Các nguyên lý thông khí bảo vệ phổi trong thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh

nhathuocngocanh.com – Bài viết Các nguyên lý thông khí bảo vệ phổi trong thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh của tác giả Anton H. van Kaam được biên dịch bởi Thạc sĩ – Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn công tác tại Khoa Hồi sức ngoại – Bệnh viện Nhi đồng I.

Nội dung chính

• Các yếu tố nguy cơ chính gây tổn thường phối do máy thì bao gồm: Quá càng phê nang/túi phế nang (chân thương thể tích), xẹp phế nang (chặn thương xẹp phổi), ngộ độc oxy.
• Nền tảng của chiến lược thông khí bảo vệ phối là đảo ngược xếp phối (nếu có) bằng cách thực hiện thủ thuật huy động phối, đồng thời ổn định thể tích phối tối ưu bang cách tạo áp lực đường thơ cuối thì thơ ra vừa đủ, tránh tình trang qua căng cuối thì hít vào (khu vực) và giảm nồng độ oxy trong khi hit vào (FiO,).
• Oxygen hóa do qua da hiện là công cụ tốt nhất hiện có tại giường bệnh, giúp hướng dẫn tối ưu hóa thể tích phổi cuối thì thỏ ra thông qua một thủ thuật huy động.
• Hạn chế thời gian thờ máy xâm lấn bằng cách áp dụng chiến lược cai máy thỏ và rút nội khí quản tích cực sẽ góp phần bảo về phổi.

Giới thiệu

Suy hô hấp là tỉnh trạng lâm sàng phổ biến và nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh mới chào đời, có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh. Bất kể suy hô hấp có thể xảy ra cả ở trẻ sơ sinh đủ tháng lẫn trẻ sơ sinh non tháng, song đây là tình trạng đặc biệt phổ biến ở trẻ sơ sinh non tháng. Mặc dù có rất nhiều trẻ sơ sinh cân nặng rất thấp có thể bắt đầu được xử trí hỗ trợ hỗ hấp không xâm lấn, chẳng hạn như áp dụng CPAP qua mũi, nhưng gần 70% trong số đó cần được hỗ trợ bởi thở máy xâm lấn tại một số thời điểm trong thời gian nằm viện. Không may là, với mục đích điều chỉnh quả trình trao đổi khi, thông khi cơ học thường dẫn đến tổn thương phối thứ phát, còn gọi là tổn thương phối gây ra do máy thở (ventilator-induced lung injury VILI). VILI được coi là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến sự phát triển của bệnh phổi mãn tính ở trẻ sơ sinh, tức loạn sản phế quản phải (bronchopulmonary dysplasia – BPD). Các nghiên cứu trên cả mô hình động vật lẫn con người đã cung cấp những hiểu biết sâu sắc về cơ chế của VILL và kiến thức này đã được sử dụng để phát triển các chiến lược thông khí bảo vệ phối, nhằm giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh (hô hấp) và tử vong. Chương này sẽ tóm gọn các nguyên tắc cơ bản của VILI và các khái niệm cơ bản về chiến lược thông khí bảo vệ phổi.

Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Như đã nói ở trên, trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ bị suy hô hấp cao nhất Điều này phần lớn được giải thích bởi thực tế là phổi của chúng đều có cấu trúc và sinh hóa chưa trưởng thành. Tình trạng như vậy được phản ánh qua sự thiếu hụt surfactant (hội chứng suy hô hấp [respiratory distress syndrome – RDS] sơ sinh), làm tăng lực đàn hồi của phổi do lực căng bề mặt cao ở giao diện khi-dịch giữa túi phế nang và phế nang, đồng thời làm giảm độ giãn nở phổi. Ngoài ra, thể tích phổi cuối thì thở ra (end-expiratory lung volume – EELV) hoặc dung tích cặn chức năng (functional residual capacity – FRC) by giảm và không ổn định, bởi độ giãn nở tăng quá mức của thành ngực ở trẻ sơ sinh non tháng không thể chống lại sự gia tăng của lực đàn hồi. EELV thấp sẽ làm giảm độ giãn nở phổi thêm nữa, tăng sức cản đường thở, và tăng công thở Ngoài ra, tình trạng xẹp các túi phế nang sẽ làm tăng shunt trong phổi từ phải sang trái, dẫn tới tình trạng thiếu oxy máu (nặng) và phân bố không đều thể tích khí lưu thông. Các khái niệm sinh lý này cũng áp dụng cho trẻ sơ sinh đủ tháng, mặc dù hệ hô hấp chưa trưởng thành ít hơn so với trẻ sơ sinh non tháng và tình trạng rối loạn chức năng surfactant không phải do thiếu surfactant mà do surfactant không hoạt động (hội chứng hít phân su hoặc viêm phổi) hoặc mất tế bào chức năng loại 2 (ví dụ như tình trạng sau sinh ngạt). Hiểu rõ những khái niệm sinh lý học này rất cần thiết cho việc thiết kế và áp dụng các chiến lược thông khí bảo vệ phổi.

Tổn thương phải gây ra do máy thở (VILI)

Mặc dù BPD được coi là một bệnh đa nguyên nhân, song VILI vẫn là một yếu có quyết định quan trọng trong sinh lý bệnh học của BPD. Các nghiên cứu trên động vật được thực hiện từ năm 1974 đã cải thiện đáng kể kiến thức về các cơ chế của VILI. Những nghiên cứu này đã xác định được các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của VILI, kèm theo đó là những hậu quả mà VILI để lại cho phối và hệ thống.

Các yếu tố nguy cơ đối với tổn thương phổi gây ra do máy thở

Chấn thương thể tích

Năm 1974, Webb và Tierney đã chỉ ra rằng: Việc ứng dụng áp lực bơm phồng đỉnh (peak inflation pressure – PIP) cao trong quá trình thông khí cơ học thông thường dẫn đến phù phế nang và quanh mạch máu, làm hư hỏng cơ học phối và cuối cùng là gây tử vong ở những chú chuột khoẻ mạnh. Các thí nghiệm bổ sung cho thấy áp lực bơm phồng đỉnh cao sẽ gây tổn hại đến phổi chỉ khi ngực có thể tự do mở rộng và thể tích có thể xâm nhập vào phổi. Ngăn ngừa việc mở rộng này bằng cách mang đai ngực (thể tích thấp, áp lực cao) sẽ bảo vệ phổi chống lại VILI. Những kết quả nêu trên rõ ràng đã chứng tỏ rằng: Thể tích đi vào phổi (chấn thương thể tích) và không phải là áp lực áp dụng lên phổi gây ra VILI. Tầm quan trọng của chấn thương thể tích trong sự phát triển của VILI cũng đã được khẳng định ở các mô hình động vật trước sinh.

Chấn thương thể tích (volutrauma) thường được cho là tương đương với thông khí thể tích khí lưu thông cao. Mặc dù điều này là đúng trong hầu hết trường hợp, nhưng vấn đề quan trọng cần nhận biết là: Ngay cả thể tích khí lưu thông thấp cũng có thể gây ra chấn thương thể tích. Trước hết và được giải thích chi tiết hơn trong đoạn tiếp theo, thể tích khí lưu thông thấp được cung cấp khi mở đường thở có thể dẫn đến quá căng khu vực nếu một phần phối ở tình trạng xẹp phổi. Thứ hai, nếu thể tích khí lưu thông thấp được chồng lên trên EELV cao, thì thể tích phổi cuối thì hít vào vẫn có thể vượt quá tổng dung tích phổi, dẫn đến tình trạng chấn thương thể tích.

Chấn thương xẹp phổi (atelectrauma)

Như đã thảo luận trước đó, suy hô hấp sơ sinh thường đi kèm với sự thiếu hụt hoặc ức chế surfactant, dẫn đến sự xẹp xuống của đường thở nhỏ và các túi phế nang/phế nang (atelectasis). Do tính chất không đồng nhất của bệnh phổi và ảnh hưởng trọng lực lên phổi, sự phân bố của các đơn vị phối không ổn định sẽ khác nhau theo từng khu vực. Có thể xác định được khoảng ba khu vực (vùng) (Hình 21.1): (1) Phế nang mở trong suốt chu kỳ thông khí; (2) phê nang có thể huy động trong thì hít vào nhưng xẹp lại trong thì thở ra; (3) phê nang + xẹp trong toàn bộ chu trình thông khí. Các phế nang ở Vùng 2 sẽ bị vån mở và xẹp lặp lại trong quá trình thống khí thông thường (theo chu kỳ thở). Các thí nghiệm trên động vật ở cả mô hình người trưởng thành lẫn trẻ sơ sinh non tháng cho thấy việc huy động và xẹp phế nang lặp đi lặp lại gây tổn hại cho phổi. Vì các phế nang ở Vùng 3 không tham gia vào việc thông khí thông thường, nên lượng khí lưu thông đưa vào phổi trong quá trình thông khí thông thường được tái cung cấp đến các phế nang ở hai khu vực còn lại. Điều này có thể làm tăng nguy cơ bị quá căng phổi của khu vực (chấn thương thể tích) và sau đó là VILI.

Ngộ độc oxy

Thở máy với nồng độ oxy cao có thể gây ra sự sản xuất quá nhiều các gốc oxy tự do vượt quá khả năng chống oxy hóa-giải độc bình thưởng của tế bào và dẫn đến VILI. Cả nghiên cứu trên động vật lẫn con người đều cho thấy rằng: Non tháng làm suy giảm khả năng tăng enzyme chống oxy hóa để đáp ứng tăng oxy máu, khiến nhóm bệnh nhân cực dễ bị stress oxy hóa này thường xuất hiện sau khi sinh non. EELV thấp dẫn đến nhu cầu oxy cao do sự phù hợp thông khi/ tưới máu kém và từ shunt từ phải sang trái bên trong phổi, từ đó góp phần làm nặng thêm tình trạng stress oxy hóa.

Hậu quả lên phổi và hệ thống của tổn thương phổi gây ra do máy thở (VILI)

Tổn thương cấu trúc

Chấn thương thể tích có thể gây tổn thương cấu trúc trực tiếp cho đơn vị mao mạch-phế nang. Khi xẹp phổi và mở phế nang cùng tồn tại có thể làm tăng thêm nguy cơ trên, do các lực cắt (shear force) vượt quá áp lực xuyên phổi. Cuối cùng, tăng oxy máu có thể tác động trực tiếp lên độc tế bào trên các tế bào biểu mô và tế bào nội mạc. Tính toàn vẹn của cấu trúc bị mất đi sẽ làm tăng tính thẩm thấu của các tế bào biểu mô và nội mạc, gây phù phổi và xuất huyết.

Chấn thương sinh học (biotrauma)

Các nghiên cứu in vitro cho thấy rằng: Lực kéo giãn có chu kỳ (cyclic stretch) tác động lên các tế bào biểu mô phế nang và các đại thực bào tràn sẽ kích thích sản sinh ra các cytokine tiền viêm, chẳng hạn như yếu tố hoại tử khối u a (TNF-a) và interleukin-8 (IL-8). Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy chấn thương thể tích, chấn thương xẹp phổi, đặc biệt là sự kết hợp của những yếu tố nguy cơ này dẫn đến đáp ứng viêm đáng kể ở phổi. Phản ứng viêm ở phổi tăng lên do tăng oxy mô, kích thích sự di chuyển bạch cầu đa nhân trung tỉnh vào phế nang, đồng thời làm tăng phản ứng cytokine tiến viêm của các đại thực bào phế nang.

Một trong những thay đổi gây ra bởi sự sản sinh các chất trung gian gây viêm như IL-8 là sự huy động bạch cầu đa nhân (polymorphonuclear – PMN) trong phổi. Tế bào PMN có thể gây tổn thương mô bằng việc giải phóng protease, sự sản sinh các gốc tự do oxy hóa (reactive oxygen species – ROS) và quá trình ly giải cytokine. Tầm quan trọng của tế bào PMN trong sự phát triển của VILI đã được Kawano và cộng sự chứng minh, theo đó có không nhiều bằng chứng về VILI ở những chú thỏ đã cạn kiệt các bạch cầu hạt, trước khi bắt đầu quá trình thông khí gây tổn thương thông thường.

Ngoài việc tăng mức độ viêm cục bộ ở phổi, hiện nay cũng có bằng chứng từ cả dữ liệu thực nghiệm lẫn dữ liệu con người cho thấy rằng Thông khí không an toàn cũng sẽ dẫn đến quá trình giải ngăn (decompartmentalization) các chất trung gian gây viêm vào tuần hoàn hệ thống, có thể gây suy đa cơ quan.

Rối loạn chức năng surfactant

Mặc dù rối loạn chức năng surfactant thường đã xuất hiện ở thời điểm bắt đầu hỗ trợ hô hấp, nhưng thở máy thông thường có thể ảnh hưởng thêm đến chức năng của nó. Như đã đề cập từ trước, VILI thường đi kèm với tăng tính thẩm thấu của cả lớp nội mô lẫn biểu mô, thúc đẩy luồng huyết tương giàu protein vào khoảng phế nang. Người ta cũng chứng minh được rằng những protein này dẫn đến sự ức chế chất surfactant phụ thuộc vào liều.

Các nghiên cứu điều tra sự chuyển hóa của surfactant phế nang đã chỉ ra rằng surfactant tồn tại trong các dạng phân tử khác nhau. Hai loại surfactant chính thu được từ dịch rửa phổi là các chất kết tập lớn (large aggregate – LA) và các chất kết tập nhỏ (small aggregate – SA). LA surfactant có thể làm giảm sức căng bề mặt của phế nang, nhưng SA surfactant không hoạt động bề mặt và là sản phẩm chuyển hóa của LA surfactant. Các thí nghiệm trên động vật đã chỉ ra rằng: Việc chuyển đổi từ LA surfactant sang SA surfactant tăng lên khi thể tích khí lưu thông cao được áp dụng trong quá trình thông khí của phổi bị tấn thương. Việc tăng chuyển đổi surfactant cũng đã được ghi nhận ở trẻ sơ sinh và người lớn bị tổn thương phổi cấp tính.
Các thí nghiệm trên động vật cho thấy rằng quá trình thông khí có thể làm tăng sự bài tiết surfactant ngoại sinh bởi các tế bào loại 2. Surfactant này sau đó có thể được đẩy ra khỏi khoảng phế nang, tiến vào đường dẫn khí nhỏ nhờ lớp surfactant được nén lại khi bề mặt của phế nang trở nên nhỏ hơn. Các thí nghiệm ex vivo trong phổi chuột cho thấy rằng, quá trình di chuyển surfactant như vậy vào đường thở nhỏ tỷ lệ thuận với thể tích khí lưu thông và tỷ lệ nghịch với áp lực cuối thì thở ra. Tăng oxy mộ dẫn đến tình trạng bất hoạt và giảm tổng hợp surfactant, làm giảm cơ học phổi.

Phát triển phổi

Các nghiên cứu thực nghiệm trên các mô hình động vật sinh non cho thấy: Thở máy và tăng oxy mô có thể làm ngưng quá trình phát triển thành phế nang bình thường trong quá trình phát triển phổi. Hiện tượng ngừng phát triển phổi này được coi là một trong những dấu hiệu mô học của BPD “mới”, nhấn mạnh liên kết giữa thông khí cơ học, VILI và sự phát triển của BPD.

Tính nhạy cảm của phổi trẻ sơ sinh đối với VILI

Các thí nghiệm trên động vật cho thấy mức độ của VILI phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện của phổi khi bắt đầu thở máy cơ học. Phổi tiếp xúc với nội độc tố trong nước ối trước khi sinh, trước khi bắt đầu thở máy sau sinh sẽ dẫn đến đáp ứng viêm rõ ràng hơn so với việc phổi tiếp xúc với một trong hai yếu tố này một cách đơn lẻ. Điều này cũng đúng khi phổi bị phơi nhiễm sau sinh bằng tiêm chích endotoxin đường toàn thân. Những thí nghiệm này cho thấy tình trạng viêm của phổi là một trung gian quan trọng trong ảnh hưởng của thông khi cơ học đối với tổn thương phổi. Ngoài tình trạng viêm, tình trạng surfactant của phổi cũng có vẻ là một trung gian quan trọng của VILI. Áp dụng thông khí áp lực cao cho phổi không có surfactant dẫn đến VILI nhiều hơn so với thông khí áp lực cao cho phổi có surfactant đầy đủ.

Các kết quả thực nghiệm này cho thấy phổi non rất nhạy cảm với VILL, vì viêm trước sinh (viêm ối), viêm sau sinh (nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi) và thiếu chất surfactant (RDS) thường có trong quần thể trẻ sinh non và là lý do để bắt đầu áp dụng thông khi cơ học xâm lấn.

Nghiên cứu trên các mô hình động vật sinh non cũng chỉ ra rằng: Chỉ cần một vài bơm phóng phổi gây thương tích ngay sau khi sinh cũng đủ để kích hoạt dòng thác của VILI

Thông khí bảo vệ phổi: nguyên tắc cơ bản

Mục tiêu cơ bản của thông khí bảo vệ phổi là cài đặt mức trao đổi khí chấp nhận được trong khi giảm thiểu VILI càng nhiều càng tốt. Dựa trên dữ liệu thực nghiệm về bệnh sinh của VILI, thì các trụ cột của một chiến lược thông khi phối gồm có:

1. Giảm thiếu căng phế nang quá mức cuối thì hít vào (tránh chấn thương thể tích) và
2. Tối ưu hóa EELV bằng cách đảo ngược tình trạng xẹp phổi (huy động) và ổn định các đơn vị phổi trong suốt chu trình thông khí (tránh chấn thương xẹp phổi).

Áp dụng một chiến lược như vậy sẽ cải thiện oxygen hóa và cho phép giảm nồng độ oxy trong khi hít vào (ít ngộ độc oxy hơn). Một chiến lược thông khí phổi dựa trên các nguyên tắc này thường được gọi là chiến lược thể tích phối tối ưu (optimal lung volume strategy), hoặc chiến lược thông khí phổi mở (open lung ventilationstrategy).

Giảm thiểu chấn thương thể tích

Giảm thiểu chấn thương thể tích chủ yếu liên quan đến việc giảm thể tích khí lưu thông trong quá trình thông khí cơ học. Thực tế, các nghiên cứu trên động vật cho thấy việc giảm tình trạng quá căng của phế nang bằng cách hạn chế thể tích khí lưu thông trong quá trình thông khí cơ học sẽ làm giảm VILI. Tuy nhiên, cũng phải nhận biết rõ một vấn đề quan trọng không kém, đó là cung cấp thể tích khí lưu thông đồng đều vào phổi được bơm phồng tối ưu và được huy động đầy đủ; thể tích khí lưu thông nhỏ có thể gây ra chấn thương thể tích (vùng) nếu chồng lên EELV tương đối cao, hoặc trong bệnh phổi không đồng nhất kèm theo tình trạng xẹp phổi đáng kể.

Giảm thiểu chấn thương xẹp phổi

Cần phải nhận ra rằng đối với một phổi bị bệnh, việc giảm xẹp phổi phải dựa trên hai nguyên tắc. Thứ nhất, các túi phế nang/phế nang bị xẹp cần được mở lại hoặc huy động lại bằng cách áp dụng áp lực bơm phồng đầy đủ. Thứ hai, sau khi huy động, cần dùng tới áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) để ổn định thể tích phổi và ngăn ngừa tình trạng tái xẹp sau khi thở ra. Hình 21.2 minh họa mối quan hệ áp lực-thể tích (pressure-volume – P/V) của một phế nang đơn lẻ. Staub và cộng sự đã nhận xét rằng cách thể hiện của phế nang có tính chất tự nhiên. Sau khi đạt được áp lực mở tới hạn, các phế nang xẹp sẽ mở ra, ngay lập tức làm tăng thể tích lớn (bán kính). Định luật của LaPlace nêu rõ: Áp lực cẩn phải giữ một cấu trúc hình cầu mở ra, gấp đôi lực căng bề mặt (y) chia cho bán kính (r), áp lực đóng tới hạn của phế nang sẽ thấp hơn áp lực mở phế nang.

Đường cong P/V của toàn bộ phổi, như minh họa ở Hình 21.3, cho thấy mối quan hệ tích lũy của tất cả các phế nang/túi phế nang của phổi; trong đó, mỗi phế nang có mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi khác nhau, do đó có một áp lực mở và đóng khác nhau. Nhánh hít vào của đường cong P/V cho thấy sự thay đổi thế tích phổi trong khi áp lực đường thở gia tăng, đồng thời thường chứa điểm uốn dưới mà thể tích phổi đột ngột tăng lên theo kiểu tuyến tính. Khi thể tích phối tiếp cận dung tích phổi toàn phần (total lung capacity – TLC), nhánh hít vào sẽ dẹt. Nhánh thở ra biểu hiện sự thay đổi thể tích phổi trong các bước giảm áp lực đường thở, bắt đầu từ TLC. Ngoài ra, như được giải thích bởi định luật LaPlace, thể tích phổi ban đầu được duy trì khi áp lực giảm xuống; tuy vậy, cuối cùng thể tích giảm do phế nang bị xẹp khi áp lực giảm xuống dưới áp lực đóng tới hạn. Sự khác biệt rõ ràng về thể tích phổi ở áp lực đường thở tương đồng giữa nhánh hít vào và nhánh thở ra của mối quan hệ P/V được gọi là hiện tượng trễ của phổi (lung hysteresis). Các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đã chỉ ra rằng, hiện tượng trễ của phổi hiện diện ở trẻ sơ sinh non tháng có RDS và ở trẻ sơ sinh đủ tháng với nhiều nguyên nhân của bệnh phổi không đồng nhất.

Giả định ban đầu cho rằng việc huy động phối chủ yếu xảy ra xung quanh điểm uốn dưới của đường cong P/V. Tuy nhiên, các quan sát ở người lớn và trẻ sơ sinh đã chỉ ra rằng quá trình huy động phối diễn ra dọc theo toàn bộ nhánh hốt vào của đường cong P/V. Nói cách khác, chính áp lực hoặc thể tích hít vào, chư không phải áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), chịu trách nhiệm huy động phế nang trong quá trình thông khí thông thường. PEEP là một hiện tượng của thì thở ra, và mục đích chính của nó là để ổn định các phế nang mở trước đó, giúp ngăn ngừa sự tái xẹp về sau trong thì thở ra. Việc không huy động được phổi trước hoặc cùng với tăng PEEP không thể ngăn được VILL. Mặt khác, huy động phối nhưng áp dụng PEEP không đủ để ngăn ngừa sự xẹp phổi tiếp theo sẽ làm tăng tổn thương phổi, chứ không giúp giảm tổn thương phổi.

Người ta cũng tin rằng mức PEEP tối ưu ngăn ngừa sự xẹp lại của phế nang nên ở trên điểm uốn dưới của đường cong P/V. Tuy nhiên, dữ liệu thực nghiệm và dữ liệu con người cho thấy áp lực đóng tới hạn của phổi không liên quan đến điểm uốn dưới.

Cả hai mô hình toán học và các thí nghiệm trên động vật đều cho thấy rằng: Việc huy động các phế nang bị xẹp, sau đó là sự ổn định phế nang tối ưu với mức PEEP đầy đủ, sẽ đặt thông khí trên nhánh thở ra của đường cong P/V. Vị trí này sẽ cải thiện độ giãn nở và giảm VILI so với thông khí trên, hoặc gần với nhánh hít vào của đường cong P/V.

Vì hầu hết các bệnh về phổi gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đều có bản chất không đồng nhất, nên tình trạng căng phổi khu vực quá mức của các phần phổi tương đối lành mạnh trở thành mối quan tâm lớn trong quá trình huy động. Mặc dù mối quan tâm này có vẻ hợp lý, nhưng có rất ít bằng chứng cho thấy các thủ thuật huy động thực sự làm tổn thương phổi nếu đi kèm với PEEP đủ. Quan trọng hơn thì cho đến nay, hầu hết các thí nghiệm đều chỉ ra rằng việc tái xẹp gây tổn hại nhiều hơn so với việc huy động.

Một trong những khó khăn của việc thực hiện huy động phổi là thiếu các công cụ có thể đánh giá sự thay đổi EELV tại giường ở trẻ sơ sinh thở máy. Mặc dù thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng, song chụp X-quang phổi chỉ cung cấp thông tin chung về sục khí phổi tại một thời điểm và dường như không tương quan với thể tích phổi thực tế. Điều này phần nào có thể do kỹ thuật dưới mức tối ưu khi chụp phim, cũng có thể là do khó xác định thời gian tiếp xúc tại một điểm cụ thể trong chu kỳ hô hấp ở tần số thở nhanh. Có thể sử dụng các kỹ thuật dùng khí hiếm để đo lường sự thay đổi của EELV, nhưng chủng không cung cấp thông tin liên tục và không áp dụng được trong qua trình thông khí tần số cao. Phương pháp plethysmography (biểu đồ biến thiên thể tích) đã được ứng dụng thành công ở trẻ sơ sinh, giúp đo lường sự thay đổi của EFLV và phản ánh lại liên quan P/V của phổi. Tuy nhiên, ứng dụng của nó bị cản trở bởi sự mất ổn định của tín hiệu theo thời gian, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh không dùng an thần và giãn cơ. Một bất lợi khác khi dùng tất cả các kỹ thuật áp dụng nói trên là không thể phân biệt được nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi thể tích phổi gây ra bởi huy động phế nang (mục tiêu của việc tối ưu hóa thể tích) và những biến chứng gây ra do căng chướng phế nang (phế nang đã mở sẵn). Một kỹ thuật hình ảnh gần đây gọi là chụp cắt lớp trở kháng điện (electrical impedance tomography – EIT) cung cấp thông tin cấp vùng về sự thay đổi vùng phổi sục khí và đã được sử dụng thành công ở trẻ sơ sinh non tháng. Tuy nhiên, cần phải cải thiện phần cứng, phần mềm và giao diện của bệnh nhân trước khi sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày.

Do những hạn chế của các công cụ theo dõi hiện có, nên hầu hết bác sĩ lâm sàng đều sử dụng oxygen hóa như một công cụ gián tiếp để đo lường sự thay đổi thể tích phổi tại giường. Nguyên tắc cơ bản được minh họa ở Hình 21,4 Trong một phế nang xẹp, máu chảy qua đơn vị mao mạch-phế nang sẽ không thể lấy oxy trước khi quay trở lại tâm nhĩ trái. Điều này được gọi là shunt trong phổi từ phải sang trái, dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu. Nếu phế nang được huy động với áp lực đường thở đầy đủ, sự trao đổi khí sẽ được khôi phục ở cấp phế nang, từ đó giúp cải thiện tỷ lệ thông khí/tưới máu, được phản ánh bởi oxygen hóa được cải thiện. Tăng thêm áp lực trên đường thở sẽ làm tăng thể tích của phế nang (căng phế nang quá mức), nhưng sẽ không ảnh hưởng đến tỷ lệ thông khi/tưới máu. Trong trường hợp quá căng phế nang, các mao mạch sẽ bị chèn ép, dẫn đến tăng khoảng chết phế nang và tăng CO, máu. Các khái niệm tương tự cũng được áp dụng khi giảm áp lực đường thở trong quá trình huy động phế nang. Điều này có nghĩa là, oxygen hóa có thể phân biệt được sự thay đổi thể tích dựa trên việc huy động phế nang và sự quá căng phế nang.

Thông khí bảo vệ phổi: Thở máy thông thường

Thông khí cơ học thông thường, còn gọi là thở máy thông thường (conventional mechanical ventilation) là phương thức được sử dụng phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh. Thuật ngữ này được dùng rộng rãi cho các phương thức khác nhau, trong đó tất cả đều sử dụng khái niệm thông khí thông thường. Trong phần này, chúng tôi sẽ tập trung vào các yếu tố khác nhau của việc bảo vệ phổi trong quá trình thông khí cơ học thông thường, chứ không đi vào chi tiết của các chế độ thông khí thông thường. Để tham khảo những thông tin chi tiết trên, độc giả có thể tìm hiểu thêm các chương khác trong cuốn sách này.

Thông khí thể tích khí lưu thông thấp

Dựa trên bang chứng thực nghiệm cho thấy thể tích khí lưu thông cao hơn có thể dẫn đến VILI, các chuyên gia đã ủng hộ việc nhắm mục tiêu thể tích khí lưu thông từ 4 đến 7 mL/kg trong quá trình thở máy thông thường ở trẻ sơ sinh non tháng. Tuy nhiên, bằng chứng ủng hộ đề xuất này còn hạn chế. Trong báo cáo này, không có các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn so sánh thể tích khí lưu thông cao và thấp, cũng như tác động của chúng lên các kết cục có liên quan lâm sàng, chẳng hạn như BPD. Một thử nghiệm lâm sàng nhỏ so sánh thể tích khí lưu thông ở mức 3 mL/kg với mức 5 mL/kg ở trẻ sơ sinh non tháng có RDS cho thấy rằng, phản ứng viêm gia tăng trong dịch khí quản ở trẻ sơ sinh được điều trị với thể tích khí lưu thông ở mức 3 mL/kg. Nghiên cứu này dưỡng như cho thấy các thể tích khí lưu thông dưới mức 4 mL/kg kết hợp với một PEEP tương đối thấp từ 3 đến 4 cm H,O có thể gây tổn thương phổi, có thể là do sự xẹp của phế nang. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng, thể tích khí lưu thông tối ưu về trao đổi khi có thể không phải là một số cố định mà thay vào đó là một tham số động thay đổi theo thời gian.

Ổn định thể tích khí lưu thông

Thông khí giới hạn áp lực (pressure-limited ventilation), chế độ được sử dụng rộng rãi nhất trong khoa sơ sinh, mang lại áp lực bơm phong phổi cài đặt trước ở trên mức PEEP trong mỗi nhịp bơm phồng cơ học. Mặc dù áp lực thì hít vào ban đầu được cài đặt để nhằm mục tiêu thể tích khí lưu thông thích hợp, song thực tế thì thể tích cung cấp phụ thuộc vào độ giãn nở, sức cản của hệ thống hô hấp và nỗ lực của chính bệnh nhân. Khi các biển này thay đổi, thể tích khi lưu thông được cung cấp có thể trở nên quá cao hoặc quá thấp, do đó làm tăng nguy cơ VILI. Việc sử dụng thông khí mục tiêu thể tích sẽ dẫn đến thể tích khí lưu thông ổn định hơn và giảm VILI. Một báo cáo tổng quan hệ thống các RCT khi so sánh thông khí mục tiêu thể tích với thông khí kiểm soát áp lực ở trẻ sơ sinh non tháng cho thấy mục tiêu thể tích làm giảm nguy cơ BPD.

Tăng PaC2 cho phép

Khi nỗ lực giảm thể tích khí lưu thông càng nhiều càng tốt, một số bác sĩ làm sàng chấp nhận mức độ carbon dioxide cao hơn trong quá trình thông khí cơ học, chiến lược này được gọi là tăng PaCO2 cho phép (permissive hypercarbia). Mặc dù trên thực tế, các bằng chứng thực nghiệm cho thấy rõ tác dụng bảo vệ đối với phôi, song các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh non tháng được thông khi đã không thể hiện rõ lợi ích về sự sống còn mà không bị BPD. Tuy nhiên, một trong những nghiên cứu này cho thấy rằng tăng PaCO2 cho phép có liên quan đến sự phát triển thần kinh tệ hơn kết quả ở 2 năm tuổi điều chỉnh.

Thông khí phổi mở

Như đã đề cập từ trước, chiến lược thông khí phổi mở (open lung ventilation strategy) nhằm mục đích tối ưu hóa thể tích phổi bằng cách huy động và ổn định các đơn vị phổi không ổn định, đồng thời thông khi phối với thể tích khí lưu thông thấp. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng, chiến lược thông khí phổi mở sẽ khả thi trong quá trình thông khí áp lực dương (positive- pressure ventilation – PPV), sử dụng áp lực bơm phồng đỉnh tương đối cao và PEEP để huy động và ổn định phổi. Thông khí áp lực dương phổi mở giúp cải thiện sự trao đổi khí và làm giảm VILI so với các chiến lược thông khi thông thường. Những tác dụng có lợi này là tương đương trong thông khí áp lực dương phổi mở và thông khi tần số cao phổi mở, cho thấy chiến lược thông khí phổi mở có lẽ quan trọng hơn phương thức thông khí.

Mặc dù những dữ liệu về động vật rất hứa hẹn, nhưng các nghiên cứu về thông khí áp lực dương phổi mở ở trẻ sơ sinh lại có giới hạn. Theo văn bản này, chỉ có một nghiên cứu đã đánh giá những lợi ích ngắn hạn của phổi mở ở trẻ sơ sinh non tháng bị RDS. Nghiên cứu này báo cáo tình trạng oxygen hóa tốt hơn và sự phụ thuộc oxy ngắn hơn.

Một số nghiên cứu đã khảo sát ảnh hưởng ngắn hạn của các mức PEEP khác nhau mà không có thủ thuật huy động trong quá trình thông khí cơ học thông thưởng ở trẻ sơ sinh non tháng. Mức PEEP cao hơn cải thiện dung tích cặn chức năng và oxygen hóa, nhưng làm giảm độ giãn nở phổi và khiến mức carbon dioxide cao hơn. Các kết quả này có thể phản ánh sự thất bại trong v huy động phổi của việc tăng PEEP. Không may là, những tác động trên các đầu ăn của VILI hoặc tỷ lệ BPD đã không được báo cáo. Một nghiên cứu khác đã khám phá những ảnh hưởng của PEEP cao hơn so với một PEEP thấp hơn độ với tình trạng oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể ở trẻ sơ sinh đủ tháng cho thấy chức năng của phổi được bảo toàn tốt hơn nhờ sử dụng mức PEEP hơn, dẫn đến sự phục hồi nhanh hơn.

Thông khí bảo vệ phổi: Thông khí tần số cao

Trong lĩnh vực sơ sinh, thông khí tần số cao (high-frequency ventilation – HFV) là phương thức thông khí liên quan nhất với thông khí bảo vệ phối. Điều này có thể là do HFV, do thiết kế, áp dụng thể tích khí lưu thông rất nhỏ, từ đó làm giảm nguy cơ chấn thương thể tích. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật cũng chỉ ra rằng, HFV sẽ cung cấp sự bảo vệ phổi chỉ khi kết hợp với một chiến lược thông khí phổi mở. Điều này có nghĩa là, ngoài việc áp dụng các thể tích khí lưu thông nhỏ, các đơn vị phổi xẹp cần phải huy động và ổn định với áp lực đường thở thấp nhất có thể. Điều này sẽ đặt thông khí trong nhánh thở ra của mối quan hệ P/V, tận dụng hiện tượng trễ phổi có ở cả trẻ sơ sinh non tháng bị RDS và trẻ sơ sinh đủ tháng với nhiều nguyên nhân khác nhau của bệnh phổi.

Các báo cáo về việc huy động phổi hướng dẫn bằng oxygen hóa trong khi HFV (sơ cấp) được giới hạn ở trẻ sơ sinh non tháng có RDS. Hình 21.5 minh họa sơ đồ cơ bản của chiến lược thông khí này. Thay đổi oxygen hóa được theo dõi tại giường bằng cách sử dụng phương pháp đo SpO2 (độ bão hòa oxy). Nếu giả định rằng sự xếp phế nang/túi phế nang dẫn đến shunt trong phổi từ phải sang trái là nguyên nhân chính gây thiếu oxy máu, thì đảo ngược sự xẹp phổi sẽ cho phép oxygen hóa bình thường với tối thiểu hoặc không cần bổ sung oxy. Vì lý do này, hầu hết các bác sĩ lâm sàng sẽ xác định phổi được huy động tối ưu, vì cần một FiO2 nhỏ hơn hoặc bằng 25–30% để duy trì SpO2 trong mục tiêu thích hợp. Để giảm thiểu nguy cơ quá căng, áp lực căng liên tục (continuous distending pressure – CDP) trong HFV thường được cài đặt ở giữa hai mức 6 và 8 cm H,O khi bắt đầu thủ thuật huy động. FiO2 được điều chỉnh sao cho SpO2 nằm trong phạm vi đích. Nếu FiO2 > 30%, thể tích phổi được coi là không tối ưu, và CDP tăng lên từng bước 2 cm H,O mỗi 2 đến 3 phút. Nếu các đơn vị phổi được huy động, tình trạng oxygen hóa máu sẽ cải thiện, cho phép giảm từng bước FiO2 (5% đến 10% mỗi bước). CDP tăng dần cho đến khi FiO2 < 30%, hoặc oxygen hóa không cải thiện trong ba bước áp lực liên tiếp.

Vào thời điểm đó, được gọi là áp lực mở, phối được coi là được huy đồng th ưu. Tại thời điểm này, phải giảm áp lực căng, bởi áp lực cần thiết giúp giữ cho phổi mở sẽ thấp hơn áp lực để mở phổi (định luật LaPlace, hiện tượng và phối). Sử dụng FiO2 cố định, CDP sẽ giảm dần theo từng bước (2 cm Họ mỗi 2 đến 3 phút) cho đến khi SpO, xấu đi, cho thấy tình trạng xẹp phổi, họ lực tương ứng được gọi là áp lực đóng. Tiếp theo, CDP tăng lên đến áp lực mà trong vài phút, sau đó giảm xuống còn 2 cm H2O trên mức áp lực đóng. Áp lực tương ứng được gọi là CDP tối ưu.

Ngoài oxygen hóa, sự thay đổi PCO2 qua da cũng có thể giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng trong việc huy động phổi. PCO, sẽ thay đổi tùy thuộc vào vị trí thông khí trên nhánh hít vào hay nhánh thở ra của đường cong P/V. Sự gia tăng PCO, khi xác định áp lực mở là dấu hiệu cho thấy phổi gần như được huy động đầy đủ, vì thông khí di chuyển lên phần dẹt của nhánh hít vào.

Việc sử dụng surfactant ngoại sinh sẽ cải thiện cả EELV và sự ổn định của nó ở những áp lực thấp hơn. Điều này có nghĩa là sau khi điều trị surfactant, CDP có thể được hạ xuống đáng kể. Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu ở trẻ sơ sinh non tháng bị RDS cung cấp thông tin thực tế và hữu ích cho chiến lược thông khí phổi mở này trong HFV. Nó cho thấy áp lực mở trung bình trước khi điều trị surfactant là 20 cm H,O. Việc huy động tối ưu dẫn đến một FiO, < 30% là khả thi ở 90% trẻ sơ sinh. Cần nhấn mạnh rằng, chiến lược được mô tả sử dụng cách tiếp cận cá nhân và động. Áp lực áp dụng cho phổi là khác nhau đối với mỗi bệnh nhân, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi. Lý do quan trọng nhất nằm ở chỗ ảnh hưởng bất lợi của việc huy động phổi, chẳng hạn như sự mất ổn định về huyết động học và rò rỉ khí, là tương đối thấp.

Cũng cần phải thừa nhận rằng, oxygen hóa là một công cụ gián tiếp để hướng dẫn huy động phổi. Trong trường hợp thiếu oxy máu vì shunt từ phải sang trái ngoài phổi do cao áp phổi tồn tại, hoặc xuất hiện tổn thương do viêm phổi làm suy giảm sự khuếch tán bình thường trong đơn vị mao mạch phế nang, thì oxygen hóa không còn là dấu hiệu đáng tin cậy về thể tích phổi. Các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được hạn chế này.

Mặc dù các khái niệm cơ bản về HFV phổi mở cũng có thể áp dụng cho các nguyên nhân gây suy hô hấp khác, song có một số khác biệt quan trọng so với trẻ non tháng bị RDS. Thứ nhất, bệnh phổi ở trẻ sơ sinh non tháng đã lớn hoặc trẻ sơ sinh đủ tháng bị suy hô hấp không đồng nhất nhiều hơn so với RDS. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hằng số thời gian của phối – tức thời gian để các đơn vị phải xếp mở hoặc đóng sau khi thay đổi áp lực đường thở – lâu hơn nhiều so với trẻ sơ sinh bị RDS. Ngoài ra, sự không đồng nhất về tính chất của bệnh phổi thường dẫn đến áp lực tối ưu cao hơn và FiO, đồng thời cao hơn so với trẻ sơ sinh bị RDS. Cuối cùng, bệnh phổi ở trẻ trưởng thành hơn thưởng đi kèm với chứng cao áp phổi dai dẳng và, như đã đề cập, điều này làm phức tạp quá trình huy động phổi hướng dẫn bằng oxygen hóa trong HFV.

Chiến lược được mô tả ở trên có thể áp dụng cho bệnh phổi kèm theo tình trạng xẹp của phế nang/túi phế nang. HFV cũng có thể bảo vệ phổi trong bệnh phổi không có xẹp phổi, ví dụ như thiểu sản phổi do vỡ ối sớm kéo dài và thoát vị cơ hoành bẩm sinh. Tuy nhiên, trong những trường hợp này, thường không cần áp dụng thủ thuật huy động. Thể tích phổi tối ưu có thể được duy trì với CDP tương đối thấp. Việc bảo vệ phổi tập trung vào ngăn ngừa sự quá căng của phế nang bằng cách thải trừ CO, với thể tích khí lưu thông tương đối nhỏ.

Hầu hết các nghiên cứu ngẫu nhiên về HFV đã được thực hiện ở trẻ sơ sinh non tháng bị RDS. Báo cáo tổng quan hệ thống của tất cả các thử nghiệm đói chứng ngẫu nhiên khi so sánh HFV với thông khí cơ học thông thường đã cho thấy một sự giảm nhẹ BPD đối với HFV. Tuy nhiên, hiệu quả này bị suy giảm do sự không đồng nhất giữa các thử nghiệm. Sự khác biệt về đặc điểm của bệnh nhân, điều trị hỗ trợ và chiến lược thông khí được sử dụng trong cả HFV lần CMV có thể là nguyên nhân gây ra sự không đồng nhất này. Các nghiên cứu thất bại trong việc sử dụng hoặc đạt được một chiến lược thể tích phổi tối ưu không cho thấy bất kỳ lợi ích nào của HFV. Dựa vào hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất, người ta đã gợi ý rằng: Ứng dụng HFV đi kèm chiến lược thể tích phối tối ưu có thể tốt hơn so với thông khí cơ học thông thường ở trẻ sơ sinh non tháng bị RDS nặng, nếu được sử dụng liên tục suốt thời gian thở máy trong khi nằm viện.

Theo báo cáo này, chỉ có một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đã so sánh HFV với thông khí cơ học thông thường ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị hội chứng hút phân su (meconium aspiration syndrome – MAS). Nghiên cứu này cho thấy thông khi dao động tần số cao (high-frequency oscillatory ventilation – HFOV) là một phương thức thông khí hiệu quả, đặc biệt khi thông khí cơ học thông thường thất bại. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và bệnh suất lâu dài dáng kể không khác nhau giữa các nhóm. Điều này có thể đã bị ảnh hưởng bởi tuổi tương đối cao ngẫu nhiên (40 giờ) và tỷ số chéo cao ở mỗi nhánh điều trị (> 50%). Một thử nghiệm ngẫu nhiên được kiểm soát đã nghiên cứu việc sử dụng HFOV và/hoặc oxit nitric dạng hít cũng cho thấy rằng: Oxygen hóa được cải thiện khi chuyển từ chế độ thông khi thông thường sang HFOV trong điều trị MAS. Ngoài ra, kết hợp oxit nitric dạng hít với HFOV tốt hơn so với kết hợp oxit nitric dạng hít với thông khi cơ học thông thường.

Ứng dụng HFV trong thiểu sản phổi chỉ được báo cáo trong các báo cáo trường hợp và hàng loạt ca bệnh. Hầu hết các báo cáo này đều mô tả tỷ lệ sống sót được cải thiện sau khi dùng HFV để xử trí thoát vị cơ hoành bẩm sinh, chủ yếu được so sánh với các điều trị trước đây. Các báo cáo cho thấy nếu sử dụng HFV như là một liệu pháp cứu hộ, áp dụng cho những bệnh nhân thất bại với thông khí cơ học thông thường (áp lực cao) sẽ không đem lại lợi ích, do đó phổi của họ phải chịu chấn thương thể tích trong một khoảng thời gian đáng kể. Trong văn bản này, chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh HFV với CMV ở trẻ bị thoát vị hoành bẩm sinh, báo cáo rằng không có lợi ích về kết quả chung là tử vong hoặc BPD. Bệnh nhân điều trị bằng CMV được thở máy ít ngày hơn; ít thường xuyên cần hỗ trợ oxy hóa màng ngoài cơ thể, oxit nitric dạng hít và sildenafil hơn; ngoài ra, bệnh nhân cũng có thời gian dùng thuốc vận mạch ngắn hơn so với trẻ sơ sinh được điều trị bằng HF Mặc dù trên thực tế, thoát vị hoành bẩm sinh không phải là một bệnh phổi có thể mắc phải, nhưng nghiên cứu này đã áp dụng một quy trình huy động trong phác đồ thông khí HFV. Điều này có thể giải thích cho sự thiếu hụt lợi ích và các tác động bất lợi về huyết động học.

Thông khí bảo vệ phổi: Cai máy và rút nội khí quản

Mặc dù chiến lược thông khi bảo vệ phổi có thể làm giảm tổn thương phối, nhưng lại không bao giờ có khả năng ngăn ngừa hoàn toàn. Vì lý do này, nên trẻ sơ sinh cần được cai máy khỏi hỗ trợ thông khi xâm lấn càng sớm càng tốt, đồng thời chuyển trở lại các phương thức hỗ trợ hô hấp không xâm lấn. Việc kéo dài thời gian thờ máy nhiều hơn một vài ngày sẽ làm tăng nguy cơ mắc sPD. Ngoài ra, thông khí cơ học (kéo dài) cũng có liên quan đến nguy cơ tăng kết quả phát triển thần kinh bất lợi ở trẻ sơ sinh non tháng.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Các phương thức hỗ trợ không xâm lấn, chẳng hạn như áp lực đường thở dương liên tục và thông khí áp lực dương qua mũi, sẽ gia tăng cơ hội chuyển đổi thành công trẻ sơ sinh non tháng từ chế độ thông khí xâm lấn sang không xâm lấn. Đây có lẽ là lý do quan trọng nhất khiến thông khí kéo dài ngày nay it phổ biến hơn ở trẻ sinh non.

Các ứng dụng thực tiễn và nghiên cứu

Mục tiêu trong quá trình thở máy của trẻ sơ sinh là phải cài đặt sự trao đổi khi thích hợp trong khi giảm thiểu VILI càng nhiều càng tốt. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy, chiến lược thông khí có lẽ quan trọng hơn chế độ thông khí khi nỗ lực đạt được mục tiêu này. Một chiến lược thông khí bảo vệ phổi như vậy sẽ làm giảm tình trạng quá căng phế nang (chấn thương thể tích) và xẹp phổi (chấn thương xẹp phổi). Khi sử dụng thông khí cơ học thông thường, bác sĩ lâm sàng có thể nhắm mục tiêu cho một thể tích khí lưu thông từ 4 đến 7 mL/kg, đồng thời giảm biến động càng nhiều càng tốt bằng cách chọn một chế độ thông khí nhắm mục tiêu thể tích. Thêm vào đó, cần sử dụng PEEP để ổn định thể tích phổi cuối thì thở ra, dùng oxygen hóa như một chỉ số huy động thể tích phổi. Một lựa chọn tốt thay thế cho thông khí thông thường là HFV. Chế độ này sử dụng thể tích khí lưu thông rất nhỏ, do đó làm giảm nguy cơ chấn thương thể tích. Tuy nhiên, HFV sẽ chỉ bảo vệ phối tối ưu nếu kết hợp với thể tích phổi tối ưu, hoặc chiến lược thông khí phổi mở. Bên cạnh đó, OXVgen hóa có thể đóng vai trò như một công cụ theo dõi gián tiếp cho EELV. Cuối cùng, bệnh nhân cần thông khí cơ học xâm lấn phải được rút nội khí quản càng sớm càng tốt, giúp hạn chế thời gian thông khí và tổn thương phối tiếp theo càng nhiều càng tốt.

Mặc dù thông khí cơ học xâm lấn đã được ứng dụng ở trẻ sơ sinh trong gần 50 năm, song hiện vẫn còn một số vấn đề chưa được giải quyết, cần phải làm sáng tỏ trong các nghiên cứu tương lai. Thứ nhất, thể tích khí lưu thông tối ưu trong quá trình thông khí cơ học thông thường cần được cài đặt trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, so sánh thể tích khí lưu thông thấp hơn với các quần thể bệnh nhân cụ thể. Thứ hai, những tác động có lợi của thông khí nhắm mục tiêu thể tích được báo cáo trong một phân tích gộp tổng kết từ một số thử nghiệm nhỏ cần phải được xác nhận trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn. Thứ ba, các nghiên cứu trong tương lai cần xác nhận tác động có lợi của việc huy động và ổn định phổi (chiến lược phổi mở) trong quá trình thông khí cơ học thông thường. Cuối cùng, cần có nhiều công cụ trực tiếp hơn để đo thể tích phổi, chẳng hạn như chụp cắt lớp trở kháng điện. Những công cụ này cần được tối ưu hóa cho việc ứng dụng lâm sàng, cũng như ảnh hưởng của chúng đối với các kết quả liên quan đến lâm sàng được thử nghiệm.