Tổng quan AMELIA/PHOCOMELIA: Hình ảnh, chẩn đoán phân biệt, bệnh học

Biên dịch: BS. Vũ Tài

Bài viết AMELIA/PHOCOMELIA – tải pdf tại đây

Các điểm chính

Thuật ngữ

• Amelia: Mất 1 hoặc nhiều chi
• Micromelia: Ngắn chi cả ở đoạn gần và đoạn xa
• Phocomelia: Ngắn chi với bàn tay/bàn chân phát sinh gần thân mình
• Khiếm khuyết giảm chi (Limb reduction defect): Không có bất kỳ phần nào của cấu trúc xương hoặc mô mềm của chi
• Hemimelia: Không có đoạn xa của chi

Hình ảnh

• Thiếu chi hoặc ngắn chi nghiêm trọng khi siêu âm quý 1 hoặc 2
• Chủ yếu ảnh hưởng phần thân. Ảnh hưởng từng đoạn, đối xứng
• Tìm kiếm cẩn thận các bất thường liên quan, đặc biệt là khe hở mặt-miệng, khiếm khuyết ngực bụng, dị tật tim
• Đánh giá hình thái xương các chi để loại trừ loạn sản xương
• Tìm kiếm bằng chứng dải sợi ối

Chẩn đoán phân biệt hàng đầu

• Amelia/tetra-amelia
  • Hội chứng Roberts/Hội chứng Roberts SC
  • Dải sợi ối
  • Hội chứng bất sản xương quay-giảm tiểu cầu (TAR)
• Phocomelia/amelia đơn độc 1 hoặc nhiều chi
• DK phocomelia
• Micromelia: Bất sản sụn (achondrogenesis), loạn sản xương ngắn chi đoạn gần (atelosteogenesis), dyssegmental dysplasia, fibrochondrogenesis (loạn sản sụn ngắn chi đoạn gần gây chết)

Bệnh học

• Di truyền lặn trên NST thường: Roberts, TAR, DK phocomelia, nhiều loại micromelia
• Các trường hợp tetra-amelia tái phát trong các gia đình kết hôn cận huyết; được cho là di truyền lặn trên NST thường
• Phân tích di truyền tế bào tìm kiếm sự phân tách tâm động (centromeric separation) khi nghi ngờ hội chứng Roberts

(Trái) Hình ảnh lâm sàng cho thấy một trẻ sơ sinh đủ tháng chết lưu với tetra amelia. Lưu ý, không có cả 4 chỉ với chỉ có 1 cánh tay sơ khai. Cằm rất nhỏ. Ngoài ra, còn thấy u máu nổi bật ở giữa trán. (Phải) Hình ảnh lâm sàng của cùng một trẻ sơ sinh cho thấy phần xương nhô ra bất thường ở vai. Đầu to bất cân đối khi so với cơ thể. Thấy một phần xương lồi ra khác ở vùng xương cùng, tương ứng với cột sống đoạn xa bị cắt cụt

(Trái) Siêu âm mặt cắt ngang ngực trên của một thai nhi bị tetra-amelia trong quý 2. Thiểu sản cánh tay một bên — và phần xương lồi ra ở đối bên có thể là cánh tay sơ khai. Ngoài ra, còn thấy thiểu sản xương đòn. (Phải) Siêu âm phần thân dưới của thai nhi bị tetra-amelia trong quý 2 cho thấy hoàn toàn không có chi dưới Không có cột sống đoạn xa và xương chậu bất thường. Chỉ thấy một xương cánh chậu duy nhất

AMELIA/PHOCOMELIA

Thuật ngữ

Định nghĩa

• Amelia: Mất 1 hoặc nhiều chi
• Micromelia: Ngắn chi cả ở đoạn gần và đoạn xa
• Phocomelia: Ngắn chi với bàn tay/bàn chân phát sinh gần thân mình. Đoạn gần thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất
• Khiếm khuyết giảm chi (Limb reduction defect): Không có bất kỳ phần nào của cấu trúc xương hoặc mô mềm của chi. Có thể giảm chi ngang, dọc hoặc đoạn xen kẽ/giữa (intercalary)
• Hemimelia: Không có đoạn xa của chi

Hình ảnh

Khuyến nghị về hình ảnh

• Công cụ chẩn đoán hình ảnh tốt nhất
  • Siêu âm quý 1, quý 2
    • Có thể chẩn đoán trong quý 1 với siêu âm qua ngả âm đạo
    • Có thể khó chẩn đoán vào cuối quý 3
  • Siêu âm 3D/4D có giá trị trong việc đánh giá hình thái chi. Rất hữu ích trong việc tư vấn cho gia đình
• Quy trình:
  • Dạng tổn thương chính trong việc xây dựng chẩn đoán phân biệt Bất thường chỉ đối xứng hay bất đối xứng
    • Chi trên hay chi dưới bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn?
    • Bàn tay/bàn chân có hay không ? Có bất thường không?
    • (Các) đoạn chi nào bị ảnh hưởng?
  • Tìm kiếm cẩn thận các bất thường liên quan, đặc biệt là khe hở mặt-miệng, khiếm khuyết ngực bụng, dị tật tim. Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán hội chúng
  • Tìm kiếm bằng chứng dải sợi ối

Chẩn đoán phân biệt

Amelia

• Hội chứng Roberts/Hội chứng Roberts SC
  • SC-phocomelia được coi là hội chứng tương tự
  • Đặc điểm lâm sàng
    • Khe hở mặt 80%
    • Chậm tăng trưởng nặng trước và sau sinh
    • Khuôn mặt dị dạng
    • Các bất thường khác: Niệu-dục (GU), tim, dính ngón, tai và mũi, thoát vị não trước, đầu nhỏ
  • Di truyền lặn trên NST thường
  • Hầu hết chết trong tử cung hoặc ngay sau sinh. Rất hiếm báo cáo về người sống sót lâu dài
  • Đặc điểm di truyền tế bào đặc trưng: sự phân tách tâm động sớm
    • Sự “phồng” tâm động (Centromeric “puffing”) ở các NST có sự co thắt thứ phát (1, 9, 16, nhánh ngắn của NST tâm đầu (acrocentrics), nhánh ngắn của NST Y)
    • Rất đặc hiệu cho hội chứng Roberts
    • Vẫn chưa rõ độ nhạy trong chẩn đoán trước sinh
    • Đã có báo cáo về sự bất tương hợp giữa kết quả phân tích trước và sau sinh
• Tetra-amelia
  • Hiếm: 0,4/100.000 ca sinh sống
  • Các bất thường liên quan được báo cáo bao gồm
    • Bất sản/thiểu sản phổi
    • Khe hở mặt-miệng
    • Không có tai và mũi
    • Bất thường tim
    • Bất thường niệu-dục, bao gồm cơ quan sinh dục mơ hồ
    • Không lỗ hậu môn (Imperforate anus)
    • Loạn sản ngoại bì
  • Các bất thường tạng liên quan rất phổ biến
  • Tỉ lệ tử vong chu sinh cao
  • Tetra-amelia di truyền lặn trên NST thường do đột biến gen WNT3
• Phocomelia/amelia đơn độc. Ảnh hưởng đến 1 hoặc nhiều chi
• Dải sợi ối
  • Bất đối xứng: Tổn thương 1 hoặc nhiều chi
  • Khe hở mặt-miệng và bất thường sọ não kỳ dị. Khe hở không trùng với đường hợp nhất trong giai đoạn phôi thai
  • Khiếm khuyết khe hở thành cơ thể dạng “dao chém” (Body wall schisis defects)
  • Có thể thấy các dải sợi ối trong nước ối khi siêu âm hoặc khám giải phẫu bệnh
  • Vòng co thắt quanh chi, ngón tay. Giả dính ngón (Pseudosyndactyly)
• Hội chứng bất sản xương quay-giảm tiểu cầu (TAR- Thrombocytopenia-absent radius syndrome)
  • Phocomelia chi trên, thường nặng
  • Bất thường chi dưới ở 50%
  • Giảm tiểu cầu do giảm tế bào có nhân lớn (Hypomegakaryocytic thrombocytopenia)
  • U máu mao mạch ở mặt
  • Di truyền lặn trên NST thường
  • Phân biệt với bệnh thiếu máu Fanconi
    • Ngón tay cái bình thường trong TAR
    • Không tăng sự đứt gãy NST trong TAR
• DK phocomelia
  • Hội chứng von Voss-Cherstvoy
  • Phocomelia, thoát vị não, giảm tiểu cầu, bất thường niệu dục
  • Di truyền lặn trên NST thường
• Bệnh phôi thai do Thalidomide
  • Thuốc an thần, trị ốm nghén thông dụng được sử dụng ở Châu Âu những năm 1950 và đầu những năm 1960
  • Bị rút khỏi thị trường vào năm 1962: Ghi nhận các bất thường chi nghiêm trọng ở con của những bà mẹ được điều trị bằng thalidomide ở giai đoạn đầu thai kỳ
  • Cơ chế tác dụng: Tác động vào quá trình hình thành mạch, phản ứng viêm
  • Dạng bất thường đặc trưng: Tetraphocomelia, tim, niệu-dục, mặt, hệ thần kinh
  • Năm 1998, FDA chấp thuận để điều trị các biến chứng của bệnh phong
    • Điều trị thử nghiệm HIV, các bệnh gây loét và tình trạng viêm nhiễm
    • Thai phụ chỉ cần dùng một liều duy nhất cũng có nguy cơ gây bệnh phôi thai toàn diện Micromelia
• Bất sản sụn (achondrogenesis)
  • Đốt sống không cốt hoá
  • Đầu to bất cân đối, cốt hóa bình thường hoặc giảm cốt hoa
  • Xương sườn ngắn + gãy xương
  • Cằm nhỏ
  • Phù thai thường gặp
  • Di truyền lặn trên NST thường: IA, IB; II ngẫu nhiên
• Loạn sản xương ngắn chi đoạn gần (atelosteogenesis)
  • Đầu to
  • Cằm nhỏ
  • Khe hở khẩu cái
  • Thân ngắn, ngực nhỏ, bụng lồi
  • Ngón tay cái “quá duỗi”
  • Bàn chân khoèo
  • Xương ống ngắn với hành xương loe rộng
  • Khe hở rộng giữa ngón chân 1 và 2
  • Di truyền lặn trên NST thường: Đột biến gen vận chuyển sunfat loạn sản loạn dưỡng (SLC26A2)
• Dyssegmental dysplasia
  • Thân đốt sống không đều với nhiều trung tâm cốt hóa
  • Cột sống ngắn, ngực nhỏ với xương sườn ngắn
  • Xương ngồi và xương mu ngắn, dày
  • Xương ống ngắn, rộng, gập góc
  • Di truyền lặn trên NST thường
• Fibrochondrogenesis (loạn sản sụn ngắn chi đoạn gần gây chết)
  • Đường khớp và thóp rộng với mắt lồi
  • Xương ống ngắn với đầu hình củ hành
  • Khiếm khuyết cốt hóa phía sau thân đốt sống kèm theo khe hở vành
  • Xương chậu rộng với gai xương ở trong và ngoài
  • Di truyền lặn trên NST thường
• Bệnh tạo xương bất toàn loại II (Osteogenesis imperfecta type II)
  • Khiếm khuyết ở collagen loại I (COL1A1, COL1A2)
  • Bất thường cốt hóa nghiêm trọng, bao gồm cả hộp sọ
  • Gãy nhiều xương sườn, xương dài
  • Ngẫu nhiên; tái phát do khảm tuyến sinh dục (gonadal mosaicism)
• Hội chứng thừa ngón-xương sườn ngắn loại I và III (Short rib polydactyly syndrome types I and III)
  • Thừa ngón sau trục
  • Ngực hẹp, bụng lồi
  • Nhiều dị tật bên trong, bao gồm tim, niệu-dục, mặt-miệng
  • Xương ống ngắn với đầu nham nhở (ragged ends)
  • Di truyền lặn trên NST thường
• Nhóm loạn sản loạn dưỡng (Diastrophic dysplasia family).
  • Bao gồm loạn sản loạn dưỡng, bất sản sụn (achondrogenesis) loại IB và loạn sản xương ngắn chi đoạn gần (atelosteogenesis) I
  • Đột biến gen SLC26A2
  • Loạn sản loạn dưỡng
    • Gù vẹo cột sống tiến triển
    • Khe hở khẩu cái
    • Bàn chân khoèo
    • Ngón tay cái “quá duỗi”
    • Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh; tuổi thọ bình thường nếu không có biến chứng cột sống nghiêm trọng
    • Di truyền lặn trên NST thường

Bệnh học

Đặc điểm chung

• Nguyên nhân
  • Tetraamelia di truyền lặn trên NST thường: Đột biến gen WNT3
  • Loạn sản loạn dưỡng, bất sản sụn (achondrogenesis) IB, loạn sản xương ngắn chi đoạn gần (atelosteogenesis) I: Đột biến gen SLC26A2
  • Bệnh tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta) II: Đột biến gen COL1A1, COL1A2
  • Roberts: Đột biến gen ESCO2 (nhóm cohesin)
  • Tác động vào sự phát triển mạch máu ở một số phocomelia đơn độc
• Di truyền học
  • Roberts, TAR, DK phocomelia: Di truyền lặn trên NST thường
  • Micromelia: Nhiều bệnh di truyền lặn trên NST thường
  • Các trường hợp tetra-amelia tái phát trong các gia đình kết hôn cận huyết: được cho là do di truyền lặn trên NST thường

Các vấn đề lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng

• Các dấu hiệu/triệu chứng hay gặp nhất. Thiếu chi hoặc ngắn chi nghiêm trọng khi siêu âm quý 1 hoặc 2
• Các dấu hiệu/triệu chứng khác
  • Hội chứng Roberts: Khe hở mặt-miệng kèm phocomelia/amelia
  • Bằng chứng loạn sản xương kèm micromelia

Diễn tiến tự nhiên và Tiên lượng

Hầu hết các bệnh loạn dưỡng sụn kèm micromelia nặng đều gây chết trong giai đoạn chu sinh

Điều trị

• Không điều trị trước sinh
• Những người sống sót cần phải phẫu thuật chỉnh hình đối với các bất thường cột sống, chi tiến triển

Bảng kiểm chẩn đoán

Xem xét

Khi nghi ngờ hội chứng Roberts, cần phân tích di truyền tế bào tìm kiếm sự phân tách tâm động

Các vấn đề cần lưu ý

• Đoạn chi nào bị ảnh hưởng và tính đối xứng của tổn thương, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán phân biệt
• Đánh giá hình thái xương các chi để loại trừ loạn sản xương
• Tìm kiếm cẩn thận các bất thường cấu trúc khác

(Trái) Hình ảnh lâm sàng cho thấy một trẻ sơ sinh đủ tháng bị amelia chi trên. Ngoài ra, còn có phocomelia chi dưới. Lưu ý, cằm rất nhỏ và tai to, đóng thấp, xoay ra sau. Núm vú thiểu sản và bất đối xứng. (Phải) Phim X-quang trước sau của cùng một trẻ sơ sinh cho thấy không có chi trên và thiểu sản xương vai và xương đòn hai bên

(Trái) Phim X-quang trước-sau của trẻ sơ sinh có mẹ bị đái tháo đường kiểm soát kém cho thấy không có xương đùi một bên, và chỉ có một xương dài đoạn xa, phù hợp với khiếm khuyết giảm chi phức tạp (complex limb reduction defect). Cột sống đoạn xa và xương chậu bên trái cũng bị thiểu sản. (Phải) Phim X-quang nghiêng của một trẻ non tháng chết lưu bị tetra-amelia cho thấy không có tất cả các chi đầu to bất cân đối và xương chậu thiểu sản nghiêm trọng

(Trái) Siêu âm mặt cắt vành của một thai nhi bị tetraamelia ở quý 2 cho thấy không có hai chi dưới. Thấy mô mềm nhô ra trên vùng chân bị thiếu ở 1 bên, còn bên kia có vẻ trơn nhẵn . Các đặc điểm mô mềm tương tự cũng được ghi nhận ở vùng chỉ trên bị thiếu. (Phải) Hình ảnh lâm sàng của một trẻ sơ sinh bị tetra-amelia cho thấy các khối thịt nhô ra. ở vị trí các chỉ bị thiếu.

Hình 12.43 Loạn sản loạn dưỡng (Diastrophic dysplasia) (16 tuần tuổi). (A) Hình ảnh siêu âm 3D dựng hình bề mặt phần thân trên, cho thấy cằm nhỏ (mũi tên) và “ngón tay cái quá duỗi” điển hình (đầu mũi tên), đặc trưng của rối loạn này, do co rút cơ duỗi ngón tay cái; (B) Hình ảnh 2D của ngón tay cái của người đi nhờ xe; (C) Hình ảnh siêu âm 3D dựng hình bề mặt của cùng một dấu hiệu. Như thấy rõ từ các hình ảnh, ngón tay cái luôn duỗi, nhưng các ngón tay khác thì không; (D) Hình ảnh siêu âm 3D toàn thân cho thấy ngón tay cái quá duỗi (đầu mũi tên) và co rút gấp chân với bàn chân khoèo (mũi tên); (E) xác nhận ngón tay cái quá duỗi khi khám nghiệm tử thi (mũi tên); (F) xác nhận co rút gấp chân với bàn chân khoèo khi khám nghiệm tử thi (mũi tên).

Tài liệu tham khảo

1. da Costa Almeida CB et al: Report of the phenotype of a patient with roberts syndrome and a rare ESCO2 variant. J Pediatr Genet. 9(1):58-62, 2020
2. Schwickert A et al: [Prenatal diagnostics and postnatal complications in a case of extremely rare tetra-amelia.] Z Geburtshilfe Neonatol. ePub, 2020
3. Sezer A et al: Hypopigmented patches in Roberts/SC phocomelia syndrome occur via aneuploidy susceptibility. Eur J Med Genet. 62(12):103608, 2019
4. Liao YM et al: Routine screening for fetal limb abnormalities in the first trimester. Prenat Diagn. 36(2):117-26, 2016
5. Pallavee P et al: Foetal fibular hemimelia with focal femoral deficiency following prenatal misoprostol use: a case report. J Obstet Gynaecol. 36(6):760-1, 2016