Thuốc lợi tiểu là gì? Cách sử dụng các nhóm thuốc lợi tiểu trên lâm sàng

Lợi tiểu thiazide
Ảnh. Cơ chế tái hấp thu natri và chloride bởi kênh vận chuyển NCC ở ống lượn xa.
Một cơ chế tái hấp thu riêng biệt được điều hòa bởi PTH giúp vận chuyển calci vào tế bào từ nước tiểu. Calci này phải được vận chuyển qua kênh trao đổi natri-calci trở lại máu.
Lợi tiểu quai
Ảnh. Cơ chế tái hấp thu natri, kali và chloride bởi chất vận chuyển NKCC2 ở nhánh lên quai Henle.
Lưu ý rằng kali được vận chuyển vào trong tế bào ống thận bởi cả kênh NKCC2 và bơm Na+/K+-APTPase, dẫn đến nồng độ kali nội bào cao vượt quá ngưỡng sinh lý. Để tránh điều này, kali sẽ di chuyển trở lại lòng ống thận qua một kênh riêng để mang theo điện tích dương dư, điện tích này sẽ thúc đẩy tái hấp thu calci và magnesi.

Thuốc lợi tiểu là gì?

Thuốc lợi tiểu là các thuốc làm tăng thể tích nước tiểu của bệnh nhân. Có nhiều loại thuốc lợi tiểu khác nhau với các cơ chế và vị trí tác động khác nhau, nhưng nhìn chung tất cả chúng đều hoạt động trên các đoạn khác nhau của ống thận.

Ống thận là một phần cấu trúc của nephron, được chia ra thành nhiều đoạn nhỏ, mỗi đoạn chịu một trách nhiệm khác nhau trong việc tái hấp thu và bài tiết các chất.

  • Ống lượn gần: Đây là đoạn đầu của ống thận, chịu trách nhiệm tái hấp thu chủ yếu bicarbonate (HCO3-), natri (Na+) và chloride (Cl-). Đây là vị trí hoạt động của thuốc lợi tiểu ức chế men CA (carbonic anhydrase) và lợi tiểu thẩm thấu.
  • Quai Henle: Nối tiếp sau ống lượn gần, quai Henle là nơi tái hấp thu nước nhiều nhất. Ở đây, hầu hết các ion được tái hấp thu: natri, kali (K+), magnesi (Mg2+), calci (Ca2+) và chloride. Đây là vị trí hoạt động của thuốc lợi tiểu quai và lợi tiểu thẩm thấu.
  • Ống lượn xa: Sau quai Henle, chúng ta đến ống lượn xa. Đây là nơi tái hấp thu các ion natri, chloride và calci (dưới tác dụng của hormone tuyến cận giáp PTH). Đây là vị trí hoạt động của thuốc lợi tiểu thiazide.
  • Ống góp (không thuộc cấu trúc của nephron): Đây là nơi các ion natri và chloride được tái hấp thu dưới tác dụng của aldosterone, đồng thời cũng là nơi đào thải ion kali và proton (H+). Đây là vị trí hoạt động của thuốc lợi tiểu kháng aldosterone và lợi tiểu thẩm thấu.

Thuốc lợi tiểu có vai trò quan trọng trong nhiều loại bệnh lý do nó làm điều chỉnh cân bằng nước và điện giải của cơ thể (chủ yếu là natri). Thuốc lợi tiểu đặc biệt quan trọng trong các bệnh lý liên quan đến ứ muối và nước trong cơ thể như phù, tăng huyết áp, suy tim sung huyết, phù phổi cấp, xơ gan, suy thận…

Các thuốc lợi tiểu cũng có thể gây ra nhiều tác dụng phụ, trong đó phổ biến nhất là các phản ứng bất lợi type A như rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm – toan của máu, ảnh hưởng đến sự bài tiết acid uric, gây ảnh hưởng đến đường huyết hay mỡ máu…

Các nhóm thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu ức chế men CA

CA (carbonic anhydrase) là một enzyme ở vùng viền bàn chải và tế bào chất, xúc tác cho phản ứng CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-. CA cũng được tìm thấy trong các mô khác và đóng một vai trò quan trọng có vai trò trong việc điều tiết dịch não tủy và thủy dịch.

Lợi tiểu ức chế men CA
Ảnh. Cơ chế tái hấp thu natri bicarbonate và glucose ở ống lượn gần.

Các thuốc lợi tiểu nhóm này là dẫn xuất sulfonamide. Acetazolamide là thuốc đầu tiên trong nhóm. Chúng ức chế CA trong tất cả các mô của cơ thể. Ở ống lượn gần, việc ức chế CA gây ra ức chế tái hấp thu natri, từ đó làm tăng nồng độ natri trong nước tiểu, áp suất thẩm thấu tăng kéo theo nước từ máu và mô kẽ vào trong lòng ống thận, gây ra tác dụng lợi tiểu.

Do ức chế men CA cũng đồng thời làm tăng bài tiết bicarbonate nên thuốc lợi tiểu ức chế men CA cũng gây kiềm hóa nước tiểu và nhiễm toan chuyển hóa. Đồng thời, thuốc cũng làm tăng đào thải kali qua nước tiểu. Sự giảm bài tiết bicarbonate cũng đồng thời giúp giảm tiết thủy dịch trong mắt, mang lại lợi ích cho những bệnh nhân tăng nhãn áp. Trong hệ thần kinh trung ương, nhiễm toan dịch não tủy dẫn đến tăng thông khí, có thể bảo vệ chống lại say độ cao lớn. Tác dụng trên mắt và dịch não tủy không tự giới hạn.

Acetazolamide được sử dụng đường tiêm trong điều trị glaucoma cấp tính nặng. Acetazolamide cũng có thể được sử dụng bằng đường uống, nhưng các thuốc tương tự sử dụng tại chỗ (Dorzolamide, Brinzolamide) có sẵn để sử dụng trên mắt lâu dài. Acetazolamide cũng được sử dụng để dự phòng say núi cấp (độ cao lớn). Hiện tại, nhóm thuốc này hầu như không được sử dụng với tác dụng lợi tiểu do tác dụng này của chúng khá yếu, trừ khi bệnh nhân có nhiễm kiềm chuyển hóa đi kèm đáng kể.

Ngủ gà và dị cảm thường được báo cáo sau khi điều trị bằng đường uống. Dị ứng chéo giữa các thuốc này và tất cả các dẫn xuất sulfonamide khác (thuốc lợi tiểu sulfonamide khác, thuốc hạ đường huyết, sulfonamide kháng khuẩn) là không phổ biến nhưng có thể xảy ra. Sự kiềm hóa nước tiểu do những loại thuốc này gây ra có thể làm kết tủa muối calci và hình thành sỏi thận. Thuốc gây mất kali và phosphate. Bệnh nhân suy gan thường bài tiết một lượng lớn amoniac (NH3) trong nước tiểu dưới dạng ion amoni (NH4+). Nếu sử dụng Acetazolamide, quá trình kiềm hóa nước tiểu sẽ ngăn cản sự chuyển đổi amoniac thành ion amoni. Kết quả là bệnh nhân có thể phát triển bệnh não gan do tăng tái hấp thu amoniac gây tăng amoniac máu.

Biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Acetazolamid (Công ty Cổ phần Dược phẩm Dược liệu Pharmedic).

Lợi tiểu quai

Furosemide là thuốc đầu tiên trong nhóm này. Furosemide, Bumetanide và Torsemide là các dẫn xuất sulfonamide. Ethacrynic acid là một dẫn xuất phenoxyacetic acid, nó không phải là một sulfonamide nhưng có cùng một cơ chế hoạt động. Thuốc lợi tiểu quai ức chế đồng vận chuyển natri, kali và chloride. Thuốc lợi tiểu quai có tác dụng mạnh nhất trong số các thuốc lợi tiểu, nhưng thời gian tác dụng tương đối ngắn (tác dụng lợi tiểu xảy ra trong vòng 4 giờ sau 1 liều).

Ảnh. Cơ chế tái hấp thu natri, kali và chloride bởi chất vận chuyển NKCC2 ở nhánh lên quai Henle. Lưu ý rằng kali được vận chuyển vào trong tế bào ống thận bởi cả kênh NKCC2 và bơm Na+/K+-APTPase, dẫn đến nồng độ kali nội bào cao vượt quá ngưỡng sinh lý. Để tránh điều này, kali sẽ di chuyển trở lại lòng ống thận qua một kênh riêng để mang theo điện tích dương dư, điện tích này sẽ thúc đẩy tái hấp thu calci và magnesi.

Do có tác dụng mạnh, thuốc lợi tiểu quai có thể làm giảm thể tích máu đáng kể. Nếu tưới máu mô đầy đủ, dịch phù nề sẽ nhanh chóng được bài xuất ra ngoài. Sự ức chế vận chuyển Na+/K+/2Cl- cũng đồng thời làm giảm tái hấp thu các cation hóa trị II. Do đó sự đào thải ion calci tăng lên đáng kể. Ethacrynic acid là một thuốc có tác dụng đào thải acid uric vừa phải nếu thể tích máu được duy trì. Việc đưa một lượng lớn natri vào trong lòng ống thận có thể gây mất kali đáng kể và tăng bài tiết proton, dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu. Thuốc lợi tiểu quai cũng làm giảm áp lực mạch máu phổi, cơ chế không rõ.

Ứng dụng lâm sàng chính của thuốc lợi tiểu quai là điều trị phù (ví dụ: suy tim, cổ trướng và phù phổi cấp). Chúng đôi khi được sử dụng trong tăng huyết áp nếu đáp ứng với lợi tiểu thiazide không đầy đủ, nhưng thời gian tác dụng ngắn là một bất lợi của loại thuốc này. Một ứng dụng ít phổ biến hơn nhưng cũng rất quan trọng của lợi tiểu quai là điều trị tăng calci máu nặng. Tình trạng đe dọa tính mạng này thường có thể được kiểm soát bằng liều cao Furosemide dùng đường tiêm và bù điện giải (natri chloride và kali chloride).

Thuốc lợi tiểu quai là lợi tiểu trần cao, điều này có nghĩa là nếu cần, liều dùng của thuốc có thể tăng lên rất nhiều so với liều thông thường. Ví dụ: Liều thông thường của Furosemide là 40 mg, nhưng nếu cần, bác sĩ có thể chỉ định liều lên tới 1000 mg.

Thuốc lợi tiểu quai thường gây ra tình trạng nhiễm kiềm hạ kali máu. Vì chúng rất hiệu quả, thuốc lợi tiểu quai giúp giảm thể tích tuần hoàn và các biến chứng tim mạch. Độc tính trên tai là một tác dụng bất lợi quan trọng của các thuốc này. Các sulfonamide trong nhóm này hiếm khi gây ra các phản ứng dị ứng điển hình kiểu sulfonamide, ví dụ như phát ban.

Một số biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Vinzix (Furosemide), Vodocat (Torsemide).

Lợi tiểu thiazide

Hydrochlorothiazide là thuốc đầu tiên trong nhóm và tất cả các thành viên khác của nhóm này là các dẫn xuất sulfonamide. Tuy nhiên, một số dẫn xuất thiếu vòng thiazide điển hình trong cấu trúc của chúng lại có tác dụng giống với các dẫn xuất thiazide và do đó được gọi là “thiazide-like”. Tác dụng chính của thiazide là ức chế sự vận chuyển natri chloride trong đoạn đầu của ống lượn xa (NCC). Thiazide có thể được sử dụng theo đường uống và thời gian tác dụng từ 6-12 giờ, lâu hơn đáng kể so với hầu hết các thuốc lợi tiểu quai. Chlorothiazide là thiazide duy nhất có thể sử dụng qua đường tiêm.

Lợi tiểu thiazide
Ảnh. Cơ chế tái hấp thu natri và chloride bởi kênh vận chuyển NCC ở ống lượn xa. Một cơ chế tái hấp thu riêng biệt được điều hòa bởi PTH giúp vận chuyển calci vào tế bào từ nước tiểu. Calci này phải được vận chuyển qua kênh trao đổi natri-calci trở lại máu.

Với liều đủ, thiazide gây bài niệu natri và chloride vừa phải nhưng bền vững. Nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu có thể xảy ra. Giảm vận chuyển natri từ lòng ống thận vào tế bào làm giảm natri nội bào và thúc đẩy trao đổi natri-calci ở màng đáy bên. Kết quả là sự tái hấp thu calci từ nước tiểu tăng lên và hàm lượng calci trong nước tiểu giảm, điều này ngược lại với tác dụng của thuốc lợi tiểu quai. Các thiazide có thể làm giảm sự bài tiết nước và gây ra tình trạng hạ natri máu do pha loãng. Thiazide cũng làm giảm huyết áp và tác dụng hạ áp tối đa xảy ra ở liều thấp hơn liều lợi tiểu tối đa. Chlorthalidone có thời gian tác dụng dài hơn Hydrochlorothiazide và đặc biệt có giá trị trong bệnh tăng huyết áp. Ức chế tổng hợp prostaglandin ở thận làm giảm hiệu quả của các thiazide. Khi sử dụng thiazide cùng với thuốc lợi tiểu quai, tác dụng hiệp đồng xảy ra với bài niệu rõ rệt.

Ứng dụng lâm sàng chính của thiazide là điều trị tăng huyết áp, trong đó thời gian dài và cường độ tác dụng trung bình của chúng đặc biệt hữu ích. Điều trị lâu dài các tình trạng phù nề như suy tim nhẹ là một ứng dụng khác, mặc dù thuốc lợi tiểu quai thường được ưu tiên hơn. Sự hình thành sỏi calci ở thận mạn tính đôi khi có thể được kiểm soát bằng thiazide vì chúng làm giảm nồng độ calci trong nước tiểu. Thiazide cũng được sử dụng trong điều trị bệnh đái tháo nhạt do thận.

Các thiazide là lợi tiểu trần thấp, với liều tối đa rất thấp và việc tăng liều không có ý nghĩa như các thuốc lợi tiểu quai.

Bài niệu ồ ạt với hạ natri máu là tác dụng phụ ban đầu không phổ biến nhưng nguy hiểm của các thiazide. Điều trị dài ngày thường liên quan đến mất kali, vì khi lượng natri tăng lên đi đến các ống góp, các ống góp bù đắp bằng cách tăng tái hấp thu natri và bài tiết kali. Bệnh nhân đái tháo đường có thể bị tăng đường huyết đáng kể. Nồng độ acid uric và lipid huyết thanh cũng tăng ở một số người. Kết hợp với các thuốc lợi tiểu quai có thể nhanh chóng dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn nặng và trụy mạch. Thiazide là sulfonamide và có khả năng gây dị ứng với sulfonamide.

Một số biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Fortzaar (Losartan/Hydrochlorothiazide), Micardis Plus (Telmisartan/Hydrochlorothiazide), Co-Diovan (Valsartan/Hydrochlorothiazide), Exforge HCT (Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide), Ateron (Atenolol/Chlorthalidone), Natrilix (Indapamide), Bipreterax Arginine (Perindopril/Indapamide), Triplixam (Perindopril/Indapamide/Amlodipine).

Lợi tiểu tiết kiệm kali

Spironolactone và Eplerenone là các dẫn xuất steroid và đối kháng dược lý với aldosterone ở ống thận. Bằng cách kết hợp và ức chế thụ thể aldosterone nội bào, những loại thuốc này làm giảm sự biểu hiện của các gene mã hóa kênh ion natri biểu mô (ENaC) và Na+/K+-ATPase. Amiloride và Triamterene hoạt động bằng cách chẹn các kênh natri ENaC (Những loại thuốc này không chẹn kênh INa). Spironolactone và Eplerenone có tác dụng khởi phát chậm (24-72 giờ). Amiloride và Triamterene có thời gian tác dụng từ 12-24 giờ.

Lợi tiểu tiết kiệm kali
Ảnh. Cơ chế di chuyển ion natri, kali và proton trong tế bào ống góp. Tổng hợp Na+/K+-ATPase, các kênh ENaC và kênh kali nằm dưới sự kiểm soát của aldosterone, chất này kết hợp với thụ thể nội bào R trước khi đi vào nhân.

Tất cả các thuốc trong nhóm này đều làm tăng độ thanh thải natri và giảm bài tiết kali và proton, do đó được gọi là thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali. Chúng có thể gây nhiễm toan chuyển hóa tăng kali huyết.

Tình trạng mất kali do điều trị dài ngày bằng thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide nếu không kiểm soát được bằng chế độ ăn bổ sung kali thường đáp ứng với những thuốc này. Chúng cũng có sẵn dưới dạng kết hợp với thiazide trong một viên thuốc duy nhất.

Cường aldosterone (ví dụ: nồng độ aldosterone huyết thanh tăng cao xảy ra trong xơ gan) là một chỉ định quan trọng của Spironolactone. Cường aldosterone cũng là một đặc điểm của suy tim và Spironolactone và Eplerenone đã được chứng minh là có lợi ích lâu dài đáng kể trong tình trạng này. Một số hiệu ứng chưa được hiểu rõ này có thể xảy ra ở tim.

Tác dụng bất lợi quan trọng nhất của thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali là tăng kali máu. Những loại thuốc này không bao giờ được dùng cùng với chất bổ sung kali. Các thuốc đối kháng aldosterone khác (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển [ACEIs] và thuốc chẹn thụ thể [ARBs]) nên thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali. Spironolactone có thể gây ra các thay đổi nội tiết bao gồm nữ hóa tuyến vú và tác dụng kháng androgen. Eplerenone có ít ái lực hơn với các thụ thể steroid sinh dục.

Biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Aldactone (Spironolactone).

Lợi tiểu thẩm thấu

Mannitol, thuốc lợi tiểu thẩm thấu đầu tiên, được sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch. Các loại thuốc khác thường được phân loại cùng với Mannitol (nhưng hiếm khi được sử dụng) bao gồm Glycerin, Isosorbide (không phải Isosorbide dinitrate) và Urea. Do chúng được lọc tự do tại cầu thận nhưng được tái hấp thu kém tại ống thận, chúng vẫn ở trong lòng mạch và “giữ” nước nhờ tác dụng làm tăng áp suất thẩm thấu. Vị trí chính cho cơ chế hoạt động này là ống lượn gần. Sự tái hấp thu nước cũng giảm ở quai Henle và ống góp.

Khối lượng nước tiểu tăng lên. Hầu hết các chất hòa tan đã lọc ở cầu thận được bài xuất với lượng lớn hơn, trừ khi chúng được tái hấp thu tích cực. Sự bài tiết natri thường tăng lên vì tốc độ dòng nước tiểu qua ống thận bị đẩy nhanh quá mức và những kênh vận chuyển natri không thể xử lý đủ nhanh. Mannitol cũng có thể làm giảm thể tích não và áp lực nội sọ.

Thuốc lợi tiểu thẩm thấu được sử dụng để duy trì lưu lượng nước tiểu cao (ví dụ: khi lưu lượng máu qua thận giảm và trong điều kiện quá tải chất tan do tan máu nặng, tiêu cơ vân hoặc hội chứng ly giải khối u). Mannitol và một số thuốc lợi tiểu thẩm thấu khác rất hữu ích trong việc làm giảm nhãn áp ở bệnh glaucoma cấp tính và áp lực nội sọ trong một số bệnh lý thần kinh.

Sự di chuyển của nước từ khoang nội bào ra ngoài tế bào có thể gây hạ natri máu và phù phổi. Khi nước được bài xuất, tăng natri máu có thể xảy ra. Nhức đầu, buồn nôn và nôn là khá phổ biến.

Biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Osmofundin (Mannitol).

Một số thuốc lợi tiểu không chính thức

Caffeine

Caffeine cũng như một số thuốc khác cùng nhóm có tác dụng lợi tiểu yếu do các thuốc này làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim, từ đó làm tăng mức lọc cầu thận và tăng thể tích nước tiểu.

Biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Cafein 70 mg/1 ml (Công ty Cổ phần Dược phẩm Trung ương 2).

Glycoside tim

Các thuốc thuộc nhóm này như Digoxin có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim, tăng mức lọc cầu thận cũng như ức chế sự tái hấp thu natri ở ống thận (tuy rằng khá yếu) nên chúng có tác dụng lợi tiểu nhẹ.

Một số biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Digoxin-BFS, DigoxineQualy, Denxif, Digorich, Digoxin-Richter.

Thuốc ức chế SGLT2

Đây là nhóm thuốc mới đầy triển vọng trong điều trị đái tháo đường. SGLT2 (kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2) rất quan trọng trong quá trình tái hấp thu glucose ở thận. Dapagliflozin, Canagliflozin, Empagliflozin, và Ipragliflozin (Nhật Bản) là các chất ức chế SGLT2 được phê duyệt để điều trị đái tháo đường. Chúng làm giảm sự tái hấp thu tích cực của glucose đã lọc ở ống lượn gần và tăng bài tiết glucose lên 30-50%. Glucose trong nước tiểu tăng làm tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ống thận và kéo nước vào ống thận, gây ra tác dụng lợi tiểu.

Mặc dù làm tăng khối lượng nước tiểu, chúng không được sử dụng làm thuốc lợi tiểu ngoại trừ những bệnh nhân đái tháo đường kèm suy tim. Nồng độ glucose cao trong nước tiểu là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu do glucose là nguồn dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn.

Một số biệt dược phổ biến tại Việt Nam: Forxiga (Dapagliflozin), Xigduo (Metformin/Dapagliflozin), Invokana (Canagliflozin), Jardiance (Empagliflozin), Jardiance Duo (Metformin/ Empagliflozin).

Tài liệu tham khảo

Katzung, B. G., Kruidering-Hall, M., & Trevor, A. J. (2019). Katzung & Trevor’s pharmacology: Examination & board review (Twelfth edition). New York: McGraw-Hill Education.

Ngày viết:

One thought on “Thuốc lợi tiểu là gì? Cách sử dụng các nhóm thuốc lợi tiểu trên lâm sàng

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *