Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp: Dược lý, so sánh và cách phối hợp

Đại cương về tăng huyết áp

Tăng huyết áp là gì?

Một bệnh nhân thông thường được xác định là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg (các thông số này đều là huyết áp phòng khám) và/hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp.

Tỷ lệ tăng huyết áp tăng dần theo độ tuổi và đang ngày càng có xu hướng trẻ hóa.

Độ tuổi tăng huyết áp đang trẻ hóa dần
Ảnh: Độ tuổi tăng huyết áp đang trẻ hóa dần

Tại sao cần điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” bởi số ca tử vong trên toàn thế giới liên quan đến tăng huyết áp là rất cao, trong khi các triệu chứng báo hiệu lại thường mơ hồ và không rõ ràng. Tăng huyết áp kéo dài không được điều trị có liên quan đến rất nhiều biến chứng trên các cơ quan đích như tim mạch, thận, não, mắt… và có liên quan đến nhiều bệnh lý như bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh thận mạn, đái tháo đường, đột quỵ…

Các biến chứng và bệnh lý thường mắc kèm với tăng huyết áp gây ra gánh nặng bệnh tật và kinh tế không nhỏ cho người bệnh. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, ổn định tăng huyết áp sẽ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, giảm nguy cơ gặp phải các biến chứng, kéo dài thời gian dẫn đến biến chứng và giảm mức độ ảnh hưởng tiêu cực của các biến chứng.

Hiện tại, y học điều trị tăng huyết áp đã vô cùng phát triển và hầu hết các trường hợp tăng huyết áp có thể được điều trị ổn định bằng thuốc suốt đời.

Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA)

Vai trò của hệ RAA trong tăng huyết áp

Hệ RAA là một hệ thống đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp của cơ thể và là mục tiêu tác dụng của nhiều thuốc.

Các thuốc ức chế hệ RAA có tác dụng trong điều trị tăng huyết áp
Ảnh: Các thuốc ức chế hệ RAA có tác dụng trong điều trị tăng huyết áp

Ban đầu, vì một lý do nào đó, mức lọc cầu thận giảm, điều này kích hoạt các tế bào cận cầu thận tiết ra renin. Renin hoạt hóa angiotensinogen trong máu (được tổng hợp ở gan) thành angiotensin I. Angiotensin I đến phổi tiếp tục được chuyển hóa thành angiotensin II dưới tác dụng của ACE (men chuyển angiotensin). Angiotensin II tác dụng lên các thụ thể AT1 (ngoài ra có cả các thụ thể AT khác, nhưng chúng ta không xét đến ở đây) gây ra:

  • Co mạch ngoại vi: Điều này làm tăng áp lực lọc cầu thận, đồng thời làm tăng huyết áp.
  • Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosterone: Tăng giữ muối và nước cho cơ thể, từ đó gây tăng huyết áp cũng như tăng gánh nặng cho tim.
  • Kích thích tái cấu trúc và xơ hóa tâm thất: Gây phì đại tâm thất, làm nặng thêm các tình trạng bệnh lý tim mạch, đặc biệt là suy tim.

Thuốc ức chế renin trực tiếp

Đây là nhóm thuốc mới nhất trong số các thuốc ức chế hệ RAA, với đại diện duy nhất là Aliskiren (biệt dược duy nhất tại Việt Nam hiện nay là Rasilez). Thuốc này ức chế trực tiếp renin từ tế bào cận cầu thận. Ức chế renin làm cho angiotensinogen trong máu không chuyển được thành angiotensin I, từ đó hoạt động của hệ RAA bị ức chế, dẫn đến hạ huyết áp.

Chỉ định: Tăng huyết áp ở người lớn và trẻ em ≥ 6 tuổi.

Tác dụng không mong muốn:

  • Tăng kali máu: Đây là tác dụng chung của mọi thuốc ức chế hệ RAA.
  • Rối loạn chức năng thận: Đây là tác dụng chung của mọi thuốc ức chế hệ RAA. Tuy nhiên, tác dụng này đa phần có thể chấp nhận được do tác dụng bảo vệ thận của thuốc.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với các thành phần của thuốc.
  • Hẹp động mạch thận hai bên: Đây là chống chỉ định chung của mọi thuốc ức chế hệ RAA. Bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên đòi hỏi hoạt hóa hệ RAA để duy trì mức lọc cầu thận. Nếu sử dụng các thuốc ức chế hệ RAA trên bệnh nhân này, mạch giãn có thể làm giảm mức lọc cầu thận đột ngột, gây suy thận cấp.
  • Phụ nữ có thai: Đây là chống chỉ định chung của mọi thuốc ức chế hệ RAA do chúng có khả năng gây quái thai.
  • Phối hợp với các thuốc ức chế hệ RAA khác ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy thận.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Hạn chế phối hợp với các thuốc ức chế hệ RAA khác do phối hợp này làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, tăng kali máu và giảm chức năng thận. Chỉ có một số trường hợp rất đặc biệt cần ức chế mạnh hệ RAA mới cần sử dụng phối hợp này.
  • Thận trọng với bệnh nhân có hẹp động mạch thận một bên.
  • Thận trọng khi phối hợp với các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) do phối hợp này làm tăng nguy cơ độc tính trên thận cũng như làm giảm tác dụng của thuốc.
  • Ngừng thuốc nếu có dấu hiệu phản vệ hoặc phù mạch và điều trị thích hợp.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEIs)

Đây là nhóm thuốc đã ra đời khá lâu và cho đến nay vẫn là nhóm thuốc quan trọng trong điều trị tăng huyết áp. Các thuốc này ức chế ACE ở phổi, từ đó cản trở sự chuyển hóa angiotensin I thành angiotensin II, làm giảm tác dụng bất lợi của angiotensin II lên tim mạch và huyết áp.

Nhiều thuốc trong số này có cấu trúc dicarboxylic là tiền thuốc dưới dạng ester và chỉ hoạt động khi được esterase trong cơ thể thủy phân (Enalapril, Perindopril, Quinapril). Lisinopril không cần thiết kế cấu trúc dưới dạng ester bởi nó có phần cấu trúc gần tương tự như L-lysine, do vậy thuốc được cơ thể hấp thu theo cơ chế vận chuyển chủ động.

Các đại diện điển hình của nhóm này tại Việt Nam bao gồm: Captopril (các biệt dược Tensiomin, Captarsan, Hurmat…), Enalapril (biệt dược phổ biến Renitec), Lisinopril (biệt dược gốc Zestril), Quinapril (biệt dược gốc Accupril), Perindopril (biệt dược gốc Coversyl chứa hoạt chất Perindopril arginine và Aceon chứa hoạt chất Perindopril erbumine).

Chỉ định: Tăng huyết áp, tăng huyết áp kèm bệnh thận mạn, suy tim, bệnh mạch vành hoặc đái tháo đường (chỉ định cụ thể tùy thuộc từng thuốc).

Tác dụng không mong muốn:

  • Ho: Các thuốc này ức chế thụ thể ức chế ACE ở phổi nên cản trở sự giáng hóa bradykinin, gây tích lũy chất này và gây ho.
  • Phù mạch: Đây là tác dụng không mong muốn đặc trưng của các thuốc ức chế men chuyển.
  • Các tác dụng không mong muốn khác tương tự như thuốc ức chế renin trực tiếp.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với các thành phần của thuốc.
  • Vô niệu.
  • Phù mạch di truyền hoặc vô căn.
  • Các chống chỉ định khác tương tự như thuốc ức chế renin trực tiếp.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Captopril có thể gây ra tác dụng không mong muốn lưỡi vị kim loại do nhóm sulfhydryl (-SH).
  • Các thuốc nhóm này có thể gây ho dai dẳng và không đáp ứng với các thuốc điều trị ho thông thường. Trong trường hợp gặp phải tác dụng không mong muốn này, bệnh nhân nên chuyển sang các thuốc chẹn thụ thể angiotensin.
  • Các lưu ý khác: Tương tự như thuốc ức chế renin trực tiếp.

Thuốc chẹn thụ thể (ARBs)

Các thuốc trong nhóm này có cấu trúc gần tương tự như angiotensin II và nó ức chế cạnh tranh thụ thể AT1, từ đó làm giảm tác dụng của angiotensin II. Các thuốc nhóm này còn được gọi là “sartan”.

Các đại diện điển hình của nhóm này tại Việt Nam bao gồm: Valsartan (biệt dược gốc Diovan), Losartan (biệt dược gốc Cozaar), Candesartan (biệt dược gốc Atacand), Irbesartan (biệt dược gốc Aprovel), Olmesartan (biệt dược gốc Benicar), Telmisartan (biệt dược gốc Micardis).

Chỉ định: Tương tự các thuốc ức chế men chuyển.

Tác dụng không mong muốn: Tương tự như thuốc ức chế renin trực tiếp. Các thuốc nhóm này ít gây ho và phù mạch hơn thuốc ức chế men chuyển.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với các thành phần của thuốc.
  • Các chống chỉ định khác tương tự như thuốc ức chế renin trực tiếp.

Một số lưu ý đặc biệt: Tương tự như thuốc ức chế renin trực tiếp.

Thuốc chẹn kênh calci

Thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridine (DHP)

Các thuốc trong nhóm này có cấu trúc hóa học tương tự nhau và cùng ức chế kênh calci type L trên cơ trơn mạch máu, từ đó tạo ra tác dụng giãn cơ trơn động mạch và hạ huyết áp.

Thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng hạ huyết áp
Ảnh: Thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng hạ huyết áp

Các đại diện điển hình của nhóm này tại Việt Nam bao gồm: Nifedipine (biệt dược gốc Adalat), Amlodipine (biệt dược gốc Amlor), Felodipine (biệt dược gốc Plendil).

Chỉ định: Tăng huyết áp, đau thắt ngực và bệnh mạch vành, suy tim sung huyết (chỉ định ngoài nhãn của Felodipine), hội chứng Raynaud (chỉ định ngoài nhãn của Nifedipine), rò hậu môn (chỉ định ngoài nhãn của Nifedipine).

Tác dụng không mong muốn:

  • Phù ngoại vi do tác dụng giãn mạch.
  • Đau đầu và đỏ mặt cũng do tác dụng giãn mạch.
  • Tăng nhịp tim phản xạ do cơ chế bù trừ của cơ thể, gây hồi hộp, đánh trống ngực.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
  • Sốc tim.
  • Các thuốc được chuyển hóa qua CYP3A4 của gan mạnh bị chống chỉ định phối hợp với các thuốc cảm ứng CYP3A4 mạnh (Rifampicin, Phenobarbital, Phenytoin…) do có thể làm giảm mạnh tác dụng của thuốc.
  • Không sử dụng dạng giải phóng ngay (uống hoặc ngậm dưới lưỡi) để cấp cứu cơn tăng huyết áp do các thuốc nhóm này gây giãn động mạch vành và động mạch chủ mạnh, đường kính của động mạch chủ lớn hơn mạch vành nên xảy ra hiện tượng lấy trộm máu mạch vành (máu phân bố về động mạch chủ nhiều hơn), điều này có thể làm cho tim bị thiếu cung cấp máu.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Các thuốc cảm ứng hoặc ức chế CYP3A4 mạnh có thể ảnh hưởng mạnh đến nồng độ một số thuốc chẹn kênh calci trong máu (tăng hoặc giảm tương ứng), gây tăng nguy cơ gặp phải tác dụng phụ và độc tính hoặc giảm tác dụng điều trị tương ứng.
  • Nifedipine tác dụng nhanh không được chỉ định cho tăng huyết áp và độ an toàn của nó cũng kém hơn các thuốc khác cùng nhóm.
  • Do các thuốc nhóm này chuyển hóa nhiều qua gan nên nồng độ thuốc trong máu tăng lên trong các trường hợp suy gan, xơ gan.
  • Nhìn chung không sử dụng các thuốc nhóm này cho bệnh nhân suy tim. Thận trọng với những người mắc bệnh cơ tim phì đại.

Thuốc chẹn kênh calci nhóm non-dihydropyridine (non-DHP)

Các thuốc non-DHP bao gồm hai phân nhóm nhỏ là phenylalkylamine (đại diện là Verapamil, biệt dược phổ biến là Verarem) và benzothiazepine (đại diện là Diltiazem, biệt dược phổ biến là Tildiem và Herbesser). Các thuốc này cũng chẹn kênh calci nhưng với mức độ ưu tiên trên tim cao hơn và trên mạch thấp hơn so với nhóm DHP (trong đó Verapamil có mức độ chẹn kênh calci ưu tiên trên tim cao hơn Diltiazem).

Chỉ định:

  • Verapamil: Đau thắt ngực, tăng huyết áp, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh kịch phát trên thất, loạn vận động muộn, đau nửa đầu (chỉ định ngoài nhãn).
  • Diltiazem: Đau thắt ngực, tăng huyết áp, nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ.

Tác dụng không mong muốn:

  • Nhịp tim chậm, block nhĩ thất.
  • Đau đầu.
  • Do có tác dụng ức chế dẫn truyền cơ tim nên các thuốc nhóm này không gây nhịp tim nhanh phản xạ.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
  • Hội chứng Wolff-Parkinson-White, hội chứng Lown-Ganong-Levine, hạ huyết áp nặng có triệu chứng (HATT < 90 mmHg), hội chứng xoang bệnh lý (nếu không có máy tạo nhịp), block tim độ 2 hoặc 3 (nếu không có máy tạo nhịp).
  • Đường uống: Nhồi máu cơ tim cấp và sung huyết phổi.
  • Đường tĩnh mạch: Sử dụng ở trẻ mới sinh (do chứa alcol benzylic), điều trị đồng thời với thuốc chẹn β giao cảm, sốc tim, nhịp nhanh thất (phải xác định nguồn gốc là trên thất hay thất).

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Đã có các báo cáo về dấu hiệu tổn thương gan cấp khi dùng các thuốc này.
  • Phù ngoại vi xảy ra trong vòng 2-3 tuần sau khi điều trị.
  • Thận trọng với những bệnh nhân có nhịp tim chậm hoặc block nhĩ thất độ 2 hoặc 3, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, suy gan, suy thận, rối loạn chức năng thất trái.
  • Phối hợp với các thuốc chẹn β giao cảm hoặc glycoside tim có thể gây ảnh hưởng trên dẫn truyền tim.
  • Tăng nguy cơ gây ra biến cố bất lợi ở các bệnh nhân suy tim.

Thuốc lợi tiểu

Phần này bỏ qua các thuốc lợi tiểu ức chế enzyme carbonic anhydrase (CA) và lợi tiểu thẩm thấu do các thuốc này hiện nay không được ứng dụng trong điều trị tăng huyết áp.

Thuốc lợi tiểu có vai trò quan trọng trong điều trị tăng huyết áp
Ảnh: Thuốc lợi tiểu có vai trò quan trọng trong điều trị tăng huyết áp

Thuốc lợi tiểu thiazide và giống thiazide

Đây là nhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng nhiều nhất cho bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính. Các thuốc này ức chế kênh đồng vận chuyển các ion natri và chloride ở đầu ống lượn xa. Điều này làm tăng thải natri qua đường nước tiểu, kéo theo đó là nước. Thuốc lợi tiểu giúp giảm thể tích dịch trong cơ thể, từ đó hạ huyết áp và giảm gánh nặng cho tim.

Các đại diện điển hình của nhóm này tại Việt Nam bao gồm: Hydrochlorothiazide (HCT), Chlorthalidone, Indapamide. Các thuốc này thường ít khi được sử dụng đơn độc và thường được phối hợp với các thuốc khác, đặc biệt là thuốc ức chế hệ RAA. Các biệt dược nổi tiếng là CoAprovel (Irbesartan/HCT), Hyzaar Plus (Losartan/HCT), Exforge HCT (Amlodipine/Valsartan/HCT), Lodoz (Bisoprolol/HCT), Zestoretic (Lisinopril/HCT), Fortzaar (Losartan/HCT), Micardis Plus (Telmisartan/HCT), Co-Diovan (Valsartan/HCT), Ateron tab. (Atenolol/Chlorthalidone), Natrilix SR (Indapamide), Bipreterax Arginine (Perindopril/Indapamide), Triplixam (Perindopril/Indapamide/Amlodipine), Natrixam (Indapamide/Amlodipine), Coversyl Plus (Perindopril/Indapamide).

Chỉ định: Phù, tăng huyết áp, tăng huyết áp kèm suy tim (chỉ định ngoài nhãn của HCT).

Tác dụng không mong muốn:

  • Rối loạn điện giải: Các thuốc lợi tiểu loại này gây mất kali, tăng calci máu.
  • Nhiễm kiềm chuyển hóa giảm chloride máu.
  • Tăng cholesterol máu, tăng đường huyết, tăng acid uric máu (do đó không nên sử dụng ở bệnh nhân gout).
  • Độc tính trên thận.
  • Khác: Đau đầu, chóng mặt…

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc hoặc các sulfonamide khác.
  • Vô niệu.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Thận trọng với bệnh nhân đái tháo đường, mất cân bằng dịch hoặc điện giải, tăng cholesterol máu, gout, tăng calci máu, bệnh gan thận, hạ kali máu, bệnh tuyến cận giáp.
  • Gây ra đợt cấp hoặc kích thích bệnh lupus ban đỏ toàn thân.
  • Glaucoma góc đóng cấp đã được báo cáo.

Thuốc lợi tiểu quai

Đây là nhóm thuốc có tác dụng lợi tiểu mạnh nhất. Các thuốc này ức chế kênh đồng vận chuyển Na+/K+/2Cl- tại nhánh lên của quai Henle của ống thận, từ đó tạo ra tác dụng lợi tiểu mạnh.

Thuốc trong nhóm này được sử dụng phổ biến nhất tại Việt Nam là Furosemide (biệt dược gốc Lasix).

Chỉ định:

  • Phù.
  • Tăng huyết áp kháng trị.
  • Phù phổi cấp/Cơn tăng huyết áp/Tăng áp lực nội sọ.
  • Tăng kali máu.
  • Tăng magnesi máu.

Tác dụng không mong muốn:

  • Rối loạn điện giải: Hạ kali, hạ calci, hạ magnesi máu.
  • Tăng acid uric máu.
  • Nhiễm kiềm chuyển hóa.
  • Độc tính trên thận.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc hoặc các sulfonamide khác.
  • Vô niệu.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Cảnh báo: Đây là nhóm thuốc lợi tiểu rất mạnh. Nếu sử dụng nhiều có thể dẫn đến mất nước và điện giải nặng. Cần có sự giám sát y tế cẩn thận.
  • Thận trọng trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gan thận.
  • Sử dụng đồng thời với Ethacrynic acid (tăng độc tính trên tai).
  • Thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường, gout, hạ natri hoặc kali máu nặng, hôn mê gan.
  • Sử dụng kéo dài ở trẻ sinh non có thể gây ra vôi hóa thận.

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali

Đây là nhóm thuốc có tác dụng lợi tiểu yếu, với các thuốc kháng aldosterone như Spironolactone (biệt dược gốc Aldactone), Eplerenone (biệt dược gốc Inspra, hiện chưa có mặt tại thị trường Việt Nam) và các thuốc có cơ chế khác như Amiloride (biệt dược duy nhất tại Việt Nam là Remethiazide) và Triamterene (hiện chưa có mặt tại thị trường Việt Nam). Nhóm lợi tiểu này chỉ có tác dụng bổ trợ trong điều trị tăng huyết áp.

Với các thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, cơ chế tác dụng chính của thuốc là liên kết cạnh tranh với thụ thể của aldosterone trong tế bào ống thận ở đoạn cuối ống lượn xa, từ đó làm giảm tác dụng giữ muối và nước của hormone này.

Với các thuốc lợi tiểu Amiloride và Triamterene, cơ chế của chúng là ức chế kênh natri biểu mô (ENaC) ở cuối ống lượn xa và đầu ống góp, từ đó làm giảm hấp thu natri và kéo theo là tăng thải nước.

Chỉ định:

  • Spironolactone: Tăng aldosterone nguyên phát, phù trong xơ gan, tăng huyết áp nguyên phát (điều trị bổ trợ), suy tim sung huyết (phân độ NYHA III-IV và phân suất tống máu [EF] giảm), hạ kali máu, chứng rậm lông ở phụ nữ (chỉ định ngoài nhãn), mụn trứng cá (chỉ định ngoài nhãn).
  • Amiloride: Tăng huyết áp, suy tim sung huyết, hạ kali máu do thiazide.

Tác dụng không mong muốn:

  • Tác dụng kháng androgen của lợi tiểu kháng aldosterone: vú to ở nam giới, giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới, đau núm vú.
  • Tăng kali máu.
  • Nhiễm toan chuyển hóa.
  • Độc tính trên thận.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
  • Spironolactone: Bệnh Addison hoặc các tình trạng khác liên quan đến tăng kali máu, dùng chung với Eplerenone.
  • Amiloride: Nồng độ kali máu > 5.5 mEq/L (5.5 mmol/L), sử dụng đồng thời với lợi tiểu tiết kiệm kali hoặc bổ sung kali, giảm chức năng thận trong đái tháo đường (creatinine huyết thanh > 1.5 mg/dL [132.6 µmol/L] hoặc BUN > 30 mg/dL [10.7 mmol/L]).

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Spironolactone đã được chứng minh là một chất có khả năng gây ung thư trong các nghiên cứu độc tính mạn trên chuột.
  • Thận trọng với tác dụng phụ gây tăng kali máu và giám sát thận trọng.

Thuốc tác động trên hệ thần kinh giao cảm

Thuốc chẹn β giao cảm

Các thuốc trong nhóm này hoạt động bằng cách chẹn thụ thể β1 của hệ thần kinh giao cảm trên cơ tim, từ đó làm giảm tác dụng của adrenaline hay noradrenaline, làm giảm co bóp cơ tim, giảm dẫn truyền cơ tim, từ đó giúp hạ huyết áp. Nhóm thuốc này không được ưu tiên trong tăng huyết áp đơn thuần nhưng được sử dụng phổ biến ở các bệnh nhân có đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.

Các thuốc tác động lên thần kinh giao cảm không được ưu tiên trong tăng huyết áp đơn thuần
Ảnh: Các thuốc tác động lên thần kinh giao cảm không được ưu tiên trong tăng huyết áp đơn thuần

Các đại diện nổi bật của nhóm thuốc này tại Việt Nam bao gồm: Nebivolol (biệt dược nổi tiếng Nebilet, Bystolic), Bisoprolol (biệt dược gốc Concor), Carvedilol (biệt dược gốc Dilatrend), Metoprolol (biệt dược gốc Betaloc), Atenolol (biệt dược gốc Tenormin).

Chỉ định: Tăng huyết áp, suy tim (chỉ bốn thuốc Nebivolol, Carvedilol, Metoprolol XL, Bisoprolol), đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, một số chỉ định ngoài nhãn khác (nhiễm độc giáp, loạn nhịp trên thất, hội chứng cai rượu).

Tác dụng không mong muốn:

  • Nhịp tim chậm (ít xảy ra với các thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại), block nhĩ thất.
  • Rối loạn lipid máu do tác động trên thụ thể β3 ở mô mỡ.
  • Hiện tượng Raynaud do tác động trên thụ thể β2 ở cơ trơn mạch máu.
  • Co thắt cơ trơn phế quản do tác động trên thụ thể β2 ở cơ trơn phế quản (chủ yếu gặp ở các thuốc chẹn β1 không chọn lọc).
  • Che lấp các triệu chứng của hạ đường huyết hoặc cường giáp.
  • Hiện tượng bật lại khi ngừng thuốc đột ngột do trong quá trình dùng thuốc lâu dài, cơ thể thích ứng bằng cách tăng biểu hiện các thụ thể β1 trên màng tế bào, khi ngừng thuốc đột ngột, các thụ thể này không còn bị ức chế nữa và tác dụng của các catecholamine được thể hiện quá mức.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
  • Suy tim (trừ bốn thuốc có chỉ định).
  • Block nhĩ thất độ 2, 3 ở bệnh nhân không có máy tạo nhịp.
  • Sốc tim.
  • Rối loạn chức năng nút xoang, nhịp xoang chậm.
  • Phù phổi.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Không ngừng thuốc đột ngột tránh gây hiện tượng bật lại. Ngừng thuốc đột ngột có thể làm trầm trọng thêm đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.
  • Thận trọng với các bệnh nhân rối loạn lipid máu, cường giáp, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng thất trái, đái tháo đường, bệnh gan thận, hen phế quản.
  • Thận trọng với bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn kênh calci có ức chế tim (Verapamil, Diltiazem).
  • Trong u tủy thượng thận tăng tiết catecholamine, cần điều trị phong tỏa các thụ thể α trước khi sử dụng thuốc chẹn β giao cảm.
  • Tránh dùng thuốc chẹn β giao cảm không có hoạt tính chẹn thụ thể α1 ở bệnh nhân đau thắt ngực biến thể Prinzmetal (co thắt mạch vành) do bản thân các thuốc chẹn β thường gây co mạch do tác dụng chẹn thụ thể β2 cơ trơn mạch máu. Các thuốc có hoạt tính chẹn thụ thể α1 (như Nebivolol) có thể sử dụng được do tác dụng chẹn α1 làm giãn cơ trơn mạch máu, đối lập lại với tác dụng chẹn β2.

Thuốc chẹn α1 giao cảm

Các thuốc trong nhóm này có tác dụng chẹn thụ thể α1 trên cơ trơn mạch máu, từ đó làm giãn mạch và hạ huyết áp. Đây không phải nhóm thuốc được ưu tiên trong điều trị tăng huyết áp.

Các đại diện nổi bật của nhóm thuốc này tại Việt Nam bao gồm: Terazosin (tại Việt Nam chỉ có hai biệt dược là Hytrin và Teranex), Doxazosin (biệt dược gốc Carduran), Alfuzosin (biệt dược gốc Xatral), Tamsulosin (biệt dược gốc kết hợp Duodart chứa Dutasteride/Tamsulosin, một biệt dược đơn nổi tiếng khác là Harnal Ocas).

Chỉ định: Tăng huyết áp (liệu pháp bổ sung khi các liệu pháp thông thường chưa đủ hiệu quả), tăng sản tiền liệt tuyến lành tính (chỉ định phổ biến nhất hiện nay), tắc nghẽn dòng ra bàng quang (chỉ định ngoài nhãn), sỏi niệu quản (chỉ định ngoài nhãn).

Tác dụng không mong muốn:

  • Hạ huyết áp thế đứng do tác dụng giãn mạch ngoại vi mạnh của thuốc.
  • Đau đầu, chóng mặt, viêm mũi cũng do tác dụng giãn mạch.

Chống chỉ định: Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Thận trọng với các bệnh nhân có bệnh mạch vành, bệnh gan, gây mê toàn thân.
  • Cần loại trừ ung thư tuyến tiền liệt trước khi điều trị.
  • Bệnh nhân sử dụng lần đầu có thể ngất.
  • Có thể làm trầm trọng hơn bệnh suy tim.

Thuốc cường α2 giao cảm trung ương

Các thuốc trong nhóm này có tác dụng hoạt hóa thụ thể α2 trung ương tiền synap, từ đó làm giảm hoạt tính giao cảm và hạ huyết áp.

Các đại diện nổi bật của nhóm thuốc này tại Việt Nam bao gồm: Methyldopa (biệt dược phổ biến Dopegyt), Clonidine (biệt dược duy nhất tại Việt Nam là Tepirace).

Chỉ định:

  • Tăng huyết áp. Methyldopa là thuốc được sử dụng ưu tiên trên phụ nữ có thai.
  • Cơn tăng huyết áp (Methyldopa).
  • Đau ung thư (Clonidine).
  • Các chỉ định ngoài nhãn của Clonidine: Tăng huyết áp cấp, cai rượu, cai thuốc lá, hội chứng chân không nghỉ, hội chứng Tourette, độc tính trên thận của Cyclosporine, bốc hỏa mãn kinh, đau bụng kinh, cai opioid, đau thần kinh sau nhiễm Herpes (zona), loạn thần, u tủy thượng thận.

Tác dụng không mong muốn:

  • Methyldopa: Tăng tiết prolactin gây chảy sữa và rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới, nữ hóa tuyến vú và rối loạn cương dương ở nam giới. Nhịp tim chậm, hạ huyết áp thế đứng. Độc tính trên gan. Thuốc gây tích muối và nước nên gây phù (nên phối hợp với thuốc lợi tiểu). Hạ huyết áp tư thế.
  • Clonidine: Hạ huyết áp tư thế, khô miệng, mệt mỏi, nhức đầu, buồn ngủ, chóng mặt.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
  • Methyldopa: Bệnh gan hoạt động, rối loạn gan liên quan đến Methyldopa trước đó, u tủy thượng thận, sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế monoamine oxidase (IMAO).
  • Clonidine (sử dụng ngoài màng cứng): Dùng đồng thời với thuốc chống đông, chảy máu tạng, nhiễm trùng vết tiêm, đau sản khoa hoặc sau phẫu thuật.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Thận trọng khi sử dụng Methyldopa trên bệnh nhân suy tim sung huyết, lọc máu, phù, thiếu máu tan máu, tiền sử bệnh gan.
  • Không ngừng Methyldopa hoặc Clonidine đột ngột.
  • Thận trọng khi sử dụng Clonidine ở bệnh nhân suy thận mạn, bệnh mạch máu não, nhồi máu cơ tim gần đây, suy mạch vành nặng, bất thường dẫn truyền tim, hội chứng Raynaud, tiền sử trầm cảm (đặc biệt ở bệnh nhân ung thư).

Thuốc giãn mạch trực tiếp

Đây là nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác và không đồng nhất so với các nhóm thuốc trên.

Các đại diện trong nhóm này được sử dụng phổ biến trong tăng huyết áp là Hydralazine và Minoxidil.

Hydralazine có tác dụng giãn mạch chủ yếu ở các tiểu động mạch do ức chế sự giải phóng calci do inositol triphosphate từ lưới nội chất. Trong khi đó, Minoxidil hoạt hóa kênh kali, làm tăng phân cực màng tế bào và khiến cơ trơn mạch máu giãn.

Thuốc giãn mạch trực tiếp giúp giãn cơ trơn mạch máu từ đó làm giảm huyết áp
Ảnh: Thuốc giãn mạch trực tiếp giúp giãn cơ trơn mạch máu từ đó làm giảm huyết áp

Chỉ định:

  • Hydralazine: Tăng huyết áp nguyên phát nặng, tăng huyết áp mạn tính, cơn tăng huyết áp, suy tim sung huyết. Thuốc an toàn cho phụ nữ có thai.
  • Minoxidil: Tăng huyết áp nặng, khó điều trị. Dạng bôi được sử dụng điều trị hói đầu ở nam giới.

Tác dụng không mong muốn:

  • Hydralazine: Hạ huyết áp quá mức và nhịp tim nhanh phản xạ, gây ra đánh trống ngực. Giữ muối và nước gây phù.
  • Minoxidil: Rậm lông, hội chứng người sói. ECG (điện tâm đồ) bất thường. Tràn dịch màng ngoài tim. Giữ muối và nước mạnh. Nhịp tim nhanh phản xạ, gây ra đánh trống ngực.

Chống chỉ định:

  • Quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
  • Hydralazine: Bệnh thấp tim van hai lá, bệnh mạch vành.
  • Minoxidil: U tủy thượng thận.

Một số lưu ý đặc biệt:

  • Cả hai thuốc này nên được phối hợp với lợi tiểu để giảm giữ nước và muối, tăng hiệu quả hạ huyết áp.
  • Hydralazine: Thận trọng trong bệnh van hai lá do có thể làm tăng áp lực động mạch phổi. Ngừng thuốc từ từ. Đã có những báo cáo về viêm dây thần kinh ngoại biên, có thể điều trị các triệu chứng của nó bằng vitamin B6.
  • Minoxidil: Thuốc có thể làm trầm trọng hơn đau thắt ngực. Trên động vật thí nghiệm, Minoxidil gây tổn thương cơ tim. Thường dùng đồng thời với thuốc chẹn β giao cảm để hạn chế hiện tượng nhịp tim nhanh.

Phối hợp các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Trong tăng huyết áp, có nhiều trường hợp bệnh nhân không đạt được mức huyết áp mục tiêu nếu chỉ sử dụng một thuốc, vậy nên việc phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp là rất phổ biến trong điều trị. Luôn ưu tiên điều trị phối hợp khởi đầu liều thấp thay vì tăng liều một thuốc hạ huyết áp đến tối đa.

Thông thường, các thuốc được lựa chọn ban đầu là một trong các thuốc ức chế hệ RAA, thuốc chẹn kênh calci hoặc lợi tiểu thiazide. Có thể kết hợp bất kỳ hai trong ba nhóm thuốc này hoặc phối hợp đồng thời cả ba nhóm thuốc.

Sự phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với lợi tiểu thiazide được ưa thích nhất bởi hai lý do. Thứ nhất, lợi tiểu thiazide làm hạ kali máu, sẽ bù trừ với tác dụng gây tăng kali máu của các thuốc ức chế hệ RAA. Thứ hai, việc sử dụng lợi tiểu làm giảm thể tích dịch trong cơ thể nên dẫn đến cơ thể đáp ứng bằng cách hoạt hóa hệ RAA, vậy nên sử dụng phối hợp này sẽ đảm bảo hệ RAA không bị hoạt hóa quá mức.

Thuốc chẹn β giao cảm thường được sử dụng trong các trường hợp đặc biệt có kèm suy tim hoặc bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim.

Vai trò điều trị của các nhóm thuốc còn lại (thuốc chẹn α1, thuốc cường α2 trung ương, thuốc giãn mạch trực tiếp) hạn chế hơn và thường được giới hạn trong một số trường hợp đặc biệt như tăng huyết áp ở phụ nữ có thai, cấp cứu cơn tăng huyết áp, tăng huyết áp kháng trị.

Nguyên tắc phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp
Ảnh: Nguyên tắc phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Tài liệu tham khảo:

Tsioufis C, Thomopoulos C. Combination drug treatment in hypertension. (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1043661817310472) Pharmacol Res. 2017 Nov; 125(Pt B): 266-271. doi: 10.1016/j.phrs.2017.09.011.

Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology, 14e. McGraw Hill; 2017.

Xem thêm:

Tính chất dược lý của thuốc Coveram điều trị tăng huyết áp

Ngày viết:

One thought on “Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp: Dược lý, so sánh và cách phối hợp

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *