Tổng quan Dính ngón (SYNDACTYLY): Hình ảnh, chẩn đoán, bệnh học

Biên dịch: BS. Vũ Tài

Bài viết Dính ngón (SYNDACTYLY) – tải pdf tại đây

Các điểm chính

Thuật ngữ

• Dính ngón: trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là “các ngón phát triển cùng nhau”
• Dính ngón một phần hoặc không hoàn toàn: Chỉ ảnh hưởng đoạn gần của ngón
• Dính ngón hoàn toàn: Ảnh hưởng toàn bộ chiều dài ngón đến móng
• Dính-thừa ngón: Kết hợp ngón nhân đôi và hợp nhất
• Symphalangism: Dính khớp ngón
• Zygodactyly: Ngón chân thứ 2-3 có màng nông, thấy rõ nhất trên bề mặt lòng bàn chân
• Dính đầu ngón (Acrosyndactyly): Dính mô mềm ngón đoạn xa nhưng đoạn gần không dính

Hình ảnh

• Không thể thấy các ngón riêng biệt khi bàn tay mở
• Tìm kiếm cẩn thận các bất thường cấu trúc, các chi khác
• Khám bàn tay/chân của bố mẹ, anh chị em

Chẩn đoán phân biệt hàng đầu

• Dính ngón không liên quan với hội chứng. Dính ngón chân 2-3 có tính chất gia đình (hay gặp nhất); dải sợi ối
• Dính ngón liên quan với hội chứng. Hội chứng Smith-Lemli-Opitz, hội chứng Apert, thể tam bội (triploidy), hội chứng Carpenter, hội chứng Pfeiffer, bệnh phôi thai do đái tháo đường

Bệnh học

• Thất bại trong quá trình phân tách các ngón trước tuần tuổi thứ 6
• Quá trình chết tế bào theo chương trình là vô cùng cần thiết trong việc loại bỏ mô gian ngón, do đó giúp phân tách các ngón
• Dính ngón không liên quan với hội chứng thường có tiên lượng tốt
• Tiên lượng dính ngón liên quan với hội chứng phụ thuộc vào hội chứng cụ thể

(Trái) Siêu âm bàn tay thai nhi ở quý 2 phát hiện dính ngón 3-4. Kiểu dính ngón này thường thấy ở thể tam bội nên cần phải tìm kiếm cẩn thận các bất thường khác. (Phải) Dính ngón tay 3-4 đặc trưng, ở một thai chết lưu bị thể tam bội (69,XXY). Ngoài ra, còn thấy ngón tay thứ 5 cong (clinodactyly). Lưu ý, ngón tay cái lớn bất cân đối . Nhiều bất thường và thai chậm tăng trưởng thường được phát hiện vào quý 2. Thai kỳ cũng có thể phức tạp do tiền sản giật nặng.

(Trái) Siêu âm thai nhi mắc hội chứng Apert ở quý 2 phát hiện dính hoàn toàn ngón tay 2-5. Có thể thấy ngón tay cái tách biệt với các ngón còn lại. Các dấu hiệu khác của hội chứng Apert bao gồm hình dạng đầu bất thường do dính khớp vành ± các đường khớp sọ khác. (Phải) Hình ảnh lâm sàng cho thấy dính ngón dạng đeo găng đấm quyền anh (mitten syndactyly), đặc trưng của hội chứng Apert. Lưu ý, móng tay hợp nhất bất thường là, có vẻ lớn hơn bình thường.

Dính ngón (SYNDACTYLY)

Thuật ngữ

Định nghĩa

• Dính ngón: trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là “các ngón phát triển cùng nhau”
• Dính ngón một phần hoặc không hoàn toàn: Chỉ ảnh hưởng đoạn gần của ngón
• Dính ngón hoàn toàn: Ảnh hưởng toàn bộ chiều dài ngón đến móng
• Dính-thừa ngón: Kết hợp ngón nhân đôi và hợp nhất
• Symphalangism: Dính khớp ngón
• Zygodactyly: Ngón chân thứ 2-3 có màng nông, thấy rõ nhất trên bề mặt lòng bàn chân
• Dính đầu ngón (Acrosyndactyly): Dính mô mềm ngón đoạn xa nhưng đoạn gần không dính

Hình ảnh

Đặc điểm chung

• Manh mối chẩn đoán tốt nhất
  • Không thể thấy các ngón riêng biệt khi bàn tay mở
  • Thường dễ thấy nhất trong quý 1
• Có nhiều loại dính ngón, đặc trưng bởi các ngón bị ảnh hưởng
• Có sự trùng lặp về kiểu hình
• Phân loại tập trung vào 5 loại
  • Dính ngón loại I: Tất cả đều di truyền trội trên NST thường (locus 2q34-436)
    • Subtype 1: Ngón chân thứ 2-3 có màng nông (Zygodactyly)
      • Loại phổ biến nhất
      • Dính một phần hoặc toàn bộ da ngón chân thứ 2 và 3
      • Không ảnh hưởng đến bàn tay
      • Một bên hoặc hai bên; không ảnh hưởng đến xương
    • Subtype 2 Màng da và/hoặc màng xương hai bên của ngón tay thứ 3-4 và của ngón chân thứ 2- 3
    • Subtype 3 (hiếm): Màng da và màng xương hai bên của ngón tay 3-4
    • Subtype 4 (hiếm): Màng da hai bên của ngón chân 4-5
  • Loại II: Dính-thừa ngón: Dính ngón tay thứ 3-4 với nhân đôi ngón tay thứ 3 hoặc thứ 4 trong màng
  • Loại III (locus 6q21-q23.2)
    • Dính hoàn toàn ngón tay thứ 4-5 hai bên
    • Đột biến gen GJAI
    • Kèm theo ngón tay thứ 4 gập dai dẳng (camptodactyly) để điều chỉnh sự khác biệt về độ dài các ngón tay
    • Loại này gặp trong loạn sản ngón-răng-mắt (Oculodental digital dysplasia)
  • Loại IV: Thừa-dính ngón, loại Haas (locus 7q36)
    • Dính hoàn toàn tất cả các ngón tay, thường kèm theo bàn tay 6 ngón
    • Đột biến ở yếu tố điều hòa sonic hedgehog
    • Tương tự như loại dính ngón trong hội chứng Apert, mặc dù không có sự dính liền xương như trong hội chứng Apert
  • Loại V (locus 2q31-q32)
    • Rất hiếm
    • Kèm theo dính khớp xương bàn tay và xương bàn chân
    • Hợp nhất xương bàn chân/xương bàn tay thứ 4 và thứ 5 hoặc thứ 3 và thứ 4; dính mô mềm của ngón tay thứ 3 và thứ 4, ngón chân thứ 2 và thứ 3
    • Đột biến gen HOXD13

Khuyến nghị về hình ảnh

• Công cụ chẩn đoán hình ảnh tốt nhất
  • Siêu âm 3D thường rất hữu ích để đánh giá chi tiết các ngón
  • Siêu âm qua ngả âm đạo vào cuối quý 1, đặc biệt khi tiền sử gia đình dương tính
• Quy trình
  • Tìm kiếm cẩn thận các bất thường cấu trúc, các chi khác
    • Có/không có/vị trí bất thường hoặc độ rộng của ngón tay cái
    • Bằng chứng dính khớp sọ sớm
  • Khám bàn tay/chân của bố mẹ, anh chị em. Nếp nhăn bất thường, dính ngón kín đáo
  • Cân nhắc thực hiện NST đồ nếu có các bất thường cấu trúc khác hoặc thai chậm tăng trưởng

Chẩn đoán phân biệt

Dính ngón không liên quan với hội chứng

• Dính ngón chân 2-3 có tính chất gia đình
  • Đơn độc
  • Di truyền trội trên NST thường
• Dải sợi ối
  • Đôi khi được gọi là giả dính ngón (pseudosyndactyly), vì đoạn xa các ngón có thể được giữ lại với nhau bởi các dải sợi ối và có vẻ dính vào nhau trên siêu âm
  • Kèm theo các khe hở và khiếm khuyết bất thường ở sọ, mặt, thành cơ thể
  • Cắt cụt các ngón, chỉ hoặc các phần của chi
  • Vòng co thắt (Constriction rings), đặc biệt xung quanh chi

Dính ngón liên quan với hội chứng

• Hội chứng Saethre-Chotzen (acrocephalosyndactyly loại III)
  • Đột biến gen TWIST1 trong 46-60% trường hợp
  • Khuôn mặt bất đối xứng với dính đường khớp vành sớm và sụp mi mắt (ptosis)
  • Dính ngón tay thứ 2 và 3
  • Thường có trí tuệ bình thường
  • Di truyền trội trên NST thường
• Hội chứng Fraser (hội chứng dính ngón-mắt ẩn (cryptophthalmos-syndactyly syndrome))
  • Mắt ẩn (93%)/không có mắt/nhỏ mắt
  • Dính ngón (54%)
  • Các bất thường khác: Bất sản ống lệ, bất sản thận, dị tật ống muller, di lệch rốn
  • Không đồng nhất về mặt di truyền với các đột biến ở gen FRAS1 hoặc FREM2

• Hội chứng thừa ngón-dính ngón-đầu Greig (Greig cephalopolysyndactyly syndrome-GCPS)
  • Đột biến gen GL3
  • Thừa ngón trước trục hoặc trước và sau trục hỗn hợp, dính ngón
  • Hai mắt xa nhau, tật đầu to
  • Di truyền trội trên NST thường
• Hội chứng miệng-mặt-ngón loại I (Oral-facial-digital syndrome, type I-OFD1)
  • Lưỡi phân thùy có u mô thừa (Lobulated tongue with hamartomas)
  • Khe hở đường giữa, hai mắt xa nhau
  • Các ngón ngắn (Brachydactyly), thừa ngón, dính ngón
  • Di truyền trội liên kết X
• Hội chứng Smith-Lemli-Opitz
  • Dính ngón chân 2-3 hình chữ “Y”, phổ biến
  • Thừa ngón sau trục
  • Thai chậm tăng trưởng nặng (FGR)
  • Nhiều dị tật bao gồm hệ thần kinh trung ương, tim, khe hở (clefts)
  • Di truyền lặn trên NST thường, đột biến ở DHCR7 (7-DHC) reductase

• Dị tật bàn tay/chân chẻ đôi (Split hand-foot malformation). Dính ngón kín đáo thường thấy ở những người mang gen bệnh không có triệu chứng
• Hội chứng Apert
  • Dính các ngón bàn tay và bàn chân dạng đeo găng đấm quyền anh (Mitten syndactyly of hands and feet); hợp nhất cả xương và mô mềm
  • Hộp sọ có hình nón (Acrocephaly) do dính khớp vành sớm
• Thể tam bội (Triploidy)
  • Dính ngón tay 3-4 đặc trưng
  • Chậm tăng trưởng nặng, khởi phát sớm
  • Nhiều dị tật, bao gồm hệ thần kinh trung ương, tim, tiêu hóa, chi
  • Liên quan với thai trứng bán phần, mẹ bị tiền sản giật nặng ở 3 tháng giữa thai kỳ
• Hội chứng Carpenter
  • Dính khớp sọ sớm
  • Dị tật tim, thoát vị rốn
  • Các bất thường ngón phức tạp, bao gồm ngón ngắn (brachydactyly) với ngón cong (clinodactyly), ngón gập dai dẳng (camptodactyly) và dính ngón
• Hội chứng Pfeiffer
  • Dính khớp sọ sớm, thường nặng, hộp sọ có hình dạng cỏ ba lá
  • Mắt lồi, thường nặng
  • Dính ngón một phần phức tạp ở bàn tay, bàn chân
• Bệnh phôi thai do đái tháo đường
  • Nguy cơ cao nhất ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém
  • Nhiều dị tật, bao gồm tim, khiếm khuyết ống thần kinh, hệ thần kinh trung ương, chi khác
  • Dấu hiệu kinh điển là thừa ngón trước trục
  • Dính ngón của bàn tay và bàn chân

Bệnh học

Đặc điểm chung

• Nguyên nhân
  • Thất bại trong quá trình phân tách các ngón trước tuần tuổi thứ 6
    • Các protein tạo hình xương (BMP-Bone morphogenetic proteins) tác động trực tiếp đến việc hoạt hoá quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) ở gờ ngoại bì đỉnh (AER-apical ectodermal ridge) của chi đang phát triển
    • Tín hiệu thụ thể BMP bất thường dẫn đến thiếu quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) giữa các ngón gây nên dính ngón
• Di truyền học
  • Các trường hợp có tính chất gia đình không liên quan với hội chứng là di truyền trội trên NST thường
    • Độ thấm gen không hoàn toàn (Incomplete penetrance)
    • Độ biển hiện thay đổi (Variable expressivity)
  • Hội chứng phụ thuộc vào hội chứng cá nhân
  • Dải sợi ối xảy ra ngẫu nhiên
• Các bất thường liên quan
  • Các dị tật chi khác
  • Khe hở, loạn sản ngoại bì (ectodermal dysplasia) trong hội chứng EEC
  • Dính khớp sọ sớm trong các hội chứng liên quan đến FGFR
  • Các bất thường cấu trúc khác, thai chậm tăng trưởng trong các thể lệch bội
  • Dấu vân tay (Dermatoglyphic) bất thường

Các vấn đề lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng

• Các dấu hiệu/triệu chứng hay gặp nhất
  • Dính ngón đơn giản và phức tạp
    • Dính ngón đơn giản chỉ ảnh hưởng đến mô mềm của ngón
    • Dính ngón phức tạp ảnh hưởng đến xương và/hoặc móng tay cũng như mô mềm
  • Có thể thấy các ngón tay dính vào nhau khi bàn tay mở trên siêu âm
  • Chẩn đoán dính ngón khá khó khăn và thường bị bỏ sót trên siêu âm trước sinh
• Các dấu hiệu/triệu chứng khác: Phát hiện các bất thường chi, cấu trúc khác gợi ý dính ngón liên quan với hội chứng

Dịch tễ học

• Không có mối liên quan với tuổi bố mẹ cao
• Thường gặp hơn ở nam giới
• 1:2.000-3.000 ca sinh sống
• Dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở chi
• Dính ngón là đặc điểm thường gặp ở ít nhất 25-30 hội chứng
• Dính ngón chân hay gặp hơn ngón tay

Diễn tiến tự nhiên và Tiên lượng

• Dính ngón không liên quan với hội chứng thường có tiên lượng tốt
• Tiên lượng dính ngón liên quan với hội chứng phụ thuộc vào hội chứng cụ the
• Dính khớp ngón (Symphalangism) liên quan với suy giảm chức năng đáng kể do thiếu sự hình thành khớp bình thường

Điều trị

Điều trị thẩm mỹ và chức năng

• Phụ thuộc vào ngón nào bị ảnh hưởng
• Ảnh hưởng đến xương hay mô mềm
• Có thể cần phải phẫu thuật nhiều lần, bao gồm cả các phẫu thuật ghép da đáng kể

Bảng kiểm chẩn đoán

Các vấn đề cần lưu ý

• Để đánh giá được bàn tay mở cần phải kích thích thai nhi
  • Không thấy các ngón tay xoè ra trong thời gian dài, cần nghi ngờ dính ngón
  • Trước sinh, dính ngón thường bị bỏ sót do hạn chế của siêu âm

(Trái) Siêu âm bàn chân thai nhi mắc hội chứng Apert cho thấy dính ngón diện rộng với phần xa bàn chân, có vẻ rộng và giống như cây gậy đánh golf (club-like). Không thấy ngón chân riêng biệt nào. (Phải) Hình ảnh lâm sàng bàn chân trẻ sơ sinh mắc hội chứng Apert cho thấy các ngón dính vào nhau diện rộng đặc trưng. Ngoài ra, còn thấy ngón chân cái rộng, lệch vào trong. Thường có cả hợp nhất mô mềm và xương

(Trái) Giả dính ngón, đặc trưng của hội chứng dải sợi ối. Mô mềm ở đầu xa các ngón dính vào nhau nhưng không có sự hợp nhất xương. Thấy một phần dải sợi ối khô lại. Ngoài ra, còn thấy vòng co thắt ở một chi khác, một tổn thương di chứng do các dải sợi ối. (Phải) Siêu âm quý 2 của một thai nhi bình thường cho thấy dính ngón chân 2-4 bất thường. Đây là một bất thường một bên và đơn độc sau sinh.

(Trái) Hình ảnh dị tật bàn tay/trục xương quay phức tạp với dính mô mềm các ngón 2- 3 và không có các ngón 4-5. Ngón tay cái cấy ghép bất thường, với chức năng hạn chế. Cẳng tay chỉ có một xương. Bất thường xảy ra ở cả hai bên và chỉ giới hạn ở chi trên. (Phải) Loại dính ngón hay gặp nhất là dính ngón chân 2-3 Dính ngón có thể là một phần hoặc kéo dài ra xa như được thấy ở đây. Không thấy ảnh hưởng đến xương. Loại dính ngón này thường di truyền trội trên NST thường.

Tài liệu tham khảo

1. Le Hanneur M et al: Treatment of congenital syndactyly. Hand Surg Rehabil. 39(3):143-153, 2020
2. Al-Qattan MM: A review of the genetics and pathogenesis of syndactyly in humans and experimental animals: a 3-step pathway of pathogenesis. Biomed Res Int. 2019:9652649, 2019
3. Ahmed H et al: Genetic overview of syndactyly and polydactyly. Plast Reconstr Surg Glob Open. 5(11):e1549, 2017