Dịch truyền tĩnh mạch: Tính chất và chỉ định

Bài viết Dịch truyền tĩnh mạch Tính chất và chỉ định là 1 chương trong cuốn sách Acid – Base, Fluids, and Electrolytes Made Ridiculously Simple – tái bản lần thứ 3 của tác giả là bác sĩ Richard A. Preston được biên dịch thành tiếng Việt Nam bởi nhóm bác sĩ: Nguyễn Thế Bảo, Nguyễn Thế Thời, Đặng Gia Uyên được đào tạo tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và bác sĩ Liêu Minh Huy được đào tạo tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Trên lâm sàng, chúng ta sẽ đối diện với rất nhiều loại túi và chai dịch, mỗi loại lại có những cái tên khác nhau như Saline 0.9% hay Saline 0.45% D5. Những loại dịch truyền đó chứa đựng những gì và sử dụng cho những mục đích nào? Hãy nhớ rằng mỗi loại dịch đều có cách sử dụng và những chỉ định riêng biệt. Mục đích bài viết này là cố gắng mang đến cho bạn đọc cách tiếp cận chung với câu hỏi: Loại dịch nào sử dụng trong trường hợp nào? Một số loại dịch truyền tĩnh mạch phổ biến được liệt kê trong Bảng 2-1. Một số nhận xét chung như sau:

Bảng 2-1. Thành phần điện giải của một số dịch truyền tĩnh mạch
Loại dịch Glu (gm/L) Osm Na+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) Chỉ định cách dùng Cẩn trọng
D5 50 252 0 0 Cung cấp nước tự do. Dung môi truyền thuốc. Không chứa Na+ nên sẽ không gây quá tải ECF. Do chứa glucose nên có thể làm tăng đường huyết.
NaCl  0.45% 0 154 77 77 Cung cấp cả nước tự do và Na+ . Điều trị tình trạng giảm ECFV có áp suất thẩm thấu máu tăng Nhược trương với huyết tương nên có thể gây hạ natri.
NaCl 0.9% 0 308 154 154 Giúp nâng ECFV. Dịch sau mổ. Có thể gây quá tải ECFV ở các bệnh nhân suy tim sung huyết hay suy thận.
Riger’s Lactate 0 272 130 109 Giúp nâng ECFV. Dịch sau mổ. Có thể gây quá tải ECFV ở các bệnh nhân suy tim sung huyết hay suy thận.
Na Cl3% 0 1026 513 513 Điều trị hạ natri máu nặng có triệu chứng. Hội chứng thoái hóa myelin thẩm thấu; quá tải ECFV; tăng natri do điều trị.

1) Dung dịch chứa muối ăn – Sodium Chloride – Natri Clorua

Hay Saline mà trương lực 1 của nó gần bằng với huyết tương nên được gọi là đẳng trương. Thường gặp là dung dịch saline 0.9% và Ringer’s Lactate. Những loại dịch này thường được truyền với mục đích nhằm nâng thể tích dịch ngoại bào – ECFV (extracellular fluid volume). Nhìn chung, thường chuộng dùng những loại dịch đẳng trương hơn là nhược trương để nâng ECFV. Các dịch truyền như D5 (Glucose 5%), saline 0.45% và saline 0.45% D5 thì sẽ cung cấp nước tự do. Trong trường hợp suy giảm ECFV mà cung cấp thêm nhiều nước tự do có thể dẫn đến hạ natri máu.

Một số dung dịch saline đẳng trương có chứa thêm 5% glucose, như là D5 0.9% saline và Ringer’s Lactate D5 giúp cung cấp thêm một lượng nhỏ glucose (50 g/L). Trong điều kiện bình thường, đường sau đó được đưa vào trong tế bào mà không làm ảnh hưởng đáng kể đến đường huyết của bệnh nhân. Ví dụ như cho truyền một lít saline 0.9% D5, chúng ta đang cung cấp một lít saline nồng độ 0.9% vào ECFV và 50g glucose. Song, do đường được vận chuyển vào tế bào nên kết quả sau cùng đối với ECF chỉ là bổ sung thêm 1 lít 0.9% saline. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đái tháo đường – khi mà glucose không được đưa vào tế bào một cách thuận lợi thì đường huyết có thể tăng khi dùng dịch có chứa 5% glucose.

Một số trường hợp mà saline 0.9% thích hợp để chỉ định:

  • Giảm ECFV trong mọi trường hợp – các loại dung dịch nhược trương có thể dẫn đến hạ natri máu trong trường hợp ECFV giảm.
  • Bù dịch sau phẫu thuật – dịch truyền nhược trương cũng có thể gây hạ natri máu ở đối tượng này.
  • Shock do mọi nguyên nhân.
  • Chảy máu.
  • Kết hợp với truyền máu – dung dịch nhược trương sẽ gây vỡ hồng cầu.
  • Bỏng.
Dung dịch Natri Clorid 0,9%
Dung dịch Natri Clorid 0,9%

1 Chú thích của dịch giả: Khi nhắc đến sự giảm lượng nước tương đối so với các chất tan trong huyết tương, sách sử dụng thuật ngữ “hypertonicity” – có nghĩa là tăng trương lực (máu) hay ưu trương. Nhưng để quý đọc giả quen thuộc và dễ hình dung, chúng tôi đã lựa chọn thuật ngữ “tăng áp lực thẩm thấu” – có thuật ngữ đúng phải là “hyperosmolarity” hay ưu thấm. Như vậy, về mặt lý thuyết hypertonicityvà hyperosmolarity khác nhau như thế nào? Mời quý độc giả tham khảo thêm ở bài viết Tiếp cận – đánh giá – xử trí các rối loạn về Acid Base, dịch và điện giải.

2) Dung dịch saline nhược trương

Như: saline 0.45% có thể được xem như có 50% thể tích là dung dịch saline 0.9% (normal saline hay saline đẳng trương) và 50% thể tích còn lại là nước tự do. Như vậy dung dịch này phù hợp được dùng với mục đích vừa muốn nâng ECFV, vừa muốn cung cấp thêm nước tự do. Những bệnh nhân như thế thường vừa có mất dịch mà vừa có áp suất thẩm thấu máu tăng (hoặc tăng natri máu hoặc tăng đường huyết nặng hoặc cả hai). Khi truyền dung dịch này, Na+ sẽ giúp nâng mức ECFV, trong khi đó nước sẽ giúp điều chỉnh trương lực của huyết tương. Các dung dịch nhược trương sẽ cung cấp nước tự do – có thể dẫn đến hạ natri máu. Vì thế cần phải theo dõi sát nồng độ natri huyết tương. Dưới đây là một số trường hợp mà dung dịch saline nhược trương thích hợp sử dụng:

  • Tăng áp suất thẩm thấu máu do tăng đường huyết nặng (saline 0.45% không chứa D5).
  •  Tăng natri huyết đi kèm giảm ECFV.
Dung dịch 0.45% Sodium Chloride (Half Normal Saline
Dung dịch 0.45% Sodium Chloride (Half Normal Saline)

3) Dung dịch D5

Thường được dùng để cung cấp nước tự do và có thể hữu ích trong trường hợp điều trị tăng natri máu nặng miễn là không gây glucose niệu. Một lít D5 cung cấp 1 lít nước cho bệnh nhân. Lượng nước này sẽ phân bố cả ECFV và ICFV, cùng với 50g glucose mà thông thường sẽ đi vào tế bào. Kết quả sau cùng còn lại tương đương cung cấp 1 lít nước tự do cho bệnh nhân. Không dùng nước tinh khiết để truyền tĩnh mạch do gây tán huyết. D5 cũng thường được dùng làm dung môi pha thuốc. Một lợi điểm của D5 là không cung cấp Na+ mà nếu như không cần thiết có thể gây quá tải ECFV. D5 cũng có thể được truyền với tốc độ thấp (10-25ml/h) để giữ kim luồn tĩnh mạch không bị tắc.

Một số trường hợp có thể dùng D5:

  • Điều trị tăng natri máu nặng – theo dõi sát đường huyết và đường niệu ở bệnh nhân.
  • Truyền thuốc ở những bệnh nhân không mắc đái tháo đường.
  • Chống tắc kim luồn ở những bệnh nhân quá tải ECFV – D5 không chứa Na+ nên không làm tăng thêm ECFV nhiều như các dung dịch saline.
  • Nếu khả thi, bù kali qua đường uống là tốt nhất. Chỉ định bổ sung kali đường tĩnh mạch có thể được dùng khi:
  • Bệnh nhân hạ kali máu nặng, đe dọa tính mạng
  • Bệnh nhân không dung nạp với kali đường uống.
  • Dùng ở mức liều duy trì khi đã tính toán kỹ lưỡng.
Dextrose 5% Euro-Med chai 500ml dịch truyền cấp nước và năng lượng
Dextrose 5% Euro-Med chai 500ml dịch truyền cấp nước và năng lượng

4) Truyền kali đường tĩnh mạch tiềm ẩn nhiều mối nguy hiểm do nguy cơ gây tăng kali máu cấp tính (hãy nhớ là cân bằng kali giữa nội-ngoại bào rất khó đánh giá).

Kali có tính kích ứng với tĩnh mạch nên nồng độ K+ vượt quá 30 mEq/L dịch truyền hay tốc độ truyền quá 10 mEq/h thường không được khuyến cáo trong những trường hợp không cấp cứu.

5) Một trong những đánh giá rất quan trọng nhưng thường bị bỏ qua chính là cân nặng của bệnh nhân.

Mọi bệnh nhân được điều trị với dịch truyền đường tĩnh mạch cần được kiểm tra cân nặng mỗi ngày nếu có thể. Cân nặng bệnh nhân thay đổi đột ngột có thể gợi ý về bất thường trong cân bằng dịch của bệnh nhân.

6) Nhìn chung, nồng độ điện giải, BUN và creatinine (Cr) trong máu nên được kiểm tra hằng ngày ở những bệnh nhân có dịch truyền tĩnh mạch để theo dõi.

Nên kiểm tra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân truyền dịch tốc độ lớn hay rối loạn điện giải nặng. Chỉ định điều trị cho mỗi bệnh nhân cần được thực hiện tỉ mỉ và đánh giá lại mỗi ngày. Nói chung, cân nặng, điện giải, BUN và Cr cần được theo dõi mỗi ngày ở mọi bệnh nhân có truyền dịch tĩnh mạch. Một số bệnh trạng phổ biến như giảm chức năng thận, suy tim sung huyết và bệnh gan có thể ảnh hưởng rất nhiều đến chế độ điều trị cho bệnh nhân.

7) Một điều nữa cần cẩn trọng, nhiều bệnh nhân nhập viện với những bệnh cảnh tiềm tàng khả năng làm tăng ADH trong máu như: đau, buồn nôn, có các can thiệp ngoại khoa và do thuốc.

Truyền các loại dịch nhược trương có thể đưa đến tích tụ nước tự do quá mức và nguy cơ gây hạ natri máu. Nhu cầu dịch truyền tĩnh mạch nên được lượng giá cẩn trọng ở mỗi bệnh nhân và dịch nhược trương không nên được chỉ định thường quy hay khi không thể theo dõi sát. Khi quyết định sử dụng đường truyền tĩnh mạch, dịch truyền nên được sử dụng thận trọng và theo dõi sát điện giải và cân nặng (tối thiểu là hàng ngày).

8) Đối với những bệnh nhân có bệnh mạn tính, loạn dưỡng hay nghiện rượu; có thể lượng thiamine (Vitamin B1) trong cơ thể cùng với các loại vitamin khác và điện giải trở nên thiếu hụt.

Truyền các loại dung dịch có chứa glucose cho các bệnh nhân như vậy rất nguy hiểm vì nguy cơ gây bệnh não Wernicke và dẫn đến các tổn thương vĩnh viễn ở hệ thần kinh. Chú ý bổ sung thiamine trước khi chỉ định các loại dịch như thế ở các bệnh nhân nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng. Thường sử dụng (đối với cơ sở của tác giả) một loại chế phẩm (gọi là “rally pack”) có chứa:

  • 100 mg thiamine đường tĩnh mạch
  • 5 mg folate (B9) đường tĩnh mạch
  • 1 ống multi-vitamin đường tĩnh mạch

Liều thiamine có thể lặp lại để đảm bảo nguồn dữ trữ vitamine này trong cơ thể được phục hồi. Chúng ta cũng nên đánh giá những bệnh nhân nghi ngờ loạn dưỡng để tìm các dấu hiệu thiếu Calcium (Ca), Phosphorus hay Magnegium (Mg) – thường ít khi rõ ràng trong 2-3 ngày đầu.

BÀI TẬP

Chọn loại dịch truyền tĩnh mạch thích hợp nhất cho mỗi trường hợp bên dưới:

1. Một bệnh nhân bị đau ngực được nhập vào đơn vị chăm sóc mạch vành, không mắc đái tháo đường. Sinh hiệu ổn định.

Đáp án: D5 để giữ đường truyền. Một lựa chọn thay thế khác là sử dụng một lượng nhỏ heparin – gọi là “heparin lock”.

2. Cũng một bệnh nhân với thông tin như trên nhưng lúc này huyết động không ổn định. Bệnh nhân huyết áp giảm, mạch nhanh và nhẹ.

Đáp án: Saline 0.9%

3. Một bệnh nhân mắc đái tháo đường với các triệu chứng: đa niệu, thường xuyên khát nước và các dấu hiệu cho thấy tình trạng giảm ECFV mức độ nhẹ. Đường huyết đo được là 1600 mg/dL. Nồng độ Na+ máu là 155mEq/L.

Đáp án: Saline 0.45%. Bệnh nhân có tình trạng giảm ECFV cùng với tăng áp suất thẩm thấu máu. Dung dịch saline 0.45% sẽ cung cấp được cả Na+ để nâng ECFV và nước tự do để điều chỉnh áp suất thẩm thấu máu. Một số nhà lâm sàng có thể sẽ dùng saline 0.9% để ổn định ECFV trước khi dùng saline 0.45%.

4. Bệnh nhân 35 tuổi bị shock nhiễm khuẩn.

Đáp án: saline 0.9%

5. Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cần truyền máu.

Đáp án: saline 0.9%

6. Một bệnh nhân đái tháo đường với mức đường huyết 1300mg/dL, Na+ 150 mEq/L, HA 60/40 mmHg và nhịp tim 120 l/p.

Đáp án: Saline 0.9%. Tình trạng không ổn định về huyết động cần được ưu tiên hơn so với tình trạng tăng áp suất thẩm thấu máu. Saline 0.9% nên được truyền trước (1- 2 lít cho tới khi bệnh nhân ổn định về huyết động), sau đó saline 0.45% sẽ được dùng sau để cung cấp nước tự do giúp điều chỉnh áp suất thẩm thấu máu.

7. Một bệnh nhân bị phù phổi, không mắc đái tháo đường.

Đáp án: Tương tự câu 1.

8. Một bệnh nhân 45 tuổi, phù phổi và phù ngoại biên. Nồng độ Na+ máu: 130 mEq/L

Đáp án: phù phổi và ngoại biên là dấu hiệu lâm sàng cho thấy tình trạng quá tải ECFV. Điều này gây ra do tăng lượng Natri trong cơ thể. Bệnh nhân này cần được giảm lượng natri trong cơ thể qua đó làm giảm ECFV bằng cách dùng lợi tiểu và hạn chế nhập muối. Nồng độ Na+ huyết tương giảm, cho thấy có sự tích tụ nước tự do nhiều hơn tương đối so với Natri trong dịch ngoại bào, do vậy cũng cần hạn chế nhập cả nước. Bởi vì D5 để duy trì đường truyền có thể cung cấp nước thêm nước tự do nên trường hợp này nên dùng heparin lock.

Ngày viết:

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *