Xơ gan: Nguyên nhân, biến chứng và cách phòng ngừa

Môi trường ngày càng trở nên ô nhiễm, thực phẩm bẩn xuất hiện tràn lan khiến tỷ lệ mắc bệnh ở người cũng tăng cao và trong đó có xơ gan. Vậy xơ gan là bệnh gì? Làm thế nào để ngăn chặn được bệnh? Bệnh có những triệu chứng biểu hiện ra bên ngoài như thế nào? Hãy cùng nhà thuốc Ngọc Anh tìm hiểu về bệnh xơ gan này nhé!

1, Xơ gan là gì?

Xơ gan là quá trình các tế bào gan bị tổn thương liên tục trong thời gian dài rồi hóa thành mô sẹo hay còn gọi là quá trình xơ hóa nhu mô gan theo hướng lan tỏa. Các dải xơ sẽ làm phân chia các tiểu thùy gan, đảo lộn cấu trúc của gan, tuần hoàn máu trong gan bị rối loạn tiếp tục làm các tế bào của gan tổn thương tạo vòng xoắn bệnh lý từ đó chức năng gan bị suy giảm nghiêm trọng không hồi phục.

Theo thống kê trong các năm gần đây, xơ gan là nguyên nhân gây nên tử vong đứng thứ 9 trên thế giới. Xơ gan thường thấy ở độ tuổi từ 45 đến 65, tuy nhiên hiện nay đối tượng mắc xơ gan ngày càng trẻ do thực phẩm không đảm bảo, không rõ nguồn gốc, chế độ sinh hoạt không lành mạnh, uống nhiều bia rượu…

Xơ gan có 2 giai đoạn với mức độ tổn thương và xơ hóa gan khác nhau. Mỗi giai đoạn sẽ có biểu hiện bệnh nhất định vì vậy bạn cần phải tìm hiểu và thăm khám khi có xuất hiện các triệu chứng để xác định, tìm hướng điều trị sớm nhất có thể, tránh tình trạng bệnh diễn biến nặng, có thể dẫn đến ung thư gan.

2, Phân loại xơ gan

Trên lâm sàng, xơ gan được chia thành 2 thể hay là 2 dạng, đó là: xơ gan còn bù và xơ gan mất bù.

2.1, Xơ gan còn bù

Trong giai đoạn này, quá trình xơ gan diễn ra rất chậm và âm thầm, gan vẫn có thể hoạt động được tốt vì bị tổn thương ít, các tế bào gan khỏe mạnh sẽ hoạt động bù đắp phần bị tổn thương và thường sẽ không có biểu hiện gì ra bên ngoài cơ thể nên ít người phát hiện được bệnh trong xơ gan còn bù. Nếu phát hiện được thì sẽ là tình cờ trong khi xét nghiệm tổng quát chức năng gan lúc khám sức khỏe định kỳ hoặc lúc siêu âm bụng.

Quá trình này sẽ diễn ra vài năm.

2.2, Xơ gan mất bù

Xơ gan mất bù là giai đoạn phát triển của xơ gan còn bù, có tính chất nặng hơn. Sau vài tháng hoặc vài tháng xơ gan còn bù sẽ phát triển thành mất bù, các tế bào gan bị tổn thương nhiều, gan không thể “gánh” được chức năng của nó. Gan bị hư hại nhiều chức năng gan suy yếu rõ rệt, các triệu chứng bệnh bộc lộ.

Điển hình là các triệu chứng của hội chứng suy chức năng gan, hội chứng hủy hoại tế bào gan, hội chứng thay đổi hình thái gan và các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Rất nhiều người phát hiện được bệnh ở giai đoạn này vì thấy được các dấu hiệu bất thường của cơ thể. Khi thấy được các triệu chứng của xơ gan thì thường bệnh đã có diễn biến trở nặng.

3, Nguyên nhân gây xơ gan

Như đã nói trên, có nhiều nguyên nhân dẫn tới xơ gan nhưng chúng ta thường thấy nguyên nhân xơ gan là do chế độ sinh hoạt không lành mạnh, uống nhiều bia rượu, do thực phẩm bẩn… Ngoài các nguyên nhân trên còn có các nguyên nhân khác gây nên tình trạng xơ gan như:

• Do virus viêm gan B,C,D.
• Nhiễm khuẩn, các bệnh về đường mật như tắc ống mật lâu ngày.
• Do bệnh lý miễn dịch, cơ thể tự chống lại các tế bào gan, làm tế bào gan bị tổn thương dẫn đến viêm gan và cuối cùng gây xơ gan.
• Rối loạn tuần hoàn: Ứ máu gan kéo dài, bệnh lý gan – tim do suy tim phải nặng kéo dài, tắc tĩnh mạch trên của gan do hội chứng Budd-Chiari,
• Rối loạn chuyển hóa (bệnh Wilson, bệnh Hemochromatosis, thiếu alpha 1- antitrypsin là một protein được sản xuất ở tế bào gan có chức năng bảo vệ gan và phổi khỏi bị tổn thương).
• Thiếu dinh dưỡng.
• Các chất độc: Aflatoxin – đây là một tác nhân do một loại vi nấm có trong thức ăn và ngũ cốc để lâu ngày, có thể là nguyên nhân dẫn tới xơ gan.
• Thuốc: Có một số loại thuốc có tác dụng phụ khi sử dụng lâu, thường xuyên sẽ gây xơ gan.
• Bệnh lý di truyền.
• Gan nhiễm mỡ nhưng nguyên nhân này thường ít gặp thì quá trình xơ gan ở gan nhiễm mỡ diễn ra chậm cần khoảng thời gian từ 10 đến 20 năm.

Nhiễm virus viêm gan B, C, D là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến xơ gan và chiếm đến 90% trong tất cả các trường hợp.

4, Triệu chứng các giai đoạn của bệnh xơ gan

4.1, Giai đoạn xơ gan còn bù

Gan là bộ phận có khả năng bù trừ. Khi một phần gan nhỏ bị tổn thương, hư hại không thể thực hiện các chức năng của gan nữa thì những phần còn lại chưa bị ảnh hưởng sẽ vẫn có thể hoạt động được và “gánh” hết phần công việc của những phần bị tổn thương đấy. Vì vậy, trong giai đoạn xơ gan còn bù gan vẫn thực hiện nhiệm vụ của nó rất tốt chưa có biểu hiện của suy giảm chức năng gan. Tuy nhiên trong giai đoạn đầu, cơ thể người bệnh vẫn có thể xuất hiện các triệu chứng như:

• Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, mất tập trung không làm việc được với cường độ bình thường, sợ thức ăn chứa nhiều dầu mỡ, sau khi ăn dầu mỡ thường cảm thấy đầy bụng, khó tiêu.
• Có một số bệnh nhân thỉnh thoảng xuất hiện cơn đau nhẹ ở bên hạ sườn phải.
• Lòng bàn tay ửng đỏ trong y học gọi đó là lòng bàn tay son.
• Phần ngực, cổ, lưng có các đốm màu đỏ có hình hoa thị (sao mạch).

Các triệu chứng chỉ thoáng, người bệnh thường không để ý hoặc nghĩ đó là mệt mỏi bình thường nên ít phát hiện bệnh ở giai đoạn này.

4.2, Giai đoạn xơ gan mất bù

Giai đoạn còn bù thường diễn ra chậm, kéo dài từ vài tháng cho đến vài năm sau sẽ chuyển sang giai đoạn mất bù. Giai đoạn này người bệnh bắt đầu có những dấu hiệu của bệnh phát ra bên ngoài rất rõ ràng vì gan bị tổn thương nhiều không thể đảm nhiệm được chức năng của mình.

Cơ thể có những biểu hiện sau:

• Bụng trướng to, có cảm giác như chứa nước được gọi là cổ trướng hay báng bụng, mắt cá chân có thể sưng to lên (phù), khi ấn vào hơi lõm.
• Da vàng, mắt vàng do tăng nồng độ Bilirubin trong máu. Dễ bị chảy máu cam, chảy máu lợi, chân răng, bầm tím khi tiêm chích.
• Cơ thể mệt mỏi, chán ăn, suy nhược cơ thể, sụt cân nhanh.
• Khi sờ bên hạ sườn phải có thể cảm nhận được gan cứng chắc và bờ sườn bên trái thấy lá lách lớn bất thường.
• Bệnh nhân nữ có thể có dấu hiệu kinh nguyệt không đều, bị rối loạn hoặc mất kinh, bệnh nhân nam thì bị bất lực.
• Có thể có những tác động đến thần kinh như mất khả năng tập trung, tập trung kém, dễ mệt mỏi, không có sức để làm việc, mất ngủ hoặc khó đi vào giấc ngủ. Trong các trường hợp nặng có thể bị mất kiểm soát, kích động, vật vã rồi dần rơi vào trạng thái hôn mê, nôn ra máu dẫn đến tử vong.
• Các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Để tránh được tình trạng bệnh diễn biến nặng, bạn nên khám sức khỏe định kỳ để phát hiện ra bệnh sớm, điều trị sẽ dễ dàng hơn và để lại ít biến chứng.

5, Đối tượng có nguy cơ bị xơ gan

Các đối tượng dễ mắc bệnh xơ gan:

• Người đang mắc bệnh về gan như viêm gan virus B, C, D, gan nhiễm mỡ nhưng không tuân thủ phương pháp chữa bệnh của bác sĩ hoặc không điều trị.

Các bệnh về gan thường diễn biến âm thầm và rất ít khi biểu hiện ra bên ngoài nên khó phát hiện sớm, khi bệnh có diễn biến trở nặng sẽ biến chứng thành xơ gan, ung thư gan.

• Người sử dụng nhiều rượu bia, thuốc lá

Trong thuốc lá có hoạt chất nicotin. Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cao dẫn tới ung thư phổi và ung thư gan. Và đối với bia rượu cũng như vậy, việc dung nạp quá nhiều cồn độc hại vào trong cơ thể sẽ làm cho lá gan bị tổn thương gây xơ hóa gan.

• Người béo phì và mắc bệnh tiểu đường

Người bị béo phì có nguy cơ cao mắc bệnh gan nhiễm mỡ, khi bệnh không được phát hiện kịp thời và không điều trị đúng cách có thể sẽ biến chứng thành xơ gan.

Bệnh tiểu đường sẽ làm nguy cơ mắc ung thư gan tăng lên 3 lần so với người bình thường.

• Stress, căng thẳng, tinh thần thiếu lạc quan

Stress là một bệnh về tâm lý, khiến cơ thể mệt mỏi, chán nản  đồng thời làm cho hệ miễn dịch bị suy giảm, gan dễ bị tấn công bởi các virus viêm gan.

Luôn lạc quan, vui vẻ, tinh thần khỏe mạnh là yếu tố rất lớn để giúp cơ thể khỏe mạnh, chống lại được các bệnh tật xung quanh.

• Người có thói quen sinh hoạt, ăn uống không lành mạnh, thiếu khoa học

Xơ gan thường gặp ở người trung niên có sức đề kháng kém nhưng ngày nay đối tượng mắc xơ gan ngày càng trẻ hóa do tình trạng ăn uống không điều độ, ăn không đúng bữa, tiêu thụ đồ ăn vặt nhiều, thức khuya, ít ngủ,… ở các bạn trẻ diễn ra rất phổ biến. Với chế độ sinh hoạt như vậy, hệ miễn dịch của gan kém khiến gan dễ nhiễm bệnh.

Để hạn chế các bệnh nói chung và bệnh về gan nói riêng chúng ta cần cân bằng chế độ sinh hoạt hằng ngày, ăn uống đủ chất, tập thể dục thường xuyên, tăng cường sức khỏe bản thân.

6, Biến chứng của xơ gan

Xơ gan gây ra những biến chứng rất nặng có thể dẫn đến tử vong.

• Cổ chướng, phù chân: Xơ gan là tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đạm trong máu giảm làm chân tay phù, bụng phình to ra tích chứa nước và gây nhiễm trùng dịch báng. Bệnh nhân có thể bị đau bụng, tiêu chảy và sốt. Có một số trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện gì đến khi hút dịch báng ra đem đi xét nghiệm mới phát hiện bị nhiễm trùng dịch báng.
• Ngoài biến chứng nhiễm trùng dịch báng, xơ gan còn gây nên nhiễm trùng đường máu, viêm phổi,… vì cơ thể mất đi chức năng đào thải của gan chất độc tích tụ trong cơ thể.
• Biến chứng hôn mê do suy gan nặng: Gan bị hư tổn gần như hoàn toàn không còn chức năng chuyển hóa, đào thải chất độc ra khỏi cơ thể và đặc biệt là độc tố amoniac NH3. Các độc tố  sẽ tích tụ lại trong gan và theo đường máu đi đến hệ thần kinh trung ương làm rối loạn sự hoạt động của não và hệ thần kinh có triệu chứng gồm: rối loạn tri giác, người bệnh không được minh mẫn, lú lẫn rồi có thể dẫn đến hôn mê, có trường hợp nặng sẽ rơi vào tình trạng hôn mê sâu.
• Khi xuất hiện tình trạng xơ gan thì khả năng bệnh sẽ biến chứng thành ung thư gan là rất cao. Để hạn chế được khả năng đấy, thì cứ 6 tháng bệnh nhân cần phải xét nghiệm AFP- là chất do tế bào ung thư gan sản sinh ra và siêu âm gan, bụng.
• Xuất huyết tiêu hóa: Bệnh nhân có thể nôn, ói ra máu. Các tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch ở đáy dạ dày bị căng phồng quá mức và vỡ ra, làm cho bệnh nhân ói ra máu. Sự mất máu đột ngột, mất máu quá nhiều có thể gây choáng, tụt huyết áp. Nếu không được xử lý kịp thời có thể sẽ gây tử vong.
• Hội chứng gan – thận: Trên nền xơ gan bệnh nhân có thể bị suy thận, bệnh nhân có triệu chứng tiểu ít dần và cuối cùng là không đi tiểu nữa. Nếu không được can thiệp sớm, bệnh nhân có thể tử vong do tích lũy chất độc quá nhiều trong cơ thể.

7, Các xét nghiệm chẩn đoán xơ gan

Thông thường khi đến thăm khám bệnh, bệnh nhân cần cung cấp các thông tin như: tuổi, tiền sử mắc bệnh như viêm gan B, C, D, gan nhiễm mỡ, các thuốc đang sử dụng bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng,… mà người bệnh đang sử dụng, có lạm dụng rượu bia, thuốc lá hay không,… để có thể xác định, tìm ra được một số yếu tố làm tăng nguy cơ xơ gan.

Để chẩn đoán bệnh và xác định rõ mức độ tổn thương của gan, bệnh nhân cần phải làm các xét nghiệm và thực hiện những kiểm tra sau:

Khám thể chất (những dấu hiệu của bệnh bộc lộ ra bên ngoài có thể thấy và cảm nhận)

Bệnh nhân xơ gan có các dấu hiệu bên ngoài như: vàng da, vàng mắt, có các vết thâm bầm tím trên da, lòng bàn tay son, mạch máu mạng nhện. Bác sĩ sẽ tìm ra các biểu hiện này để xác định nhanh người bệnh có đang mắc bệnh xơ gan hay không.

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu sẽ biết được mức độ tổn thương của gan và nó sẽ được thể hiện qua:

• Nồng độ Bilirubin trong máu cao.
• Men gan tăng (Xác định tình trạng viêm của gan).
• Các yếu tố đông máu và nồng độ albumin giảm thấp hơn so với mức bình thường.
• Độ Natri thấp.
• Số lượng các dạng bạch cầu cao, đặc biệt là bạch cầu trung tính ( thấy được mức độ viêm).
• Sự có mặt của các tự kháng thể (có thể chẩn đoán được là viêm gan tự miễn hoặc là xơ gan ứ mật nguyên phát).
• Nồng độ hemoglobin trong tế bào máu cao (bệnh huyết sắc tố).
• Mức độ alpha-fetoprotein tăng cao bất thường (có sự xuất hiện của tế bào ung thư gan).
• Mức độ Creatinin cao ( phản ánh mức độ lọc của thận, Creatinin cao là dấu hiệu của bệnh thận – yếu tố xác định xơ gan giai đoạn cuối).
• Tìm dấu hiệu thiếu máu do xuất huyết nội.
• Qua xét nghiệm gan siêu vi, kiểm tra được viêm gan B, C.

Xét nghiệm hình ảnh

Những xét nghiệm hình ảnh dùng trong chẩn đoán xơ gan:

• Siêu âm tổng quát.
• Siêu âm đàn hồi gan.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT).
• Cộng hưởng từ gan (MRI).

Việc xét nghiệm hình ảnh trong xơ gan sẽ cho biết kích thước, hình dạng, kết cấu của gan, xác định tình trạng xơ hóa, nhiễm mỡ.

Ngoài ra bác sĩ có thể yêu cầu thêm soi ngược dòng mật, tụy, nội soi đường tiêu hóa để phát hiện xuất huyết, trạng thái tĩnh mạch của cơ quan tiêu hóa.

Xét nghiệm sinh thiết

Sinh thiết giúp chẩn đoán xơ gan, mức độ xơ hóa và ung thư gan.

8, Phương pháp điều trị xơ gan

Muốn điều trị bệnh thì cần phải nắm được căn nguyên của bệnh đó và đối với xơ gan cũng vậy. Các xét nghiệm nêu trên đều có một mục đích là tìm ra nguyên nhân gây nên xơ gan ở người bệnh. Dựa vào nguyên nhân gây bệnh đó mà bác sĩ sẽ cho ra các phương pháp điều trị khác nhau. Khắc phục được cái gốc gây bệnh sẽ làm chậm lại sự phát triển hoặc điều trị được xơ gan, kết quả điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh hiện tại nếu đã đến thể xơ gan mất bù thì cơ thể đáp ứng rất kém với các phương pháp điều trị, vì vậy phát hiện sớm sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng và có thể chữa trị được hoàn toàn.

• Đối với người bị xơ gan do uống nhiều bia rượu và các nguyên nhân do sinh hoạt.

Điều trị bằng cách ngưng sử dụng bia rượu, sinh hoạt, ăn uống điều độ, sử dụng các thuốc, thực phẩm chức năng phục hồi chức năng gan.

• Nguyên nhân do nhiễm virus viêm gan B và xơ gan giai đoạn đầu.

Sử dụng các thuốc kháng virus như Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Tenofovir trong thời gian vài năm để kiểm soát virus, làm chậm quá trình xơ hóa hay giảm mức độ xơ gan. Việc sử dụng thuốc như thế nào và liều lượng ra sao thì bắt buộc cần phải có sự chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

• Nhiễm virus viêm gan C

Hiện nay viêm gan C có thể điều trị triệt để bằng thuốc mà không cần dùng đến thuốc chích. Thuốc điều trị viêm gan C có khả năng điều trị hoàn toàn trên 90%, để lại ít tác dụng phụ không nghiêm trọng và điều trị được ở tất cả các giai đoạn của bệnh. Các thuốc điều trị đang được lưu hành tại Việt Nam gồm có: Daclatasvir, Sofosbuvir. Thuốc phối hợp Sofosbuvir – Ledipasvir.

• Phác đồ điều trị cho xơ gan do bệnh Wilson sẽ là cách điều trị riêng biệt (D-penicillamin, kẽm, …).
• Trong trường hợp bệnh nhân bị xơ gan quá nặng không có khả năng điều trị nữa thì sẽ có biện pháp ghép gan. Điều này cần có nguồn gan cho như từ người thân hay người chết não hiến tặng.
• Trường hợp xơ gan có cổ trướng

Nằm nghỉ ngơi, hạn chế bổ sung nước, ăn nhạt, tăng khối lượng tuần hoàn, sử dụng các thuốc lợi tiểu. Trường hợp cổ trướng kháng trị cần xác định nguyên nhân khiến bệnh nhân không đáp ứng điều trị như hạ huyết áp, giảm nồng độ albumin máu, suy thận, xuất huyết tiêu hóa. Những trường hợp này cần chọc tháo dịch cổ trướng, đặt shunt hoặc ghép gan.

Ngoài việc điều trị bệnh xơ gan còn phải điều trị các biến chứng của bệnh xơ gan, tùy thuộc từng loại biến chứng trên bệnh nhân mà bác sĩ sẽ có phương pháp điều trị cụ thể. Mục tiêu là bảo tồn và không làm xwo gan diễn biến nặng thêm.

9, Cách phòng ngừa xơ gan

• Hạn chế sử dụng đồ uống có cồn như bia rượu, không sử dụng thuốc lá.
• Ăn uống đúng bữa, đủ chất, chọn lọc sử dụng thực phẩm sạch.
• Tạo chế độ sinh hoạt khoa học, ngủ đúng giờ, không nên thức khuya nhiều ngày ngủ đủ từ 7 đến 8 tiếng, tập thể dục thể thao, tăng cường sức khỏe cơ thể.
• Khám sức khỏe tổng quát định kỳ ít nhất 6 tháng 1 lần để phát hiện bệnh sớm.
• Điều trị sớm các bệnh viêm gan virus (nếu có).

10, Một số câu hỏi liên quan

10.1, Bệnh xơ gan sống được bao lâu?

Trong một số trường hợp bị nhẹ phát hiện sớm mầm bệnh thì có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh, còn đối với trường hợp nặng thì tùy vào tình trạng sức khỏe của người bệnh, khả năng đáp ứng các biện pháp điều trị thì sẽ có thời gian sống khác nhau nhưng thông thường sẽ có khoảng thời gian sống như sau:

• Giai đoạn đầu: có thể điều trị khỏi hoàn toàn hoặc thời gian sống kéo dài từ 15 đến 20 năm.
• Giai đoạn 2: Kéo dài từ 6 đến 10 năm
• Giai đoạn cuối: Tỷ lệ tử vong cao có thể sống được từ 1 đến 3 năm.

10.2, Xơ gan có phục hồi được không?

Xơ gan trong giai đoạn còn bù nếu được điều trị đúng cách thì vẫn có thể phục hồi lại được và có thể chữa khỏi. Xơ gan mất bù hay xơ gan giai đoạn cuối thì các phương pháp chữa bệnh chỉ mang tính kiểm soát, làm chậm lại sự phát triển của bệnh, lúc đó gan không còn khả năng phục hồi lại hoàn toàn được nữa.

10.3, Xơ gan giai đoạn cuối có điều trị được không?

Như đã nói ở trên, khi xơ gan đã đến giai đoạn cuối thì việc điều trị khỏi hoàn toàn là không thể. Các phương pháp chữa trị chỉ kéo dài thời gian sống của bệnh nhân, làm giảm các biến chứng, làm chậm quá trình phát triển của bệnh. Vì vậy việc phát hiện sớm mầm bệnh sẽ kiểm soát và có thể chữa trị khỏi hoàn toàn xơ gan.

Ca lâm sàng

Ca 1

Bệnh nhân nam 55 tuổi đi khám vì ” bụng to và sưng bàn chân” bắt đầu từ vài tháng trước. Anh ấy đã không gặp bác sĩ trong vài năm nhưng cho biết rằng trước đây anh ấy đã được chẩn đoán trầm cảm. Bệnh nhân không dùng thuốc. Anh hiện sống một mình và thất nghiệp. Anh ấy thừa nhận đã uống 6-12 cốc bia mỗi đêm, tùy thuộc vào khả năng chi trả của anh ấy. Anh ta có tiền sử hút thuốc lá từ lâu. Khám thực thể cho thấy vú to ở hai bên, u mạch máu trên ngực, co cứng Dupuytren ở cả hai tay và lòng bàn tay son. Các giãn tĩnh mạch quanh rốn có thể nhìn thấy được. Gõ đục vùng thấp. Lách to. Không có bằng chứng về dấu rung vẫy. Có phù ấn lõm ở chi dưới. Các xét nghiệm cho thấy tăng prothrombin time và giảm tiểu cầu. Dấu hiệu nào sau đây có cơ chế bệnh sinh giống như dấu sao mạch?

1. Giãn tĩnh mạch bụng
2. Co rút Dupuytren
3. Lòng bàn tay son
4. Phù bàn chân
5. Lách to

Đáp án: C: Lòng bàn tay son

Bệnh nhân này có nhiều dấu hiệu gợi ý xơ gan do rượu. Xơ gan dưới bất kỳ hình thức nào đều dẫn đến mất dần chức năng gan, có thể chia thành 3 loại: xơ gan tổng hợp (sản xuất các yếu tố đông máu, cholesterol và protein); chuyển hóa (chuyển hóa thuố’c và corticosteroid, bao gồm giải độc); và bài tiết (bài tiết mật).

Ở những bệnh nhân bị xơ gan, dấu sao mạch và lòng bàn tay son đều do tăng estrin vì giảm chuyển hóa estrogen ở gan, quá trình này bắt đầu từ hệ thố’ng cytochrom P450. Estrogen trong tuần hoàn ảnh hưởng đến sự giãn nở của thành mạch. Dấu sao mạch bao gồm một tiểu động mạch trung tâm giãn ra được bao quanh bởi các mạch tỏa nhỏ hơn. Lòng bàn tay son là kết quả của tăng giãn mạch, đặc biệt là ở mô gò ngón cái và mô ngón út (the thenar and hypothenar). Các biểu hiện khác của tăng estrin ở bệnh nhân xơ gan bao gồm chứng nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn và giảm lông trên cơ thể ở nam giới.

(Lựa chọn A và E) Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ phát sinh từ sự giãn nở của các tĩnh mạch nông trên thành bụng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PH). PH là kết quả của việc tăng sức cản của hệ cửa tại các xoang, dẫn đến tăng áp lực tại các tĩnh mạch cửa chủ bênh ở vùng bụng trước, trực tràng và thực quản đoạn xa. Điều này sau đó dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch trực tràng và caput medusae. Tương tự, PH làm lách to (dẫn lưu vào tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch lách) do tắc nghẽn mạch máu của tủy đỏ.

(Lựa chọn B) Co rút Dupuytren xảy ra khi cân gan tay dày lên và ngắn lại, làm biến dạng bàn tay. Ban đầu thường xuất hiện ở ngón thứ tư và thứ năm do sự tăng sinh nguyên bào sợi, lắng đọng collagen và nặng hơn do stress oxy hóa do tăng sản xuất gốc tự do.

(Lựa chọn D) Gan là nơi tổng hợp protein chính, và xơ gan thường sản xuất không đủ lượng protein, bao gồm cả albumin. Hạ albumin máu dẫn đến giảm áp lực keo trong lòng mạch và dịch chuyển ra ngoài mạch máu, dẫn đến phù chi dưới.

Kết luận:

Tăng estrin trong xơ gan gây nữ hóa tuyến vú ở nam giới, teo tinh hoàn, giảm lông trên cơ thể, lòng bàn tay son và đấu sao mạch.

Ca 2

Bệnh nhân nam, 40 tuổi, đi khám vì 6 tháng nay mệt mỏi, yếu mệt và nôn ói từng cơn. Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý và tiền căn dùng thuốc trước đây. Thói quen: uống khoảng 6-8 lon bia/ngày. Thăm khám ghi nhận bệnh nhân tỉnh, định hướng tốt. Huyết áp: 116/74 mmHg, mạch: 78/phút. Tuy nhiên, anh ta có teo cơ đáng kể, lớn tuyế’n mang tai 2 bên, không khó chịu khi sờ nắn kèm theo nhiều dấu sao mạch ở thân trên và tứ chi. Nghe tim chưa ghi nhân âm thổi. Âm phế bào giảm ở đáy phổi phải. Bụng chướng nhẹ kèm gõ đục vùng thấp (shifting dullness). Khám hậu môn ghi nhận trĩ nội và không có máu ẩn trong phân (xét nghiệm guaiac âm tính). Bệnh nhân không run tay, khám thần kinh bình thường. Kết quả cận lâm sàng như sau:

Chức năng gan
Bilirubin toàn phần	2.1 mg/dL
ALP	130 U/L
AST	282 U/L
ALT	120 U/L

Công thức máu
Hemoglobin	11.0 g/dL
MCV	104 um3
Tiểu cầu	105 000/mm3
Leukocytes	4100/mm3

Chức năng đông máu
PT	12s
aPTT	35s

HbsAg	Neg
HbcAg	Neg
HCV antibody	Neg

Siêu âm bụng ghi nhận lách to, báng bụng, gan teo và tăng hồi âm, chưa ghi nhận khối u. Sau khi tư vấn cho bệnh nhân, bệnh nhân đồng ý tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn y khoa.

a. Cận lâm sàng nào sau đây là phù hợp nhất trên bệnh nhân?

1. CT-scan bụng.
2. Đo nồng độ Alpha-1 antitrypsin.
3. Sinh thiết gan.
4. Đo nồng độ ammonia thuyết thanh.
5. Đo nồng độ sắt huyết thanh.
6. Nội soi tiêu hóa trên.

Câu a: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện vì mệt mỏi:

• Tiền căn: rượu bia.
• Bệnh gan mạn: teo cơ, dấu sao mạch, thiếu máu hồng cầu nhỏ, AST, ALT tăng < 10ULN, AST/ALT > 1, Siêu âm: gan teo.
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: báng bụng toàn thể, lách to, trĩ nội, giảm tiểu cầu.
• APRI: 6.7.

Đáp án F: Nội soi tiêu hóa trên.

Bệnh nhân này có các triệu chứng không đặc hiệu (ví dụ: mệt mỏi, suy nhược, buồn nôn), gan teo, xét nghiệm chức năng gan bất thường và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, trĩ, lách to với giảm tiểu cầu) nhiều khả năng là xơ gan do rượu (ví dụ: thiếu máu hồng cầu to, tỷ lệ AST/ALT > 2:1, phì đại tuyến mang tai [có thể là thâm nhiễm mỡ do rượu hơn là do xơ gan. Bệnh nhân xơ gan còn bù thường không có triệu chứng hoặc có triệu chứng không đặc hiệu. Ngược lại, bệnh nhân xơ gan mất bù có thể bị vàng da, ngứa, xuất huyết tiêu hóa trên, báng bụng hoặc rối loạn tri giác do bệnh não gan

Đánh giá ban đầu (bệnh sử, thăm khám, xét nghiệm cơ bản) cho thấy các dấu hiệu lâm sàng phù hợp với bệnh gan rượu nên không cần đánh giá tìm nguyên nhân. Thay vào đó, các mục tiêu điều trị nên bao gồm xác định và điều trị các yếu tố’ có thể đảo ngược và các biến chứng tiềm ẩn (ví dụ, xuất huyết do giãn tĩnh mạch, HCC). Giãn tĩnh mạch thực quản là có nguyên nhân có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao có thể xảy ra ở 30% -60% bệnh nhân xơ gan. Do đó, tất cả các bệnh nhân xơ gan nên được nội soi sàng lọc để loại trừ giãn tĩnh mạch, xác định nguy cơ xuất huyết do giãn tĩnh mạch và đề ra các chiến lược phòng ngừa xuất huyết.

(Lựa chọn A) Siêu âm của bệnh nhân này cho thấy không có khối u gợi ý HCC. Do đó, bệnh nhân không cần chụp CT để tìm các khối u . Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân xơ gan nên được siêu âm tầm soát 6 tháng một lần.

(Lựa chọn B) Thiếu alpha-1 antitrypsin (AAT) được nghi ngờ khi bệnh nhân có bằng chứng của bệnh phổi tắc nghẽ hoặc bệnh gan khởi phát sớm. Tuy nhiên, bệnh gan ở bệnh nhân thiếu AAT thường xuất hiện ở độ tuổi trẻ (ví dụ: 10-30), và xét nghiệm thiếu AAT thường không cần thiết ở những bệnh nhân xơ gan có tiền căn rõ ràng và bằng chứng xét nghiệm ủng hộ việc dùng rượu.

(Lựa chọn C) Mặc dù sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng cho bệnh xơ gan giai đoạn cuối, nhưng không bắt buộc nếu các dấu hiệu lâm sàng (ví dụ: biểu hiện, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học) gợi ý nhiều về bệnh xơ gan (ví dụ: báng bụng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa) và nguyên nhân của nó (ví dụ: tiền sử ucíng rượu, tỷ lệ AST:ALT), như ở bệnh nhân này.

(Lựa chọn D) Nồng độ amoniac huyết thanh thường được kiểm tra ở bệnh nhân xơ gan và nghi ngờ mắc bệnh não gan. Ở những bệnh nhân không có bằng chứng của bệnh não gan (ví dụ: rối loạn tri giác, suy giảm chức năng thần kinh, rối loạn giấc ngủ) không nên tầm soát nồng độ amoniac thường qui vì chúng không nhạy và không đặc hiệu

(Lựa chọn E) Bệnh ứ sắt được nghĩ đế khi bệnh nhân có tăng sắc tố da và bất thường chức năng gan. Các biểu hiện thường gặp khác như là đái tháo đường và đau khớp.

Kết luận: bệnh nhân xơ gan cần được tầm soát bằng nội soi để’ loại trừ bệnh giãn tĩnh mạch, chỉ định kho có nguy cơ xuất huyết do dãn tĩnh mạch và xác đinh chiến lược phòng ngừa nguyên phát xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch.

b. Bệnh nhân bắt đầu được điều trị với furosemide và spironolactone. Nội soi đường tiêu hóa trên ghi nhân giãn tĩnh mạch thực quản đoạn xa mức độ trung bình nặng. Can thiệp nào tiếp theo phù hợp nhất trong trường hợp này:

1. Lactulose.
2. Chọc dịch báng lượng lớn (Large-volume parcentesis).
3. Lisonopril.
4. Ghép gan.
5. Nodolol.
6. Thông nối cửa chủ trong gan (TIPs – Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Đáp án: E: Nadolol

Biến chứng quan trọng nhất của bệnh xơ gan mà bệnh nhân này phải đối mặt là xuất huyết đường tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch nhỏ có các yếu tố’ nguy cơ chảy máu hoặc người giãn tĩnh mạch thực quản kích thước vừa hoặc lớn nên được điều trị phòng ngừa nguyên phát.

Dự phòng ban đầu có thể thực hiện bằng phương pháp nội soi thắt thắt tĩnh mạch thực quản (EVL) hoặc sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc như propranolol hoặc nadolol. Thuốc chẹn beta không chọn lọc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng ức chế phản ứng giãn mạch giao cảm của các tiểu động mạch mạc treo nên chỉ còn hoạt động của hệ alpha-adrenergic gây co mạch và giảm lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa. Lựa chọn của thucíc chẹn beta hoặc EVL tùy thuộc vào ý kiến của bệnh nhân và kích thước của tĩnh mạch giãn (EVL được ưu tiên cho giãn tĩnh mạch lớn hơn).

(Lựa chọn A) Lactulose và rifaximin là phương pháp điều trị bệnh não gan, thường có biểu hiện: lơ mơ, suy giảm chức năng thần kinh hoặc rối loạn giấc ngủ. Tuy nhiên, không giống như xuất huyết do giãn tĩnh mạch, bệnh não gan thường không cần điều trị dự phòng ban đầu.

(Lựa chọn B) Furosemide và spironolactone là phương pháp điều trị đầu tay cho báng bụng do xơ gan. Chọc hút dịch báng lượng lớn được chỉ định khi có suy hô hấp hoặc khó chịu bụng nhiều nhưng bệnh nhân không có tình trạng này

(Lựa chọn C) Thuốc ức chế men chuyển như lisinopril là thuố’c đầu tay trong kiểm soát tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính và suy tim nhưng không có vai trò trong điều trị xơ gan.

(Lựa chọn D) Xơ gan còn bù mà không có bằng chứng về biến chứng (ví dụ: xuất huyết do giãn tĩnh mạch, bệnh não) không đủ tiêu chuẩn để’ cấy ghép gan. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng cần ngưng rượu bia ít nhất 6 tháng

(Lựa chọn F) Thông nối cửa chủ trong gan thường được sử dụng như liệu pháp cứu cánh ở bệnh báng bụng hoặc thực quản giãn tĩnh mạch thực quản không đáp ứng điều trị.

Kết luận: Thuốc chẹn beta không chọn lọc như propanolol hoặc nadolol và nội soi thắt tĩnh mạch thực quản (EVL) là các phương pháp cơ bản trong phòng ngừa nguyên phát xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Ca 3

Một người đàn ông 52 tuổi đến phòng khám do giảm ham muốn tình dục và không có khả năng duy trì và đạt được sự cương cứng trong nhiều tháng qua. Bệnh nhân đã kết hôn và có một con. Ông uống rượu nhưng không dùng thuốc lá hay ma túy.

Huyết áp là 110/70 mmHg, mạch 82 l/p. Thăm khám thấy to tuyến vú hai bên, tinh hoàn nhỏ và rắn. Kết quả xét nghiệm cho thấy TSH bình thường và giảm cả nồng độ T3 và T4. Ý nào dưới đây là chẩn đoán có khả năng nhất?

1. Suy thượng thận.
2. Bệnh gan mạn tính.
3. Dùng thyroxine ngoại sinh.
4. Viêm tuyến giáp hashimoto.
5. Tắc mạch dương vật.
6. Giảm nhạy cảm testosterone.

Đáp án đúng là B:

Sự rối loạn cương dương và teo tinh hoàn của bệnh nhân này có khả năng nhất là do nhược năng sinh dục, là biến chứng phổ biến của bệnh gan mãn tính như xơ gan. Xơ gan (đặc biệt là bệnh gan do rượu hoặc nhiễm sắc tố sắt) có thể gây giảm chức năng sinh dục do tổn thương tuyến sinh dục nguyên phát hoặc rối loạn chức năng tuyến yên- trục dưới đồi. Xơ gan cũng liên quan đến tăng nồng độ estradiol trong tuần hoàn do tăng sự chuyển hóa từ androgen. Các dấu hiệu do sản xuất estrogen quá mức gồm giãn mao mạch, lòng bàn tay son, teo tinh hoàn và chứng vú to ở nam (thường hai bên nhưng có thể một bên).

Thêm nữa, gan sản xuất các protein gắn với hóc môn tuyến giáp trong huyết tương (VD globulin gắn thyroxine, transthyretin, albumin, lipoproteins). Xơ gan dẫn đến giảm sinh tổng hợp các protein này làm giảm T3 và T4 toàn phần trong máu,tuy nhiên, nồng độ T3 và t4 tự do không thay đổi và TSH sẽ bình thường, phản ánh tình trạng tuyến giáp bình thường.

Lựa chọn A: Suy thượng thận (Adrenal insufficiency, AI) có thể gây mệt mỏi, yếu, chán ăn và sụt cân. Ở phụ nữ bị suy thượng thận, các dấu hiệu của nhược năng sinh dục (ví dụ giảm ham muốn tình dục, giảm lông mu) có thể được thấy do giảm sản xuất androgen thượng thận, tuy nhiên, nam giới có suy thượng thận không xuất hiện các dấu hiệu này do androgen chủ yếu được sản xuất ở tinh hoàn. Thêm nữa, suy thượng thận sẽ không giải thích chứng vú to ở nam giới, teo tinh hoàn và các bất thường hình xét nghiệm hóc môn tuyến giáp của bệnh nhân này.

Lựa chọn C: Dùng hormon tuyến giáp ngoại sinh có thể gây sụt cân, mêt, và lo lắng. Tuy nhiên, TSH sẽ giảm.

Lựa chọn D: Viêm tuyến giáp hashimoto (bệnh viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính) do thâm nhiễm Lympho bào tuyến giáp gây nhược giáp. Kết quả xét nghiệm sẽ thấy tăng TSH, giảm T4 và kháng thể peroxidase kháng tuyến giáp.

Lựa chọn E: Mất chức năng động mạch là một nguyên nhân phổ biến của rối loạn cương dương. Tuy nhiên nó sẽ không gây ra chứng vú to ở nam hoặc teo tinh hoàn, và phần lớn các bệnh nhân sẽ có các dấu hiệu khác của bệnh động mạch.

Lựa chọn F: Sự kém nhạy cảm với androgen được gây ra bởi đột biến tại thụ thể androgen và sẽ gây ra vô sinh nguyên phát (VD mất kinh nguyệt nguyên phát ở người nam giới về mặt di truyền nhưng là nữ giới về kiểu hình). Nó ít khả năng xảy ra ở bệnh nhân này, có rối loạn chức năng tình dục mới xảy ra gần đây.

Mục tiêu học tâp:

Xơ gan có thể gây nhược năng sinh dục do tổn thương tinh hoàn nguyên phát hoặc rối loạn chức năng tuyến yên-vùng dưới đồi. Xơ gan cũng có liên quan đến tăng nồng độ estradiol tuần hoàn do tăng chuyển hóa từ androgen.

Ca 4

Bệnh nhân nữ 54 tuổi tới phòng khám do mệt mỏi, chán ăn và sụt cân. Trong vòng 3 tháng qua, bệnh nhân sụt 10kg nhưng không có thay đổi chế độ ăn hay mức độ hoạt động. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường type 2. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu hay chất cấm. Nhiệt độ 36.9, huyết áp 120/80, mạch 80 l/p, nhịp thở 16 l/p. BMI 31 kg/mm². Teo hõm thái dương mức độ nhẹ được phát hiện. Bụng mềm, hai bên hông đầy, có gõ đục vùng thấp. Gan lách to và sờ thấy một nốt ở gan. Phú nhẹ ở 2 chi dưới. Kết quả xét nghiệm như sau:

Complete blood count:

• Hemoglobin: 11.6 g/dL.
• Platelets: 125,000/mm3.
• Leukocytes: 9,000/mm3.

Liver function:

• Albumin: 2.5 g/dL.
• Total bilirubin: 2.3 mg/dL.
• Alkaline phosphatase: 370 U/L.
• SGOT 134 U/L.
• SGPT: 124 U/L.
• Alfa-fetiprotein, serum 12ng/mL.

Chẩn đoán nào sau đây là nhiều khả năng nhất ở bệnh nhân này?

1. Tăng sản nốt khu trú
2. U tuyến gan
3. Ung thư biểu mô tế bào gan
4. Nang sán
5. Áp xe gan do mủ

Bệnh nhân trướng bụng (gõ đục vùng thấp), giảm albumin máu, tăng nhẹ các chỉ số chức năng gan, giảm tiểu cầu và tăng bilirubin máu nghi ngờ xơ gan tiềm ẩn. Hầu hết xơ gan gây ra bởi lạm dụng rượu, viêm gan virus mạn hoặc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (nhiều khả năng vì ở bệnh nhân này có tiền sử đái tháo đường và béo phì)

Bệnh nhân xơ gan thường không nhận thấy mắc bệnh cho đến khi có biến chứng như chảy máu búi tĩnh mạch hoặc ung thư tế bào gan (HCC), HCC là một u gan nguyên phát. Nguy cơ HCC ở bệnh nhân xơ gan là 1-8% mỗi năm. Ở các bệnh nhân này, HCC thường biểu hiện suy gan mất bù (cổ trướng, vàng da, giảm albumin máu), sụt cân, suy mòn (teo hõm thái dương), có thể có gan to và sờ thấy nốt gan.

AFP là một glycoprotein được tiết ra bởi gan và túi noãn hoàng của bào thai, tăng 50% trong các trường hợp; do đó, có thể dùng AFP như một yếu tố quan trọng để xác định chẩn đoán (khi tăng) nhưng không dùng để loại trừ chẩn đoán. CT ổ bụng có cản quang động mạch 3 pha được sử dụng để chẩn đoán trong hầu hết trường hợp.

Ý A: Tăng sản nốt khu trú là tổn thương gan lành tính mà thường khởi phát ở phụ nữ. Mặc dù chỉ một số trường hợp có thể sờ thấy nốt gan, hầu hết các trường hợp không biểu hiện triệu chứng, tổn thương thường không vỡ, không tiến triển ung thư, không gây suy gan hoặc gây sụt cân/suy mòn

Ý B: U tuyến gan là tổn thương gan lành tính thường gặp ở phụ nữ trẻ sử dụng thuốc tránh thai đường uống. Một số tổn thương có tiến triển ác tính (thành ung thư tế bào gan) gây sụt cân, suy mòn hoặc chán ăn. Tuy nhiên, suy gan mất bù là không phổ biến (vì phần nhu mô gan vẫn có chức năng)

Ý D: Nang sán là tình trạng nhiễm echinococcus tapeworm. Hầu hết các trường hợp không biểu hiện triệu chứng, nhưng các nang sán kích thước lớn có thể gây gan to, đau phần tư bụng trên phải, hoặc buồn nôn/nôn. Suy gan mất bù và suy mòn/sụt cân có thể không thường gặp.

Ý E: Áp xe gan sinh mủ thường gặp nhất trong bệnh cảnh viêm đường mật hoặc thủng ruột. Mặc dù sụt cân, chán ăn, mệt mỏi, tăng men gan, gan to và tăng bilirubin thường xảy ra, hầu hết bệnh nhân có sốt, đau bụng và tăng bạch cầu

Mục tiêu học tập: Bệnh nhân xơ gan thường không nhận thấy mắc bệnh cho đến khi xuất hiện các biến chứng. Một biến chứng nghiêm trọng của xơ gan là HCC, HCC là một u gan nguyên phát thường biểu hiện suy gan mất bù, sụt cân và một nốt gan có thể sờ thấy. AFP tăng trong gần 50% trường hợp, AFP có thể là yếu tố xác định chẩn đoán nhưng không thể dùng để loại trừ bệnh.

Ca 5

Bệnh nhân nam, 41 tuổi đi khám vì chướng bụng ngày càng tăng trong 3 tháng qua. Anh ấy cho biết rằng anh ấy cảm thấy nặng nề ở bụng và tuy không thoải mái nhưng không đủ nặng để cản trở các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Bệnh nhân uống 8-10 cốc bia mỗi ngày và trước đó nhập viện vì viêm gan do rượu. Các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. Không vàng da. Khám tim phổi chưa ghi nhận bất thường. Bờ gan có nốt sần và sờ thấy được cách bờ sườn phải 4cm. Siêu âm hạ sườn phải cho thấy xơ gan và hiện diện của dịch trong phúc mạc. Điều nào sau đây giúp giảm viêm gan và áp lực tĩnh mạch cửa?

1. Dùng thuốc ức chế men chuyển
2. Dùng thuốc chẹn beta
3. Kiêng rượu hoàn toàn
4. Dùng thuốc lợi tiểu
5. Dùng axit ursodeoxycholic

Bệnh nhân nam, 41 tuổi, đi khám vì chướng bụng

• Báng bụng, xơ gan
• Tiền căn: uống nhiều bia, viêm gan rượu

Hỏi: Điều nào sau đây giúp giảm viêm gan và áp lực tĩnh mạch cửa?

Đáp án: C: Kiêng rượu hoàn toàn

Bệnh nhân xơ gan này đã phát triển báng bụng (tức là dịch màng bụng trên siêu âm). Với việc uống nhiều rượu và tiền sử viêm gan do rượu, biểu hiện này gợi ý xơ gan mất bù do rượu.

Xơ gan phát triển trong bối cảnh bệnh gan mạn tính (ví dụ như sử dụng rượu, như ở bệnh nhân này), dẫn đến xơ hóa gan tiến triển và hình thành nốt tái tạo. Mặc dù xơ gan tiến triển là không thể đảo ngược, tuy nhiên nhiều bệnh nhân bị đồng thời viêm gan do rượu và quá trình xơ hóa hoạt động thì bệnh được cải thiện khi kiêng rượu. Ngoài ra, kiêng khem giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa, điều này có thể làm cho tăng đáp ứng thuốc lợi tiểu với báng bụng và cuối cùng hỗ trợ giải quyết bệnh. Ngừng uống rượu cũng làm tăng lợi ích sống còn đáng kể so với những bệnh nhân tiếp tục uống rượu và nên được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân xơ gan. Baclofen đã được chứng minh là làm giảm cảm giác thèm rượu ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu và có thể giúp cai nghiện.

(Lựa chọn A) Ở bệnh nhân xơ gan, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone chống lại tác động của giãn mạch tạng để ngăn ngừa hạ huyết áp toàn thân. Vì thuốc ức chế men chuyển làm giảm phản ứng bù trừ quan trọng này, nên tránh dùng chúng ở tất cả bệnh nhân xơ gan.

(Lựa chọn B) Thuốc chẹn beta không chọn lọc được sử dụng để ngăn xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; tuy nhiên, thuốíc có thể gây hại ở bệnh nhân báng bụng do hạ huyết áp tiến triển. Ở bệnh nhân này với báng bụng và không có giãn tĩnh mạch thực quản, nên tránh dùng thuốíc chẹn beta không chọn lọc.

(Lựa chọn D) Thuốc lợi tiểu (ví dụ, spironolactone, furosemide) có thể cải thiện tình trạng cổ trướng bằng cách gây thải natri niệu và được coi là liệu pháp đầu tay bên cạnh việc cai rượu và chế độ ăn ít natri. Tuy nhiên, chúng sẽ không thể đảo ngược tình trạng viêm gan.

(Lựa chọn E) Axit ursodeoxycholic ngăn ngừa sự tích tụ axit mật độc hại trong gan và có thể đảo ngược tình trạng viêm gan một cách hiệu quả ở những bệnh nhân bị viêm đường mật nguyên phát. Tuy nhiên, nó không có vai trò gì trong việc quản lý xơ gan do rượu.

Kết luận:

Ở những bệnh nhân bị xơ gan do rượu, ngừng sử dụng rượu có thể làm giảm viêm gan, xơ hóa và áp lực tĩnh mạch cửa, điều này có thể dẫn đến giải quyết báng bụng và cuối cùng là cải thiện khả năng sống sót. Nên kiêng rượu ở tất cả bệnh nhân xơ gan.

Ca 6

Bệnh nhân nữ, 53 tuổi đi khám vì khó thở khi gắng sức tăng dần trong vài tuần qua. Vòng bụng của bệnh nhân cũng tăng lên trong thời gian này, điều này có liên quan đến cảm giác khó chịu và cảm giác no sớm. Tiền sử bệnh lý ghi nhận viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do sử dụng ma túy. Nhiệt độ là 36,7 C (98 F), huyết áp là 120/70 mm Hg, mạch là 85 l/phút và nhịp thở là 18 l/phút. Khám thực thể cho thấy không có tĩnh mạch cổ nổi hoặc phản hồi gan tĩnh mạch cổ. Khám tim, phổi chưa ghi nhận bất thường. Bụng chướng và không ấn đau. Dấu gõ đục vùng thấp và dấu sóng vỗ dương tính. Gan to, lách to. Phù nề chi dưới hai bên, dạng vết . Điều nào sau đây giải thích tốt nhất cho biểu hiện của bệnh nhân này?

1. Bệnh gan mạn tính
2. viêm màng ngoài tim co thắt
3. Hội chứng thận hư
4. Bệnh ung thư buồng trứng
5. Suy tim phải

Đáp án đúng là A.

Bệnh nhân này khó thở tiến triển có báng bụng (tức là bụng căng, âm ỉ chuyển dịch, sóng dịch). Mặc dù báng bụng có thể xảy ra do nhiều bệnh khác nhau, nhưng hơn 80% trường hợp là do xơ
gan. Ở Hoa Kỳ, xơ gan phổ biến nhất là do lạm dụng rượu mạn tính, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan C. Với gan lách to và tiền sử sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch của bệnh nhân này, chẩn đoán có khả năng nhất là xơ gan do viêm gan C.

Xơ gan thúc đẩy hình thành báng bụng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, gây ra thay đổi huyết động (tức là giãn mạch tạng) dẫn đến giữ muối và nước. Bệnh nhân bị báng bụng có chu vi bụng tăng lên và khó chịu, cũng như tăng cân, khó thở (do tăng áp lực ổ bụng) và cảm giác no sớm. Khám thực thể cho thấy dấu gõ đục vùng thấp và dấu sóng vỗ. Trong bối cảnh xơ gan, dấu hiệu của bệnh gan mạn tính (ví dụ: dấu sao mạch, lòng bàn tay son, dấu rung vẫy, vàng da), gan to (xơ gan có thể nhỏ, kích thước bình thường hoặc to ra) và lách to (thường phản ánh tắc nghẽn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa) cũng có thể được ghi nhận. Các xét nghiệm bất thường trong xơ gan bao gồm men gan bất thường, giảm tiểu cầu và bằng chứng về rối loạn chức năng tổng hợp, chẳng hạn như giảm albumin máu (có thể gây phù hai bên) và tăng INR.

Siêu âm bụng có thể xác nhận sự hiện diện của cổ trướng, và nên thực hiện chọc dò chẩn đoán ở tất cả các bệnh nhân để xác định nguyên nhân tiềm ẩn.

(Lựa chọn B và E) Cả viêm màng ngoài tim co thắt và suy tim phải đều có thể gây ra báng bụng, gan to (do bệnh gan sung huyết) và phù ngoại biên. Tuy nhiên, có thể có tĩnh mạch cổ nổi (JVD) (ví dụ, phản xạ gan cổ dương tính với suy tim phải), và có thể có dấu hiệu Kussmaul (tĩnh mạch cổ nổi tăng lên khi hít vào). Ngoài ra, viêm màng ngoài tim co thắt (có thể là vô căn/do virus) thường biểu hiện bằng tiếng cọ màng ngoài tim (giảm tiếng tim trước S3, gặp ở ~50% trường hợp) và mạch nghịch.

(Lựa chọn C) Hội chứ ng thận hư thường biểu hiện bằng chứng phù toàn thân và báng bụng do hạ albumin máu trầm trọng. Tuy nhiên, bệnh nhân thường có phù lớn ở chi dưới (trái ngược với phù ở dạng vết của bệnh nhân này); ngoài ra, gan lách to cũng không điển hình.

(Lựa chọn D) Ung thư buồng trứng di căn với ung thư biểu mô phúc mạc có thể gây ra cổ trướng ác tính. Tuy nhiên, vì bệnh xảy ra ở ung thư tiến triển, bệnh nhân thường bị đau bụng (do sự xâm lấn của khối u) và tiền sử sụt cân đáng kể. Lách to là ngoài dự đoán.

Kết luận:

Báng bụng biểu hiện với tăng chu vi bụng và dấu gõ đục vùng thấp và dấu sóng vỗ. Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan do lạm dụng rượu mạn tính, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc viêm gan C. Trong bối cảnh xơ gan, dấu hiệu của bệnh gan mạn tính (ví dụ: dấu sao mạch, lòng bàn tay son, rung vẫy).

Nguồn tham khảo:

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Xơ gan truy cập ngày 7/10/2022

Xem thêm: Viêm gan B: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ