theo là đo trục QRS, đo các khoảng, điện thể và cuối cùng là đánh giá ST và T.
TẦN SỐ VÀ NHỊP
Bình thường, một sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS.
Cần đánh giá trục của sóng P, khoảng PQ để kết luận nhịp tim được dẫn truyền từ nút xoang hay không. Đối với trẻ bình thường, sóng P luôn luôn dương ở chuyển đạo 1 và VF, âm ở aVR.
Đối với trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ dưới 8 tuổi, có thể có nhịp xoang không đều do hô hấp (nhịp nhanh tìm nhanh ở cuối thì hít vào và giảm ở thì thở ra), liên quan tới sự trưởng thành của hệ thần kinh giao cảm. Tỷ lệ nhịp xoang không đều có thể tới 30% các trường hợp.
KHOẢNG PQ
Là khoảng thời gian khổ cực của nhĩ và dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.
Khoảng thời gian PQ lớn nhất thường thấy ở D2. Khoảng PQ bình thường không vượt quá 0,18 giây.
Khoảng PQ tăng dần theo lứa tuổi khá rõ những mối liên quan giữa khoảng PQ và nhịp tim (nhịp tim cảng chậm lại khoảng PQ cảng dải ra) không rõ như khoảng QT.
PHỨC BỘ QRs (Phức bộ khử cực thất)
True QRS
Bảng 1.Trục QRS (độ) theo các nhóm tuổi
| Nhóm tuổi | Trung bình | Dao động |
| Sơ sinh | 122,7 | 78 -> 163 |
| 1 – 6 tháng | 71,5 ± 19,4 | 16 -> 107,5 |
| 1 – 6 tuổi | 60,0 -> 65,4 | 14,5 -> 108,5 |
| 7 – 15 tuổi | 62,5 -> 67,5 | 5 -> 97 |
Đối với trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, trục QRS phải hoặc xu hướng phải do thất phải còn dày tương đối sọ với thất trái, hiện tượng trục phải giảm mạnh khi trẻ lớn lên. Sau 3 tuổi, trục QRS tương đối ổn định, gan như người lớn.
Sóng Q, R, S
Thời gian phức bộ QRS
Thời gian thất và vách liên thất khử cực. Thời gian được đo khi bắt đầu sóng Q và khi kết thúc sóng S.
Thời gian QRS đo động từ 0,04 – 0,08s.
Sóng R và S
Tại các chuyển đạo trước tim phải, biên độ sóng R giảm dần theo lứa tuổi, đặc biệt rõ ở nhóm trước 6 tuổi. Ngược lại, ở chuyển đạo trước tim trái (V5,V6) biên độ trung bình của sóng R tăng dần heo lứa tuổi, đặc biệt từ nhóm sơ sinh đến 6 tuổi, thể hiện thất trái phát triển mạnh hơn tương đối so với thất phải sau khi trẻ ra đời.
Bảng 2. Hình ảnh thất phải trên điện tâm đồ
| Nhóm | R (mm) | Sv6 (mm) | R/Sv1 | R/Sv1 | Rv2 + Sv5 | ||
| D3 | aVR | Rv1 | |||||
| Sơ sinh | 8,2
2,5 – 14 |
2,7
0,3 – 6,2 |
9,2
2 – 27 |
7,4
3,5 – 12,5 |
2,6
0,4 – |
1,4
0,4 – 7,8 |
18,2
10,2 – 30,2 |
| 1 – 6 tháng | 8,7
1 – 17,5 |
2,1
0,3 – 7,2 |
8,9
1,2 – 19,8 |
4,8
0,5 -11 |
2,4
0,3 – 12 |
1,7
0,6 – 4 |
15,6
8,4 – 26,8 |
| 1 tuổi | 7.7
0,5 – 20,2 |
2,4
0,4 – 6 |
8,5
0,3 – 22,8 |
5
0,5 – 13,6 |
2,3
0,2 – 14 |
1,9
0,3 – 7,5 |
16,5
6,7 – 38,8 |
| 2 tuổi | 7,5
1 – 18,1 |
1,9
0,3 – 7 |
8,8
2,1 – 18,2 |
3,2
0,2 – 7,2 |
1,7
0,2 – 6 |
1,8
0,4 – 11,8 |
15,2
3,3 – 28 |
| 3 tuổi | 9,4
1 – 18 |
1,6
0,5 – 3 |
9,6
1,8 – 20,2 |
3,1
0,7 – 15 |
1
0,2 – 2,9 |
1,1
0,4 – 5,5 |
14,9
4 – 34 |
| 4 tuổi | 7,1
1 – 15,3 |
2
0,5 – 5 |
7,4
3 – 16 |
2,7
0,5 – 10,5 |
1
0,2 – 2,4 |
1,2
0,2 – 4,6 |
11,3
5 – 27,7 |
| 5 tuổi | 8,0
1,9 – 17 |
1,6
0,5 – 4,5 |
7.6
1 – 15,8 |
3,2
0,2 – 7,2 |
1,7
0,2 – 6 |
0,8
0,3- 1,7 |
12,4
5 – 22,5 |
| 6 tuổi | 8,5
1 – 19 |
1.6
0,3 – 4 |
7,0
2 – 12,5 |
2,1
0,3 – 7 |
0,8
0,2 – 2,4 |
0,8
0,2 -5,3 |
10,3
4,2 – 18 |
| 7 – 8 tuổi | 8,3
1 -17,5 |
1,7
0,5 – 3,9 |
5,7
0,5- 15,8 |
2,4
0,2 – 9 |
0,4 – KXD | 1,0
0,6 – 19 |
8,8
1,3 – 19,0 |
| 9 – 11 tuổi | 8,5
1,0 – 24,0 |
2,1
0,5 – 5,0 |
4,6
0,5 – 12,0 |
2,8
0,5 – 9,5 |
0,5 – KXD | 0,7
0,5 – 7,5 |
7,9
1,0 – 15,2 |
| 12 – 13 tuổi | 8,0
1,0 – 25,4 |
1,5
0,3 – 0,5 |
3,7
0,5 – 9,4 |
3,6
0,3 – 12 |
0,1 – KXD | 0,2 – KXD | 8,4
2,0 – 22,9 |
| 14 – 15 tuổi | 7,3
1,0 – 19,0 |
1,7
0,5 – 3,9 |
3,3
0,5 – 10,0 |
2,9
0,2 – 8,5 |
0,1 – KXD | 0,1 – KXD | 8,3
2,4 – 23,0 |
KXD: không xác định
Bảng 3. Hình ảnh thất trái trên điện tâm đồ
| Nhóm | R (mm) | Sv1 | R/Sv5 | R/Sv6 | Rv5 + Sv1 | Rv6 + Sv1 | |
| D1 | V6 | ||||||
| Sơ sinh | 2,1
0,5 – 5,5 |
6,4
0,9 -14 |
5,3
0,5 – 14 |
1,0
0,3 – 2,4 |
0,9
0,2 – 2,1 |
13,4
4 – 24 |
11,6
2,1 – 24 |
| 1 – 6 tháng | 6,3
1,2 – 13,9 |
11,1
4 – 24,8 |
5,7
10,5 – 13,6 |
2,9
1,1 -11,6 |
3,3
0,7 – KXD |
20,5
10,3 – 35,7 |
16,9
4,8 – 33,7 |
| 1 tuổi | 6,9
1,7 – 13,5 |
13,1
4,5 – 26 |
6,6
1 – 16,5 |
2,9
0,9 – 10,8 |
4,6
0,6 – KXD |
23,5
10 – 46,3 |
19,6
8 – 37,8 |
| 2 tuổi | 6,7
2,9 – 12,5 |
12,6
6,1 – 26,5 |
7,8
1 – 32 |
4,5
1,1 – 20,5 |
7,5
1,3 – KXD |
25,7
10,4 – 53,6 |
20,2
8 – 45,6 |
| 3 tuổi | 5,8
1,5 – 18 |
15,6
4,6 – 26 |
10,7
3 – 22 |
6,2
1 – KXD |
7,2
1,2 – KXD |
31,5
15,6 – 43 |
26.3
13,3 – 40,9 |
| 4 tuổi | 6,3
2,5 – 11,5 |
16,4
4,5 – 28 |
8,9
2 – 22 |
7,9
1,1- KXD |
7,8
1,6 – KXD |
30,2
15,5 – 46,5 |
24,3
11 – 38,5 |
| 5 tuổi | 5,3
2 – 11 |
14,6
4 – 30 |
10,4
2,6 – 25,5 |
6,3
1,3 – KXD |
9,0
1,3 – KXD |
30,9
20 – 55 |
25,2
12 – 50 |
| 6 tuổi | 6,2
2 – 16 |
16,7
5,8 – 34 |
11,6
2,5 – 28,5 |
10,3
1,7 – KXD |
10,6
2,8 – KXD |
33,8
16,3 – 54 |
2,3
11,2 – 47,8 |
| 7 – 8 tuổi | 5,4
1,0 – 11,8 |
12,3
5,0 – 22 |
10
1,7 – 21,4 |
1,2 – KXD | 1,1 – KXD | 17,2
8,0 – 36,2 |
22,1
9,2 – 43,4 |
| 9 – 11 tuổi | 5,7
2,2 – 12,5 |
12,8
6,0 – 25 |
10
2,0 – 23,0 |
1,2 – KXD | 0,9 – KXD | 18,4
10,2 – 35,0 |
22,8
11,5 – 38,2 |
| 12 – 13 tuổi | 5,7
2,0 – 11,4 |
14,7
4,8 – 25,6 |
8,6
1,0 – 25,5 |
0,7 – KXD | 1,0 – KXD | 17,6
7,2 – 36,9 |
23,2
7,8 – 45,5 |
| 14 – 15 tuổi | 5,1
0,7 – 16,0 |
12,3
3,0 – 26 |
7,6
2,0 – 18,0 |
1,0 – KXD5 | 1,2 – KXD | 16.8
9,3 – 37,0 |
19,9
9,0 – 40,5 |
KXD: không xác định
KHOÀNG QT
Khoảng QT biểu hiện thời gian hoạt động hay thời gian tâm thu điện học của thất, được đo ở chuyển đạo nào cỏ QT dài nhất.
Khoảng QT thay đổi theo nhịp tim, do đó khoảng QT tăng dần theo tuổi. Trong thực hành, người ta tính QTc (QT đã điều chính theo nhịp tim),
QTc = QT/ √(Khoảng RR)
Bảng 4. Khoảng QT và QTc theo nhóm tuổi
| Nhóm | QT
TB ± σ |
QTc | |
| TB ± σ | Dao động | ||
| Sơ sinh | 0,26 ± 0,02 | 0,41 ± 0,02 | 0,35 – 0,49 |
| 1 – 6 tháng | 0,28 ± 0,02 | 0, 42± 0,02 | 0,36 – 0,48 |
| 1 – 6 tuổi | 0,31 ± 0,01 | 0,42 ± 0,01 | 0,37 – 0,45 |
| 7 – 15 tuổi | 0,34 ± 0,02 | 0,41 ± 0,02 | 0,34 – 0,48 |
SÓNG T
Thể hiện quá trình tái cực của thất.
Sóng T là sóng chậm, mềm mại, đầu tủ, có hai sườn không đối xứng, sườn lên thoai thoải, sườn xuống dốc hơn. Sóng T có thể dương, âm, đẳng điện, hai pha. Đối với trẻ em nhỏ dưới 8 tuổi sóng T luôn luôn âm ở các chuyển đạo trước timphải (trừ sơ sinh trong những ngày đầu), 70% người lớn còn sóng T âm ở các chuyển đạo này. Tỷ lệ sóng T đường ở các chuyến đạo trước tim trải tăng dần theo tuổi.
Biên độ sóng T ở các chuyển đạo trước tim lớn hơn ở ngoại biên. Biên độ sóng T thường dưới 1/3 biên độ R ở các chuyển đạo trước tim.
ĐOẠN STT
Trên điện tâm đồ, đoạn ST được tính từ điểm cuối sóng S (điểm J) đến điểm đầu sóng T. Về lý thuyết điểm J và đoạn ST năm trùng với đường đằng điện. Nhưng kết quả cho thấy đoạn ST có thể chênh lện, chênh xuống với các mức độ khác nhau so với đường đẳng điện tùy theo từng chuyển đạo.
Ở ngoại biên ST thường chênh lên ở các chuyển đạo D1, D2, aVL, aVF trung bình tử 0,2 ± 0,1mm đến 0,6 ± 0,2mm; tối đa không vượt quá 1mm. Ở các chuyển đạo trước tim ST chênh lên thường gặp ở V2, V3, V4, V5, V6 với các mức chênh lên trung bình 0,3 ± 0,1mm đến 1,4 ± 0,6mm (tối đa không quá 2mm).
ST chênh xuống ở chuyển đạo trước tim và ngoại biên trong mọi lứa tuổi đều không có sự khác biệt rõ rệt, tối đa không vượt quá 1mm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Bàng, Lê Ngọc Lan (2013). Đặc điểm điện tâm đồ ở trẻ em bình L thường. Bài giảng Nhi khoa, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 77-81.
2. Carolyn M. Wilhelm, Omar Khalid (2016). The Normal Electrocardiogram.
Pediatric Electrocardiography: An Algorithmic Approach to interpretation, Springer International Publishing Switzerland, 1-11, 109.
