Enter your keyword

Làm sao có thể chọn đúng bệnh nhân đột quỵ cho kỹ thuật lấy huyết khối
5 (100%) 3 votes

Làm sao có thể chọn đúng bệnh nhân đột quỵ cho kỹ thuật lấy huyết khối với cửa sổ thời gian mở rộng 6-16 (theo nghiên cứu DEFUSE 3) hoặc 6-24 giờ (theo nghiên cứu DAWN) ?

Đột Quỵ Não

Hình ảnh: Đột Quỵ Não

Tiêu chí quan trọng nhất và có tính BẮT BUỘC, bệnh nhân phải có bằng chứng tắc (ít nhất) một trong các mạch máu lớn nội sọ (động mạch não giữa đoạn M1 hoặc M2, động mạch cảnh trong, và có thể động mạch thân nền). Không thể chỉ định can thiệp nếu bệnh nhân không thỏa tiêu chí này.

Khi có bằng chứng tắc động mạch lớn (bằng CTA hoặc MRA), có 2 cách xác định những bệnh nhân có thể có lợi với kỹ thuật lấy huyết khối:

Khác biệt giữa lõi nhồi máu và vùng não thiếu máu dựa trên MRI hoặc CT scan chức năng (Functional MRI or Functional CT scan mismatch). Lý thuyết này được áp dụng trong khá nhiều nghiên cứu như EXTEND-IA, DIFUSE 2 và gần đây là DIFUSE 3. Người ta giả định, thể tích lõi nhồi máu được tính trên hình ảnh tăng tín hiệu trên xung DWI, tuy vậy gần đây vùng lõi nhồi máu được xác định dựa trên vùng có CBF (Cerebral Blood flow) < 30% so với vùng nhu mô não bình thường. Vùng thiếu máu não “tranh tối tranh sáng” được tính bằng vùng nhu mô có Tmax> 6 giây. Trong DIFUSE 3, quy trình yêu cầu thể tích CBF (<30%) < 70ml và sự khác biệt giữa Tmax và CBF (<30%) ≥ 1.8 và khác biệt này phải >15ml.

Đột Quỵ Não
Ưu điểm:

Cách tính này dựa trên con số được tính toán khá chính xác bằng các phân mềm chuyên dụng (RAPID hay MISTAR), do vậy có độ tin cậy cao, vì loại bỏ được yếu tố cảm tính của các nghiên cứu viên.
Nhược điểm: cần có các phần mềm chuyên dụng, những phần mềm này có giá thành khá đắt (giá RAPID # 100.000 USD, MISTAR rẻ hơn), do vậy việc áp dụng lý thuyết này đối với các nước nghèo như Việt Nam rất khó khả thi.

Khác biệt giữa hình ảnh học và lâm sàng (clinical-imaging mismatch).

Cách tính này có vẻ được ưa thích vì mang tính lâm sàng và thực tế nhiều hơn. Người ta dựa vào sự khác biệt về các khiếm khuyết thần kinh (được tính bằng thang điểm NIHSS) và kích thước lõi nhồi máu (tính bằng xung DWI hoặc CT scan) trên các bệnh nhân tắc động mạch lớn.Trong nghiên cứu DAWN, sự khác biệt lõi nhồi máu và lâm sàng hiệu chỉnh theo tuổi được xác định bằng tuổi (≤ 80 hay >80 tuổi), điểm NIHSS lúc nhập viện (10-20 hay ≥21), và kích thước lõi nhồi máu ( thể tích 0-20 cm3 đối với bệnh nhân > 80 tuổi. Trên bệnh nhân < 80 tuổi, thể tích lõi nhồi máu 0-30 cm3 với các bệnh nhân có NIHSS 10-20 ; và 31-50 cm3 với các bệnh nhân có NIHSS ≥21).

tai biến mạch máu não

Hình ảnh: tai biến mạch máu não

Các trung tâm đột quỵ tại Việt Nam nên sử dụng cách chọn bệnh nào cho các bệnh nhân đột quỵ trong các cửa sổ 6-24 hoặc 6-16 giờ?

Như phần trình bày trên, lựa chọn 1 (Functional MRI – CT scan mismatch) là không khả thi ở Việt Nam vì hiện nay chúng ta chưa có phần mềm chuyên dụng (và có thể sẽ không có trong tương lai gần vì giá thành cao, trừ khi các bệnh viện tư nhân muốn làm cú đột phá).

Một số bệnh viện đã triển khai MRI perfusion bằng các phần mềm có sẵn theo máy, tuy nhiên các phần mềm này thường không tính được thể tích hoặc đưa ra các chỉ số so sánh khác biệt không đáng tin cậy so với các phần mềm chuyên dụng RAPID hay MISTAR.

Tại bệnh viện 115, chúng tôi sử dụng cách chọn bệnh 2, dựa trên sự khác biệt giữa hình ảnh học và lâm sàng (clinical-imaging mismatch). Các bệnh nhân nhập viện từ 6 – 24 giờ, sẽ được cân nhắc chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ nếu thỏa đủ 3 điều kiện sau:

  1. NIHSS > 10 điểm.
  2. CTA cho hình ảnh tắc động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, hoặc động mạch thân nền.
  3. Vùng nhồi máu trên CT scan hoặc DWI < 1/3 vùng chi phối động mạch não giữa

Còn một điều kiện cũng TỐI QUAN TRỌNG, mà không thể nói to (đặc biệt khi ngày 27/2 đã tới gần), là gia đình phải có đủ điều kiện kinh tế cho kỹ thuật này.

Hai lưu ý:

– “Time is brain” luôn luôn đúng. Không nên tiêu phí thời gian vì nghĩ rằng chúng ta có nhiều thời gian hơn cho các bệnh nhân can thiệp. Thời gian có thêm là của bệnh nhân , không phải là thời gian thêm dành cho thầy thuốc.

– Nghiên cứu DAWN sử dụng 100% là dụng cụ dạng stent (Trevo), DEFUSE chủ yếu sử dụng Solitaire và Trevo; hệ thống hút Penumbra là lựa chọn 2. Do vậy, xin các chuyên gia can thiệp nên có lựa chọn dụng cụ phù hợp cho bệnh nhân của mình.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *