Nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Nhà thuốc Ngọc anh

Enter your keyword

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
5 (100%) 3 votes

Đại cương chung

Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:

(1) Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

(2).Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

(3) Phải biết nguvên tắc phối hợp kháng sinh.

(4)Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định

Xét thứ nhất: Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật đơn bào hoặc ký sinh vật (giun, sán…). Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào, nhưng nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định, do đó trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải làm qua các bước sau đây:

Thăm khám lâm sàng

 

Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn và khám bệnh. Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp.

Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khẳng định nhiễm khuẩn, Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 39°c trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38 – 38,5°C.

Những trường hợp ngoại lệ:

  • Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu… có thể chỉ sốt nhẹ.
  • Trái lại, nhiễm virus như bệnh quai bị, thủy đâu, sốt xuất huyết, bại liệt… có thể tăng thân nhiệt tới trên 39°c.

Thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp thầy thuốc dư doán tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn, qua các dấu hiệu đặc trưng…

Các xét nghiệm lâm sàng thường quy

Bao gồm công thức máu, X qụang và các chỉ số sinh hóa sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc.

Tìm vi khuẩn gây bệnh

Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hơp đều cần. Chỉ trong trường hơp nhiễm khuẩn rất năng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn… khi mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng.  Nhiễm khuẩn máu phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không có sốt hay có sốt nhẹ.

Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh không phải ở đâu cũng làm được, lại phải mất thời gian và tốn kém nên mặc dầu chính xác nhưng chỉ xếp hàng thứ 2, sau thăm khám lâm sàng. Nếu bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên, đa phần đã sử dụng kháng sinh thì thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thường quy là cơ bản. Trong trường hợp này, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng và phối hợp kháng sinh đê diều trị là hợp Ịý và cần thiết.

Nguyên tắc thứ hai: Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:

  1. Vi khuẩn gây bệnh.
  2. Vị trí nhiễm khuẩn.
  3. Cơ địa bệnh nhân.

Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp.

  • Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dưa vào kháng sinh đồ.
  • Tuy nhiên không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm được, hơn nữa nếu làm được thi kết quả phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ thường phải chờ nhiều ngày. Như vậy thăm khám lâm sàng đã định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhậy cảm của vi khuẩn do các chương trình giám sát tính kháng thuốc Quốc gia (ở Việt Nam là ASTS) hoặc do chính phòng xét nghiêm vi sinh của bệnh viện công bố là việc làm khả thi hơn cả trong điều trị khởi đầu, sau đó nếu có kết quả thì sẽ điều chỉnh lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn.

Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn

  • Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dươc động hoc của thuốc mới có thể chọn được kháng sinh thích hợp.
  • Muốn đạt được hiệu quả điều tri thì kháng sinh phải có 2 đặc tính: (1)Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh; (2)Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.
  • Tuy nhiên, không phải trường hơp nào cũng chọn được kháng sinh đạt được cả 2 đặc tính trên. Ví du: Trong điều trị viêm màng não do p.aeruginosae, các kháng sinh có tác dụng tốt lên vi khuẩn này như Gentamicin, Amikacin.. lại không có khả năng thấm qua hàng rào máu- não, những trường hợp như vậy phải phối hợp thêm với kháng sinh thấm tốt qua hàng rào máu – não hoặc tiêm kháng sinh vừa nêu thẳng vào ống sống (liều lượng nhỏ hơn rất nhiều so với tiêm bắp).
  • Những trường hợp nhiễm khuẩn tịêu hóa nặng, đặc biệt ở người già yếu, trẻ nhỏ có nguy cơ mất nước cao hoặc người suy giảm miễn dich có thể sử dụng kháng sinh đường uống loại ít hấp thu qua ruột. Nhược điểm của kháng sinh loại này là dễ gây loạn khuẩn ruột, nặng hơn có thể gây viêm ruột kết màng giả (nguy hiểm nhất khi dùng nhóm Lincosamid), do đó không nên dùng kéo dài.
  • Nhiễm khuẩn da và mò mềm nên tận dụng thuốc sát khuẩn sau khi đã làm sạch vết thương bằng phẫu thuật loại bỏ tổ chức hoại tử hoặc mô dẫn lưu mủ và bôi các kháng sinh tại chỗ. Các dung dịch sát khuẩn da thường dùng là Chlorohexidin, Iod hữu cơ, Bạc sulfadiazin… Các kháng sinh bôi tại chỗ thường gặp là Colistin, Iramycetim, Neomycin, Polymycin-B…
  • Với nhiễm khuẩn tai- mũi- họng, có thể dùng các dạng kháng sinh phun tại chỗ (acrosol) hoặc các thuốc sát khuẩn ở dạng súc miệng, dạng viên ngậm hoặc các loại dung dịch kháng sinh để nhỏ trực tiếp vào tai, mũi…

Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân

  • Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc ở phụ nữ có thai … đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh. Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hóa và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ.

– Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men G6PD… đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc. Nếu bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú thì hậu quả của các tác dụng phụ có thể ảnh hưởng cả đến thai nhi hoặc đứa con.

  • Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có nguy cơ gây dị ứng rất cao, do đó các bệnh nhân có cơ địa dị ứng là những người cần đặc biệt lưu ý.
  • Vì những lý do vừa nêu, việc lựa chọn kháng sinh theo cá thể ngươi bệnh cũng là một vấn đề rất quan trọng của nguyên tắc sử dụng kháng sinh. Sau đây chúng tôi sẽ trình bày về sử dụng kháng sinh cho một số đối tượng đặc biệt.

Kháng sinh với trẻ em

Các kháng sinh phải chống chi định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chính lại liều theo lứa tuổi.

Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là Aminosid (Gentamicin, Amikacin…), Glycopeptid (Vancomycin), Polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này.

Bảng 12.4 trình bày vẻ chỉ định và chống chỉ định của một số kháng sinh thông dụng cho nhi khoa.

Kháng sinh với người cao tuổi

Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho người cao tuổi không khác nhiều với đối tượng bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý sau:

  • Do sự suy giảm chức năng gan – thận nên sự chuyển hóa và bài xuất thuốc đều yếu hơn bình thường, do đó cần phải hiệu chính lại liều của những kháng sinh bị chuyển hóa nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính.
  • Do tỷ lệ dị ứngvới kháng sinh cao hơn bình thường (người trên 65 tuổi có tv lệ dị ứng với kháng sinh nhóm beta – lactamin tới 20%), do đó cần hết sức thận trọng khi sử dụng kháng sinh, nhất là dùng qua đường tiêm.

Phối hợp kháng sinh

Mục đích phối hợp kháng sinh là:

1.1. Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh

Trường hợp này được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện hoặc những trường hợp bệnh đã chuyển thành mạn tĩnh do điều trị nhiều lần không khỏi.

Vi dụ:

  • Phối hợp Oxacillin với Gentamicin trong điều trị aureus đă giảm nhạy cảm với Pen.M.
  • Phối hợp Amikacin với Ciprfloxacin trong điều trị aeruginosa đã kháng với Gentamicin.
  • Phối hợp Pen.A với các chất ức chế men beta-lactamase (acid clavulanic, Sulbactam, Tazobactam…) để khôi phục lại phổ của các kháng sinh lên các chủng vi khuẩn đề kháng tiết beta-lactamase.

1.2. Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn để kháng

Phối hợp kháng sinh với mục đích này thường được áp dụng khi điều trị các nhiễm khuẩn kéo dài.

Ví dụ:

Phối họp kháng sinh trong điều trị lao. viêm màng trong tim, viêm xương…

1.3. Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

  • Nới rộng lên vi khuẩn kỵ khí: Đa số các kháng sinh thông dụng không có tác dụng hoặc tác dụng yếu lên các vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là các chủng ky khí G (-), do đó việc phối hợp kháng sinh chủ yếu để diệt vi khuẩn kỵ khí với các nhiễm khuẩn có nguy cơ nhiễm kỵ khí cao. Ví dụ phối hơp Metronidazol với các kháng sinh khác trong các nhiễm khuẩn vùng, bụng, vung chậu vì Metronidazol là thuốc diêt vi khuẩn kỵ khí manh thuộc nhóm 5-nitro imidazol
  • Ngoài mục đích trên, việc nới rộng phổ thường không cần thiết vì:

+ Đã có nhiều loại kháng sinh phổ rộng và các dạng chế phẩm phối hợp sẵn.

+ Nếu phối hợp có thể gặp những tương tác bất lợi do không nắm vững cơ chế tác dụng. Ví dụ: Phối hợp Erythromycin với Lincomycin, đều dẫn tới giảm tác dựng kháng khuẩn.

+ Khi phối hợp các kháng sinh tiêm, xu hướng chung hay trộn lẫn thuốc trong cùng một bơm tiêm, dễ dẫn tới tương kỵ. Ví dụ: Trộn lẫn Penicilin G hoặc Ampicilin với Gentamicin hay trộn lẫn Lincomycin với Gentamicin đều gây tương kỵ.

 Những trường hợp phối hợp cần tránh

Phối hợp cần tránh được coi là chống chỉ định. Trong trường hợp bắt buộc phải phối hợp thì phải có các biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý tai biến kịp thời.

Nguyên tắc 4: Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

Không có qui định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là:

Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể  2-3 ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch,       ”        Thực tế ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là hết vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: ăn ngủ tốt hơn, tỉnh táo,..

Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhâp (màng tim, màng não, xương…) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng.

Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Điều trị “chớp nhoáng”

Để điều trị một số dạng nhiêm khuẩn tiết niêu, sinh dục chưa có biến chứng như viêm bàng quang, niệu đạo, lậu… có thể sử dụng các kháng sinh thải mạnh qua nước tiểu ở dạng còn hoạt tính một liều duy nhất là đủ làm chặn khuẩn.

Cần phân biệt “điều trị chớp nhoáng”  với kiểu điều tri một liều duy nhất.

Loại thứ nhất chỉ cần sử dụng kháng sinh có thời gian bán thải ngắn nhưng có hoạt tính cao khi thải trừ qua đường tiết niêu, còn loại thứ hai dùng các kháng sinh có thời gian bán thải dài, có khả năng tập trung với nồng độ cao tại nơi nhiễm khuẩn. Trường hợp thứ 2, thực chất tuy thuốc chỉ dùng một liều duy nhất nhưng nồng độ thuốc giữ được rất lâu trong cơ thể, có khi tới vài ngày hoăc nhiều tuần.

copy ghi nguồn: https://nhathuocngocanh.com/

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *